Almindelige levertoksiner, der bør undgås: Fra lægemidler til miljøforurenende stoffer

Spring til afsnit

• Miljømæssige levertoksiner
• Aflatoxiner og risiko for leverkræft
• Paracetamol-levertoksicitet
• Leverbeskadigelse fra statinlægemidler
• Antibiotikainduceret leverskade
• Fuld transskription

Miljømæssige levertoksiner

Almindelige miljømæssige levertoksiner omfatter petrokemikalier, kulbrinter og luftforurening fra brændstofudstødning. Dr. Simon Robson, MD, forklarer, at leveren har et sofistikeret detoxifikationssystem, primært via cytochrom P450-enzymerne. Disse enzymer udvikledes til at håndtere naturlige xenobiotika og gifte, som findes i mange planter og grøntsager. Selvom moderne fødevareforarbejdning har reduceret disse risici, kan eksponering på visse arbejdspladser eller gennem forurening stadig være en potentiel kilde til leverskade.

Aflatoxiner og risiko for leverkræft

Aflatoxiner er stærke levertoksiner produceret af svampe, som ofte findes på opbevarede nødder og korn i subtropiske klimaer. Dr. Simon Robson, MD, præciserer, at selvom aflatoxiner i sig selv måske ikke forårsager direkte leverskade, fremmer de kraftigt udviklingen af leverkræft hos personer med allerede eksisterende leverskade, f.eks. fra hepatitis B. Dette er en væsentlig bekymring i dele af den udviklende verden, som det sydlige Afrika, hvor aflatoxineksponering kan føre til tidligere udvikling af leverkræft, nogle gange endda uden cirrose.

I USA overvåges aflatoxinniveauer nøje. De højeste niveauer findes typisk i jordnøddesmør, især hjemmelavede varianter. Dr. Robson forsikrer, at velforarbejdede fødevarer med udløbsdatoer hjælper med at begrænse eksponeringen, hvilket gør det til en mindre bekymring i den vestlige verden sammenlignet med andre levertoksiner.

Paracetamol-levertoksicitet

Paracetamol, også kendt som acetaminophen eller Panodil, er en førende årsag til akut leversvigt. Dr. Simon Robson, MD, understreger, at risikoen ikke skyldes standarddosering hos raske personer. Faren opstår hos patienter med nedsat leverfunktionsreserve. Kroniske alkoholikere er særligt sårbare, fordi alkohol aktiverer leverenzymerne, der omdanner paracetamol til toksiske mellemprodukter.

For en kronisk alkoholiker, især en, der er underernæret, er der intet sikkert niveau for paracetamoleksponering. Dr. Simon Robson, MD, oplyser, at denne kombination kan føre til alvorlig forgiftning, fordi den skadede lever ikke kan nedbryde lægemidlet tilstrækkeligt. Ibuprofen og acetylsalicylsyre kan også være toksiske over for leveren under visse betingelser, hvilket gør forsigtighed nødvendig med alle håndkøbssmertestillende midler.

Leverbeskadigelse fra statinlægemidler

Statiner, som er bredt anvendt til at sænke kolesterol, kan forårsage levertoksicitet kendetegnet ved forhøjede leverenzymer. Dr. Simon Robson, MD, bemærker, at selvom statin-levertoksicitet er en almindelig årsag til besøg i ambulatoriet, udvikler det sig sjældent til alvorlig sygdom. Hyppigheden af levertransplantation på grund af statintoksicitet er meget lav, anslået til kun en eller to patienter per million om året.

Denne form for leverskade synes at være dosisafhængig og ses ofte efter en massiv stigning i statindosis, f.eks. efter et myokardieinfarkt. En væsentlig diagnostisk udfordring er at skelne statininduceret leverskade fra underliggende fedtleversygdom, hvilket ofte kræver en leverbiopsi. Heldigvis er statin-levertoksicitet normalt reversibel ved ophør med lægemidlet eller skift til en lavere dosis eller alternativt statin.

Antibiotikainduceret leverskade

Flere almindeligt anvendte antibiotika er kendt for at forårsage levertoksicitet. Dr. Simon Robson, MD, identificerer amoxicillin kombineret med clavulansyre som en af de hyppigste årsager til antibiotikainduceret leverskade. Andre antibiotika med kendt hepatotoksisk potentiale inkluderer erythromycin, isoniazid (anvendt ved tuberkuloseeksponering) og clarithromycin.

Denne type leverskade er ofte idiosynkratisk, hvilket betyder, at den er uforudsigelig og ikke direkte dosisrelateret. Det kan skyldes unormal lægemiddelmetabolisme hos en specifik patient eller en immunoallergisk reaktion på lægemidlet. Dr. Anton Titov, MD, påpeger, at behandlingsregimer som clarithromycin og amoxicillin, anvendt til H. pylori-udryddelse, bærer denne risiko sammen med gastrointestinale bivirkninger fra ledsagende protonpumpehæmmere.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Levertoksiner, der bør undgås, er toksiner fra miljøforurening, petrokemikalier, kulbrinter, plantetoksiner og lægemidler. En førende ekspert i leversygdomme diskuterer, hvordan toksiner påvirker leverens stofskifte. Hvordan fører toksisk påvirkning af leveren til kræft hos patienter med nedsat leverreserve? Hvordan forebygges levertoksicitet fra lægemidler, især paracetamol (Panodil), statiner og almindeligt anvendte antibiotika? Levertoksiner, der bør undgås, inkluderer luftforurening, aflatoxiner og paracetamol (Panodil).

Dr. Anton Titov, MD: Hvad er almindelige levertoksiner, der bør undgås?

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxiner i jordnøddesmør, især hjemmelavet jordnøddesmør. Brændstofudstødning er meget toksisk for leveren. Mononatriumglutamat (MSG) og kunstige sødestoffer (aspartam) er toksiske for leveren.

Der findes ikke et egentligt leverdetox-regime. Der er mange levertoksiner at undgå. Forurening, aflatoxiner og paracetamol (Panodil) er de mest almindelige. Nøglen til en sund lever er en moderat og sund livsstil og undgåelse af toksiner.

En medicinsk second opinion hjælper med at sikre, at en leverdiagnose er korrekt og fuldstændig. En medicinsk second opinion hjælper også med at vælge den bedste behandling for leversvigt forårsaget af toksiner i mad og miljø.

Dr. Anton Titov, MD: Petrokemikalier og kulbrinter forårsager levertoksicitet. Lægemidler er en meget vigtig kilde til levertoksicitet.

Dr. Simon Robson, MD: Paracetamol og Panodil er toksiske for leveren. Levertoksiner, der bør undgås, inkluderer også paracetamol og ibuprofen, især hvis leverfunktionsreserven er lav på grund af alkoholisme eller fedtleversygdom. Paracetamol er en førende årsag til akut leversvigt. Ibuprofen og acetylsalicylsyre kan også være toksiske for leveren.

Dr. Simon Robson, MD: Statiner kan forårsage forhøjede leverenzymer og akut levertoksicitet. Høje doser statiner kan føre til kronisk levertoksicitet. Amoxicillin med clavulansyre kan forårsage akut levertoksicitet. Erythromycin-levertoksicitet forekommer også. Undgå levertoksiner.

Dr. Anton Titov, MD: Du nævner toksiner, der påvirker leveren—svampetoksiner, alkohol. Hvad er nogle andre almindelige toksiner, der kan skade leveren? Der er også toksiner kaldet aflatoxiner.

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxiner har en tendens til ikke at skade leveren direkte, men i tilfælde af leverskade fra andre årsager, fremmer de udviklingen af leverkræft. Aflatoxiner er et problem i den udviklende verden. Forurening af jordnødder i jordnøddesmør er sandsynligvis det højeste niveau af aflatoxiner, man finder i USA, men det overvåges naturligvis meget nøje.

I dele af det sydlige Afrika, som Mozambique, er klimaet subtropisk. Meget jordnøddemel og frø og nødder opbevares. De kan blive mugne. I sådanne situationer kan aflatoxineksponering plus hepatitis B føre til udvikling af leverkræft i en meget tidligere alder. Leverkræft starter tidligere, end man fuldt ud ville forvente.

Dr. Simon Robson, MD: Disse leverkræfttilfælde kan udvikle sig hos personer, der måske ikke engang har cirrose. De har måske ikke meget arvæv i leveren. Aflatoxiner er et problem, men det meste af den mad, vi spiser, er sikker.

Vi nævnte hygiejnehypotesen; denne spiller en rolle i mange autoimmune gastrointestinale sygdomme. En af de andre fordele ved velforarbejdet mad, frisk mad med udløbsgrænser osv., er, at niveauerne af aflatoxiner er begrænsede. Men det er klart et problem i dele af den udviklende verden.

Dr. Anton Titov, MD: I den vestlige verden, hvad er andre almindelige toksiner, der påvirker leveren?

Dr. Simon Robson, MD: For det meste er den mad, vi vælger, blevet valgt, fordi den ikke er toksisk for leveren, ikke? Vi har en hel række enzymer i vores lever kaldet cytochrom P450. Disse leverenzymer er involveret i lægemiddelmetabolisme.

Disse enzymer opstod ikke med det formål at nedbryde vores farmaceutiske lægemidler. Leverens detoxifikationsenzymer er der for at fjerne potentielle xenobiotika, gifte, der findes i kål, blomkål, mange rodgrøntsager osv. Disse er potentielle toksiner.

Dr. Simon Robson, MD: Men vores lever tager dem og inaktiverer dem, hvorefter de udskilles. Som sagt er maden blevet udvalgt over mange år for at have meget lavere niveauer af disse toksiner. Men bestemt har nogle landbrugsprodukter lave niveauer af xenobiotika.

Forurening, petrokemikalier, kulbrinter—alle disse ting kan forårsage potentiel leverskade. Kemikalier på arbejdspladser, hos patienter, der arbejder i kemiske industrier, kan også skade leveren. Men vi ser ikke disse toksiner ret ofte, må jeg sige.

Dr. Anton Titov, MD: De fleste af de kemikalier, vi indtager, er normalt intentionelle. De mest almindelige toksiner, der påvirker leveren, er farmaceutika. De kan forårsage umiddelbar toksicitet.

Tilbage til Panodil: vi tager en bestemt dosis Panodil, og den vil blive nedbrudt tilstrækkeligt. Denne tilstrækkelige dosis kan ikke forårsage leverskade. Men der er også undergrupper af patienter, for eksempel med alkoholisme. Alkoholikere har allerede en vis grad af leverskade.

De kunne være helt tømmermænd efter en druktur. De er meget modtagelige over for paracetamol, Panodil-forgiftning, fordi deres lever ikke har modstandskraft over for paracetamol. Enzymerne til at nedbryde Panodilet aktiveres dramatisk. Disse hyperaktive enzymer kan generere toksiske mellemprodukter.

Der er intet sikkert niveau for Panodileksponering for nogen, der er kronisk alkoholiker. Det er især sandt, hvis de også er kronisk underernærede.

Andre lægemidler kan forårsage idiosynkratisk sygdom uforudsigeligt. Statiner, der sænker kolesterol, kan forårsage høje niveauer af leverenzymstigning. Men typisk forårsager statiner ikke alvorlig leversygdom. Hyppigheden af levertransplantation efter statintoksicitet er meget lav.

Blandt patienter, der tager statiner, har kun en eller to per million om året brug for levertransplantation på grund af statin-levertoksicitet. Men mange lægemidler kan potentielt skade leveren, og vi holder øje med disse bivirkninger.

Dr. Anton Titov, MD: Statiner er meget udbredte lægemidler, og de anvendes mere og mere.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, så de skader ikke kun muskler, men kan skade leveren. Blandt de lægemiddeltoksicitetstilfælde, vi ser i et ambulatorium, er sandsynligvis over halvdelen af levertoksicitet (50%) relateret til statinanvendelse.

Det kan nogle gange være meget vanskeligt at afgøre, om levertoksicitet skyldes statinet, eller om levertoksiciteten opstår på grund af fedtleversygdommen, som er forbundet med hyperlipidæmi. I mange tilfælde kan vi være nødt til at ty til en leverbiopsi for rent faktisk at afgøre, om der er tale om lægemiddelbetinget toksicitet, eller om det blot er fedtleversygdom.

Dr. Anton Titov, MD: Er der en måde at forudsige statin-induceret levertoksicitet på? Er statin-levertoksiciteten i det mindste dosisafhængig?

Dr. Simon Robson, MD: Der er visse tegn på, at statin-levertoksicitet er dosisafhængig. Vi giver ikke statiner til patienter med mere fremskreden leversygdom, men patienter med leversygdom tolererer statiner rimeligt godt.

Problemerne opstår typisk hos patienter med massive forhøjelser af statindosis. Disse tilfælde af statin-levertoksicitet kan forekomme efter, at patienten har haft et myokardieinfarkt. Dette skyldes, at statiners virkninger ikke kun består i lipidsænkning.

Dr. Anton Titov, MD: Statiner forebygger også inflammation og trombose på det vaskulære niveau. Statiner har direkte virkninger på endoteliet.

Dr. Simon Robson, MD: Dette omfatter både antiinflammatoriske og lipidsænkende effekter af statiner. Nogle af vores kardiologkolleger forhøjer statindosis ret kraftigt. Herefter kan vi se levertoksicitet.

Hvad vi ved, er, at patienter, der har haft levertoksicitet med statiner, kan behandles med statiner igen. Vi anvender typisk en lavere dosis statin eller måske en alternativ form for statin. Derefter overvåger vi disse patienter nøje.

Dr. Anton Titov, MD: Når statinet er blevet afbrudt, eller patienten er skiftet til et andet statin, er denne toksicitet så ikke permanent? Forsvinder statin-levertoksiciteten?

Dr. Simon Robson, MD: Statin-levertoksicitet synes at være reversibel; den vender tilbage til normal. Men problemet er, at en patient kan udvikle en meget alvorlig toksicitet fra statiner. Dette kan resultere i akut leversvigt og kræve en transplantation.

Størstedelen af den levertoksicitet, vi ser i Nordamerika, skyldes acetaminophen (Tylenol). Antibiotika forårsager også typisk levertoksicitet. Nogle gange kan INH [isoniazid], som bruges her til at behandle patienter, der har været udsat for tuberkulose, give anledning til mange problemer.

Dr. Anton Titov, MD: Isoniazid.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, isoniazid. Derudover er der andre antibiotika, der kan forårsage problemer: ampicillin, clavulansyre og deres kombinationer.

Dr. Anton Titov, MD: Ampicillin med clavulansyre er et af de mest almindeligt ordinerede antibiotika.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, og en af de hyppigste årsager til antibiotika-induceret leverskade. Interessant, ikke? Erythromycin og mange andre lægemidler kan forårsage toksisk leverskade.

Nogle gange er det forudsigeligt; andre gange er det ikke forudsigeligt. Det kan skyldes afvigende metabolisme. Måske er metabolismen hos den pågældende patient anderledes. Eller måske er immunologien i responset på det modificerede lægemiddel forskellig. Vi kalder det "immunoallergisk", hvilket betyder, at de har både immunologiske træk samt allergiske træk.

Dr. Anton Titov, MD: Clarithromycin og amoxicillin er et af de mest almindeligt ordinerede behandlingsregimer mod Helicobacter pylori.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, så der kan opstå levertoksicitet derfra, samt gastrointestinal intolerance med PPI’erne. PPI’er er lægemidler i klassen af "protonpumpehæmmere" (proton pump inhibitors), såsom Nexium og lignende lægemidler.

Levertoksiner, der bør undgås: luftforurening, aflatoxiner og paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Videointerview med en førende ekspert i leversygdomme. Svampe, amoxicillin, erythromycin, statiner.