Ekstrakorporal membranoxygenation (ECMO): En livreddende behandling ved hjertestop og shock

Spring til afsnit

• Hvad er ECMO og hvordan virker det?
• Primære indikationer for ECMO-behandling
• Fordelen ved hurtig ECMO-implantation
• Omfanget og succesen af et stort ECMO-program
• Overlevelsesrater og udfald for ECMO-patienter
• Team-tilgangen til effektiv ECMO-behandling
• Fuld transskription

Hvad er ECMO og hvordan virker det?

Ekstrakorporal membranoxygenation (ECMO) er en form for ekstrakorporal livstøtte, der midlertidigt overtager hjertets og lungernes funktion. Dr. Pascal Leprince, MD, beskriver ECMO-kredsløbet som et relativt enkelt system, hvor en kanile placeres i patientens lårvene. Ilfattigt blod suges ud gennem venen, pumpes af en centrifugalpumpe gennem en oxygenator og returneres som iltet blod til lårarterien. Denne proces yder fuld cirkulatorisk og respiratorisk støtte samtidig og fungerer som en ekstern hjerte-lunge-maskine for kritisk syge patienter.

Primære indikationer for ECMO-behandling

Hovedindikationen for ECMO er alvorligt kardiogent shock, som oftest skyldes en massiv hjerteinfarkt. Dr. Pascal Leprince, MD, præciserer, at ECMO fungerer som afgørende cirkulatorisk støtte i disse tilfælde. ECMO kan også konfigureres til veno-venøs (V-V) støtte, hvor kaniler placeres mellem vene og vene. Denne konfiguration giver ren respiratorisk støtte til patienter med svigtende lunger, såsom ved alvorlig ARDS (akut respiratorisk distress-syndrom) eller andre tilstande, der forhindrer tilstrækkelig oxygenering. Denne alsidighed gør ECMO til et vitalt værktøj ved en række kritiske hjerte- og lungefunktionssvigt.

Fordelen ved hurtig ECMO-implantation

En væsentlig fordel ved ECMO er hastigheden og fleksibiliteten ved implantationen. Dr. Pascal Leprince, MD, understreger, at ECMO kan implanteres hurtigt ved patientens sengeplads på intensivafdelingen, hvilket undgår behovet for at flytte en kritisk ustabil patient til operationsstue eller kateterlaboratorium. I ekstreme nødstilfælde kan indgrebet endda udføres under igangværende hjerte-lunge-redning (HLR), hvor det nogle gange kun tager 10 til 15 minutter at etablere cirkulation og redde patientens liv. Denne hurtige responsevne gør ECMO til en yderst effektiv intervention for patienter, der er minutter fra døden.

Omfanget og succesen af et stort ECMO-program

ECMO-programmet på Pitié-Salpêtrière Hospital i Paris, igangsat af Dr. Pascal Leprince, MD, og hans team omkring 2002, er vokset eksponentielt. Dr. Leprince husker, at de kun implanterede fem eller seks apparater det første år. Efterhånden som det blev kendt, at deres team kunne implantere ECMO på andre hospitaler, steg antallet af henvisninger kraftigt. Programmet udfører nu bemærkelsesværdige 500 ECMO-implantationer årligt. Heraf er cirka 350 til primær cirkulatorisk støtte og 150 til primær respiratorisk støtte, hvilket viser programmets enorme omfang og kritiske rolle i regionens sundhedssystem.

Overlevelsesrater og udfald for ECMO-patienter

ECMO-overlevelsesrater varierer betydeligt afhængigt af den underliggende diagnose, men proceduren giver håb, hvor der ofte ikke er noget. Dr. Pascal Leprince, MD, giver specifikke data: for patienter, der har gennemgået langvarig HLR, kan overlevelsesraten være omkring 10%. Derimod har patienter med tilstande som myokarditis en overlevelsesrate på over 70%. Den gennemsnitlige overlevelsesrate for alle ECMO-patienter på deres center er cirka 50-55%. Dr. Leprince understreger, at dette er en stor succes, da anslået 95% af disse patienter i kardiogent shock ville være døde uden indgrebet. Alternativet til ECMO er næsten sikker død.

Team-tilgangen til effektiv ECMO-behandling

Succesen med et højvolumens-ECMO-program afhænger af en dedikeret og effektiv team-tilgang. Dr. Pascal Leprince, MD, udtrykker stor stolthed over, at deres program kører uden ekstra ansat personale. Hjertekirurgi-teamets vagtstruktur – bestående af en intern, en fellow og en senior kirurg – håndterer alle ECMO-akuttilfælde. Når der kommer en opringning, rejser fellow'en for at implantere ECMO, selv på eksterne hospitaler, og transporterer patienten tilbage. Dette system, som har kørt effektivt i over 15 år, viser, at et livreddende ECMO-program kan være omkostningseffektivt og bæredygtigt gennem teamengagement og omhyggelig logistisk planlægning.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: En af dine interesser er ekstrakorporal livstøtte, kendt som ECMO, eller ekstrakorporal membranoxygenation. Hvad er indikationerne for ekstrakorporal membranoxygenationsbehandling? Hvad kan patienter forvente, hvis de har brug for ECMO-behandling?

Dr. Pascal Leprince, MD: Ja. For patienter, der ikke kender til ECMO, er det et ekstrakorporalt kredsløb. Vi placerer en kanile i lårvenen. Blodet fra patienten løber gennem kanilen og gennem en centrifugalpumpe. Derefter går blodet fra pumpen gennem en oxygenator. Da blod fra lårvenen er ilfattigt blod, strømmer det gennem en oxygenator. Derefter infunderes iltet blod i lårarterien.

Dette er et meget enkelt koncept – det er et blodoxygenationskredsløb. Det interessante ved ECMO er, at det kan anvendes meget hurtigt for en patient. Patientens diagnose kan være kardiogent shock. Shock på grund af hjerteinfarkt er hovedindikationen for ECMO. Dette er cirkulatorisk støtte.

Ekstrakorporal membranoxygenation kan også bruges til lungevejrsstøtte. Det betyder at placere de to kaniler mellem vene og vene. Så er dette ikke cirkulatorisk støtte – det er kun respiratorisk støtte.

Hvad der igen er godt ved ECMO, er dette: ECMO kan udføres ved patientens sengeplads. Man behøver ikke at flytte patienten til intensivafdelingen eller operationsstuen. Man behøver ikke at flytte patienten til hjertekateterlaboratoriet. Man kan blot være hos patienten på intensivafdelingen.

Man kan endda implantere ECMO i en patient på gaden. Jeg vil ikke anbefale at gøre det for meget. Ekstrakorporal membranoxygenation kan implanteres endda i patientens hjem. Læger kan udføre HLR på en patient. Nogle gange gør man det hurtigt – det kan tage 10 eller 15 minutter at implantere ECMO og redde patientens liv. Dette er ret effektivt.

Man kan få reel fuld cirkulationsstøtte for patienten i kardiogent shock. Igen, man kan have ECMO til cirkulatorisk støtte. ECMO implanteres mellem venen og arterien. ECMO vil støtte blodcirkulationen og respirationsfunktionen samtidigt. Dette er, hvad der også er godt ved ECMO.

ECMO er ret billig i forhold til alt andet. Billig er selvfølgelig et relativt begreb. Men ECMO koster i alt omkring 5.000 euro. Det er mange penge for patienter. Men igen, prisen for intensiv behandling af den kritisk syge patient er høj. Der er en høj effektivitet af ECMO i sig selv. På den anden side er ECMO ret omkostningseffektiv.

Vi startede ekstrakorporal membranoxygenationsprogrammet her på Pitié-Salpêtrière hospital i 2002 eller 2003. Interessant nok implanterede vi i det første år fem eller seks ECMO-apparater i løbet af året, hvilket var ingenting! Jeg kan huske det, fordi jeg udførte alle ECMO-implantationerne. Men resultaterne var interessante.

Derefter, fordi læger begyndte at vide, at vi kunne udføre ECMO-implantation uden for vores hospital, begyndte vi at få telefonopkald fra andre medicinske centre. Læger havde en patient under HLR for hjerteinfarkt eller alvorligt kardiogent shock. De ringede til os for at sige: "Kan I komme til os for at implantere en ECMO?"

Det skete endda i denne bygning, på dette Hjerteinstitut på Pitié-Salpêtrière hospital. Vi fik for eksempel et opkald fra vores kollega fra kateterlaboratoriet. Derfor begyndte vi at øge antallet af patienter med ECMO hvert år. Nu implanterer vi hvert år 500 ECMO-apparater. Det er et enormt antal.

Blandt disse 500 ECMO-implantationer vil jeg sige, at 350 primært er til cirkulatorisk støtte. 150 ECMO-apparater implanteres primært til respiratorisk støtte. Jeg synes, ECMO er godt, fordi det er en triage.

Man har en kritisk syg patient med kardiogent shock som følge af en myokardieinfarkt. Patientens tilstand er så dårlig, at han vil dø i de næste minutter eller timer. Man implanterer bare en ECMO. Man ser, hvad der vil ske.

Nogle patienter – jeg vil sige 40% – vil dø alligevel. Selvfølgelig, hvis man udvælger patienter til ECMO-implantation bedre, vil man reducere dødsraten. Men man forsøger at give en overlevelsesmulighed til så mange patienter som muligt. Så vil dødsraten være ret høj.

Fordi vi giver en chance for at overleve til en patient, der har været under HLR i mere end en time, for eksempel. HLR betyder hjerte-lunge-redning. Vi ved, at chancen for overlevelse for patienter efter langvarig hjerte-lunge-redning er meget lav. Men igen, nogle af disse patienter vil overleve. Det er meget interessant.

Selvom dette brug af ECMO fra et folkesundhedsperspektiv ikke er særlig effektivt, er denne potentielt livreddende procedure meget effektiv for patienten. Patientens diagnose overlever, selvom patienten burde være død.

Det er diskussionsdelen omkring ECMO. Nogle gange ser man på måden, ECMO er organiseret her – det er noget, jeg er meget stolt af. Det handler om teamet. For vi administrerer dette ECMO-program uden ekstra arbejdskraft. Det synes jeg er meget interessant.

Det er bare hjertelagkirurgens gode vilje på hjertekirurgi-teamet. Vi starter om natten. Vi har tre patienter i vagt om natten. Vi har en intern, vi har en fellow, vi har en senior hjertekirurg. Hvis vi får et opkald om ECMO, rejser fellow'en blot fra Pitié-Salpêtrière hospital til et andet hospital for at implantere ECMO.

Derefter bringer fellow'en patienten med transportteamet til Pitié-Salpêtrière hospital. Så tager vi os af patienten på ECMO. Der er ikke behov for ekstra arbejdskraft. Vores ECMO-program er ikke en ekstra omkostning for hospitalet. Sådan har det været de sidste 15 år nu. Det er ret interessant.

Vi ser blot på engagementet fra hjertekirurgen på hjerteplejeteamet. Jeg er meget stolt af det, fordi det er meget vanskeligt at få dette ECMO-program til at køre. På mange andre hospitaler vil patienter have, at man har en ekstra læge i vagt. Det ville selvfølgelig være fantastisk. Men igen, jeg tror ikke, der er mulighed for at ansætte flere læger.

Det er meget vigtigt at vide, hvor vi sætter pengene også. Vi er nødt til at sætte pengene til at ansætte flere sygeplejersker. ECMO-programmet er en balanceakt. Det kører ret godt.

Om natten kan vi have en akuttsituation. Fellow'en bliver kaldt til ECMO-implantation. Så vil den senior hjertekirurg udføre operationen alene med en intern. Det er det. Det er reglen. Det fungerer ret godt.

Det er det samlede antal patienter, vi redder. Vi behandler meget syge patienter med ECMO. HLR-patienternes overlevelsesrate ville have været 10%. På den anden side er overlevelsesraten for myokarditis mere end 70%.

Hvis vi ser på den gennemsnitlige overlevelse, vil den være omkring 50% eller 55%. Det er ret godt. Fordi de fleste af disse patienter ville være døde uden ECMO. Måske ikke 100%, men vi er sikre på, at 95% af patienterne med kardiogent shock ville være døde uden ECMO.

Det var meget vigtigt at understrege. Alternativet er, at patienterne alligevel vil dø uden ECMO. Det er den umiddelbare livreddende procedure. Selvfølgelig forbliver det længere sigt udfald usikkert. Men alternativet er næsten sikker død for disse patienter. Det er korrekt.