Avancerede kirurgiske og konservative behandlinger af korsbånds- og meniskusskader

Spring til afsnit

• Vurdering af knæstabilitet
• Biologisk ligamentreparation
• Moderne ACL-transplantatteknikker
• Meniskusbevarelse og suturering
• Meniskusrekonstruktion og transplantation
• Fuld transskription

Vurdering af knæstabilitet

Dr. Matthias Steinwachs, MD, understreger, at den primære faktor ved behandling af en korsbåndsskade er klinisk stabilitet. Valget mellem konservativ og kirurgisk behandling afhænger af, om knæet er stabilt nok til patientens aktivitetsniveau. En MR-scanning, der viser en partiel korsbåndsruptur, kræver ikke automatisk operation. Hvis knæet forbliver stabilt, er skaden ofte bedst ikke behandlet. Det afgørende spørgsmål er den funktionelle stabilitet, ikke kun billeddiagnostikkens resultater. Denne patientcentrerede tilgang hjælper med at undgå unødvendige kirurgiske indgreb.

Biologisk ligamentreparation

Ved partielle korsbåndsrupturer med overdreven laksitet beskriver Dr. Matthias Steinwachs avancerede biologiske reparationsteknikker. En metode er "healing response"-teknikken, udviklet af Dr. Richard Steadman. Denne artroskopiske procedure ligner en mikrofraktur. Kirurger laver smalle borehuller nær ACL's insertionspunkt for at rekruttere stamceller, som hjælper med at delvist rekonstruere det beskadigede ligament. Kollagenfibre trækker sig naturligt sammen under healing, hvilket kan genoprette stabiliteten. En anden teknik involverer refiksering af ligamentet ved dets insertionspunkt med stærke suturer. En ikke-resorberbar suture føres parallelt med det beskadigede ACL for at genoprette dets oprindelige integritet uden transplantat.

Moderne ACL-transplantatteknikker

Ved fuldstændig korsbåndsruptur er rekonstruktion med transplantat nødvendig. Dr. Matthias Steinwachs skitserer udviklingen af transplantatvalg. Historisk var patellartendon-ben (PTB)-teknikken almindelig, men den forårsagede ofte skader på knæskallen og patellartendonen. Dr. Steinwachs undgår derfor PTB-teknikken. Han undgår også at bruge hamstring-transplantater hos højtydende atleter, da studier viser, at fjernelse af hamstringen kan reducere knæets stabiliseringsfunktion med op til 20%. Hans foretrukne transplantat for atleter er quadricepstendonen, et højkvalitativt materiale, der giver fremragende stabilitet og bæreevne uden at skabe symptomer på udtagningsstedet.

Meniskusbevarelse og suturering

Behandling af meniskusskader prioriterer bevarelse, når det er muligt. Dr. Matthias Steinwachs understreger, at hovedmålet er at undgå resektion af den skadede meniskus. Suturering af den revnede meniskus er den foretrukne metode. Succesen afhænger af godt suturmateriale og kirurgisk færdighed. At redde meniskus er afgørende for knæets langsigtede sundhed, da fjernelse af selv en del kan føre til leddegeneration. Denne tilgang var et centralt punkt i hans diskussion med Dr. Anton Titov.

Meniskusrekonstruktion og transplantation

Hvis en betydelig del af meniskus er resekeret, bliver rekonstruktion nødvendig. Dr. Matthias Steinwachs drøfter to hovedmuligheder. Den første involverer brug af scaffolds eller matricer til at fylde defekten. Disse implantater placeres i det manglende område, og kroppens celler vokser over dem for at danne nyt væv. De tilgængelige materialer er dog endnu ikke ideelle. Ved større defekter foretrækker han en meniskusallograft-transplantation, hvor en hel donormeniskus transplanteres. Resultaterne af fuld transplantation er bedre end partielle scaffolds. Han anbefaler at udføre operationen tidligt for at forebygge osteoarthritiske forandringer. Udførelse for sent kan muligvis ikke fuldstændigt undgå artritis.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvilke nye teknologier og kirurgiske behandlingsmetoder for korsbånds- og meniskusskader ændrer klinisk praksis i dag? Hvilke nye behandlingsmetoder bør patienter med knæskade være opmærksomme på?

Dr. Matthias Steinwachs, MD: Det første punkt er for eksempel ligamentet. Vi lærer, at der delvist er en biologisk baggrund for konservative behandlinger, hvis der ikke er en fuldstændig korsbåndsruptur, men for det meste en partiel. Beslutningen om at arbejde med brusktransplantat til indsættelse i et beskadiget ligament er en mere klinisk beslutning.

Klinisk har vi brug for at rekonstruere et stabilt knæ. Uafhængigt af hvad MR-viser, om skaden er lidt mere eller mindre, er nøglespørgsmålet om knæet er stabilt nok. Så hvis det er et stabilt knæ med påvirkning af ligamentet, skal man ikke behandle den knæskade.

I situationen hvor en patient har et ustabilt knæ, og man har en atlet med sportsaktivitet, så skal man lave et transplantat. Man skal skabe et stabilt knæ ved at indsætte et nyt ligament. Efter operationen forhåbentlig har man en stabil situation i knæet.

Af den grund kan vi bruge en teknik kaldet healing response. Dette er en artroskopisk teknik grundlagt af Dr. Richard Steadman. Ideen er, at behandlingen passer til en partiel ligamentruptur, som ikke er fuldstændig ustabil, men ligamentet har lidt mere laksitet end sunt for sporten.

I den situation kan man gøre noget lignende en mikrofraktur. Vi laver nogle borehuller for at rekruttere celler nær insertionspunktet for ACL for eksempel. De udløbende stamceller kan delvist rekonstruere det beskadigede knæligament.

Alt kollagen under denne behandling har biologien, at kollagenfibrene trækker sig sammen under healingsfasen. Af den grund er der med teknikkerne en chance for at give det forlængede ligament lidt mere stabilitet og beskytte det lidt. Så det kan være godt nok til at have en stabil situation efter behandling.

Den anden behandling vi har på ligamentsiden er en teknik, hvor vi refikserer ligamentet ved insertionspunktet med nogle suturer. Vi tilføjer en teknik, hvor en ikke-resorberbar suture kommer parallelt med det beskyttede suturerede ACL. Med denne teknik genopretter vi det oprindelige ACL uden at bruge et transplantat.

Denne teknik er mere almindelig og baseret på nogle gode kliniske studier, som viser os, at patienten for det meste vender tilbage til et stabilt knæ. Så af den grund er dette en ligamentbeskyttende behandling.

I situationen hvor dette ikke virker, og ligamentet er fuldstændig ruptureret uden chance for refiksation, så skal man bruge ligamenttransplantat. Transplantaterne er ret forskellige. Historisk set i 60'erne og 70'erne brugte vi for det meste en patellartendon kaldet PTB-teknik (patellar tendon-bone).

I øjeblikket bruger vi det ikke, fordi det skader meget på knæskallen. Vi ser mange mennesker, der har problemer med patellartendon og med patella selv. Af den grund bruger jeg ikke patellar tendon-bone mere i øjeblikket hos atleter.

Så vi bruger en quadricepstendon. Dette er et højkvalitativt tendonmateriale, som tillader høj belastning og er meget stabilt. Pointen er, at vi ikke ser symptomer i området, hvor vi fjernede transplantatet. Af den grund er det en meget god teknik til det.

Jeg undgår for det meste at bruge hamstring-teknikker, fordi hamstringen har en aktiv del til stabilisering af knæet. Hvis man fjerner den muskel og tendoner, så er denne funktion væk. Vi ser i nogle atletanalysestudier, at op til 20% af stabiliseringsfunktionen kan være væk under denne tilstand.

Når det er muligt, undgår jeg det direkte i tilfælde, hvor jeg har atleter med høj ydelseskrav, hvilket betyder fodboldspillere og højtydende atleter.

For meniskus er situationen ret vanskelig. Vi har for det meste forskellige dele af suturering. Et godt suturmateriale og en god evne til at suturere meniskus er hovedpointen for at undgå resektion af den skadede meniskus.

Hvis den beskadigede del af meniskus er resekeret, og man har et manglende område af meniskus, i den situation skal man rekonstruere meniskus. Der er nogle implantater tilgængelige på markedet kaldet matricer eller scaffolds.

Dette er ideen om, at man kan putte scaffoldet i det manglende område fra meniskus, og cellerne fra leddet overvokser scaffoldet og genopretter en såkaldt kunstig brusk af meniskus. Men studierne er lidt gode. Vi har ikke det bedste materiale på plads, som vi har brug for til det.

I situationen hvor størstedelen af meniskus er fjernet på grund af resektion, i det tilfælde udfører jeg transplantation af meniskus. Jeg udfører allograft-transplantation af hele meniskus. Disse resultater er ret bedre end den partielle fyldning af meniskusdefekten.

Jeg ser her meget god forskning. Ideen er at udføre meniskustransplantation på et tidligt stadium, ikke på et sidste stadium. Så på det tidlige stadium af meniskusskade kan man lidt forebygge de osteoarthritiske forandringer af leddet.

Når man kommer for sent, kan man ikke helt undgå osteoarthritisk led i den situation.