Navigering af komplekse føtale diagnoser og behandlingsmuligheder under graviditet

Spring til afsnit

• Dilemmaet ved føtal aortastenose
• Risici og resultater af behandling in utero
• Faktorer i patientens beslutningstagning
• Lægens rolle i støtte til valg
• Psykologiske og personlige indflydelser på valg
• Fuld transskription

Dilemmaet ved føtal aortastenose

Dr. Yves Ville, MD, præsenterer en kompleks klinisk sag om kritisk føtal aortastenose. Denne alvorlige hjertefejl diagnosticeres via ultralydsscanning under graviditeten. Diagnosen afslører en alvorligt forsnævret aortaklap, som begrænser blodgennemstrømningen. Denne begrænsning forhindrer venstre ventrikel i at udvikle sig korrekt, en tilstand kendt som hypoplastisk venstre hjerte-syndrom. Et barn født med dette syndrom står over for en fremtid med flere operationer og en betydeligt nedsat livskvalitet. Dr. Anton Titov, MD, drøfter de dybtgående implikationer af denne diagnose med Dr. Yves Ville, MD.

Risici og resultater af behandling in utero

Dr. Yves Ville, MD, beskriver en potentiel føtal intervention for kritisk aortastenose. Indgrebet involverer indsættelse af en nål i fostrets hjerte under ultralydsvejledning. En ballonkateter bruges til at udvide den forsnævrede aortaklap, svarende til teknikker anvendt i voksenkardiologi. Denne højrisikointervention medfører en umiddelbar 15% risiko for fosterdød. Successraten for at opnå en tokammercirkulation er kun omkring 50%, hvilket gør den samlede sandsynlighed for et gunstigt udfald ca. 35%. Dr. Yves Ville, MD, forklarer, at selv ved en vellykket procedure vil barnet sandsynligvis have brug for yderligere behandling efter fødslen.

Faktorer i patientens beslutningstagning

Dr. Yves Ville, MD, fremhæver, hvordan patienter behandler den samme medicinske information forskelligt. Nogle kvinder fokuserer på den 15% dødelighedsrisiko og usikkerheden omkring succes og vælger at afbryde graviditeten. Andre er villige til at acceptere de høje risici, fordi de ønsker at "gøre alt, hvad der er muligt" for deres barn, selv med en lav sandsynlighed for et godt udfald. En tredje gruppe kan vælge ingen intervention og lade naturen have sin gang. Dr. Anton Titov, MD, udforsker disse forskellige reaktioner med specialisten i føtalmedicin og bemærker, at der ikke er én enkelt korrekt vej.

Lægens rolle i støtte til valg

Dr. Yves Ville, MD, understreger det ikke-dømmende ansvar hos det medicinske team. Lægens primære pligt er at sikre, at patienter fuldt ud forstår diagnosen, alle behandlingsmuligheder og de tilknyttede risici og fordele. Dette involverer klar kommunikation og at give patienter tid til at bearbejde de chokerende nyheder. Den endelige beslutning hviler altid på den gravide kvinde, da det er hendes graviditet og hendes potentielle barn. Dr. Villes tilgang er at yde støtte og følge patientens ledelse uden at påtvinge egne værdier.

Psykologiske og personlige indflydelser på valg

Dr. Yves Ville, MD, forklarer, at beslutninger aldrig træffes i et vakuum. Dybt personlige faktorer fra patientens livshistorie, relationer og barndom former ofte deres valg. For eksempel kan en kvinde, hvis karriere afhænger af hendes udseende, kæmpe mere med en diagnose af en føtal ansigtsspalte. Omvendt kan en kvinde, for hvem denne graviditet er en sidste chance for at få et barn, acceptere større risici. Dr. Anton Titov, MD, og Dr. Ville konkluderer, at forståelse af disse unikke menneskelige faktorer er afgørende for at yde medfølende pleje, da der ikke er et universelt mønster for disse dybt personlige beslutninger.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Er der en patienthistorie, du kunne diskutere, som kunne illustrere nogle af dagens emner og samtaler? Måske et eksempel eller en sammensmeltning af kliniske tilfælde fra din praksis?

Dr. Yves Ville, MD: Jeg tror, hvis du leder efter disse dilemmaer, er nogle meget abrupte og meget skematiske: en sygdom, der kan kureres. En kvinde vil stadig bede om en abort, fordi hun ikke er villig til at tage de risici, der er, og den anden kvinde vil gerne fortsætte graviditeten, uanset hvad.

For en sygdom, der er let behandelig, som føtal anæmi, kan man støde på det. Men hvis disse mennesker skal komme over chokket ved meddelelsen om problemet, giver du dem tid, og du giver information, du besvarer deres spørgsmål. Der er ingen grund til, at disse mennesker derefter skulle handle ufornuftigt.

De fleste mennesker er fornuftige, og du arbejder for majoriteten af mennesker. Når mennesker har et psykologisk eller psykiatrisk problem, er det anderledes, men så bliver det et modersproblem—en potentiel indikation for at afbryde eller ikke afbryde graviditeten, okay?

Hvis du har at gøre med fornuftige mennesker, burde du slet ikke støde på så mange af disse historier. Men hvis behandlingen er usikker, og jeg tager et andet eksempel, som ikke er fetoskopi, men ultralydsvejledt: sig, at fostrets aorta, aortaklappen er syg. Du har kritisk aortastenose.

Kritisk aortastenose tidligt i graviditeten, hvis den er alvorlig, og passage for blodet er minimal, vil venstre ventrikel ikke udvikle sig. Det bliver et hypoplastisk venstre hjerte, og barnet bliver født med kun et ventrikel, hvilket fører til flere operationer og ikke rigtig en kur. Det er et liv med operationer og en livsforventning, der hverken er lang eller behagelig.

Så når du stiller denne diagnose—diagnosen af føtal aortastenose er fuldt tilgængelig via ultralyd—er mulighederne: lad naturen have sin gang, afbryd graviditeten, eller forsøg at behandle in utero.

Hvad vi gør in utero, under ultralyd, er, at vi sætter nålen i hjertet, i venstre ventrikel. Og vi kateteriserer stenosen i aorta, i klappen. Og vi puster en ballon op—de samme balloner, som kardiologer bruger til at udvide kranspulsårer. Så du udvider klappen, og så fjerner du nålen.

Så, for det første: denne procedure er risikabel. Dødsrisikoen er omkring 15% med det samme. For det andet: resultaterne er usikre, fordi hvis du lykkes med at udvide klappen, ved du ikke, om udvidelsen vil være tilstrækkelig for, at blodet kan passere igennem, og ventriklen kan vokse. Så du skal give flere uger efter proceduren.

Og med dette kan du have det samme kliniske billede eller ultralydsbillede, forskellige samtaler og helt forskellige valg. Nogle kvinder vil sige, "Undskyld, du fortalte mig, at successraten var 50%, risikoen for at fostret dør af proceduren er 15%. Så i alt står jeg tilbage med et 35% gunstigt udfald, og barnet kan have brug for en udvidelse efter fødslen, og vi håber, det vil være nok. Det tager jeg ikke."

En anden kvinde vil sige, "Du har fortalt mig, at denne ventrikel allerede var fibrotisk, at dødsrisikoen er 15%, og succsesrisikoen er 10–20%. Men jeg vil gøre alt, hvad jeg kan for dette barn, og hvis barnet dør bagefter, ikke?" Og nogle mennesker vil sige, "Åh, 15% dødsrisiko, og jeg vil hellere ikke gøre noget," selvom sandsynligheden for, at dette hjerte kan komme på egne ben—så at sige, med to ventrikler—er 5%.

Så igen, dette er et job for skizofrene mennesker. Og du behøver ikke at være dømmende. Bare forklar. Sørg for, at folk har forstået alt, og følg bare kvinden. Det er hendes graviditet, og det er potentielt hendes barn eller ikke.

Dr. Anton Titov, MD: Kan du kategorisere menneskerne, dine patienter—gravide kvinder—som er mere tilbøjelige til at træffe disse meget forskellige, potentielt tre beslutninger? Er der nogen tendenser? Er der noget system, du ser? Eller kunne det være en komplet overraskelse, der kommer fra enhver type person? Ser du nogen mønstre?

Dr. Yves Ville, MD: Mønstre? Jeg ville ikke beskrive det som et mønster. Men hvis du graver dybt nok i deres liv, deres historie, deres barndom, deres forhold, kan du finde oprindelsen til den beslutning.

Nogle gange er det let. Du ved, hvis du tager—jeg ved ikke, det er en karikatur igen—men du har et foster med en ansigtsspalte, og denne kvinde er model. Hvorfor er hun blevet model? Hvad var presset på hende? Kan hun klare et foster med en ansigtsspalte? Sandsynligvis, generelt. Men det betyder ikke individuelt.

Men generelt vil det være sværere for denne kvinde end for en kvinde, der ikke har udefrakommende indflydelse på hendes adfærd og udseende, intet pres, og for hvem det barn vil være den sidste chance for at få et barn, for eksempel.

Du kan ikke have et mønster. Du har faktorer, altid et sted—dybt nok, nogle gange meget, meget lette at forstå, nogle gange meget dybe—som vil bygge deres beslutning. Og det er definitionen af et menneske.