En campingtur fører til livstruende respirationssvigt: Forståelse af hantavirusinfektion

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor denne sag er vigtig
• Patientens historie: Indledende symptomer og fremstilling
• Undersøgelse og indledende testresultater
• Hvad scanningerne viste: Røntgen- og CT-fund
• Hurtig forværring: Indlæggelse på intensiv og kritisk behandling
• Overvejelse af mulighederne: Hvad kunne dette være?
• Stilling af diagnosen: Hantavirus bekræftet
• Forståelse af hantavirus: Smitte og typer
• Hvad dette betyder for patienter
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor denne sag er vigtig

Denne detaljerede casereport viser, hvordan en tilsyneladende almindelig campingtur kan udvikle sig til en livstruende medicinsk nødsituation. Hantavirus kardiopulmonalt syndrom er en sjælden, men alvorlig diagnose, som både patienter og læger bør kende til – især dem, der tilbringer tid i landområder eller har kontakt med gnavere. Casen illustrerer den hurtige udvikling fra milde, influenza-lignende symptomer til alvorligt respirationssvigt og viser, hvordan grundigt diagnostisk arbejde kan afsløre den korrekte årsag.

Patientens historie: Indledende symptomer og fremstilling

En tidligere rask 52-årig mand blev indlagt på skadestuen i Buenos Aires, Argentina, i tidligt efterår med feber, der havde varet en uge. Han havde været i sin sædvanlige gode helbredstilstand, indtil feberen startede syv dage tidligere. Ved første besøg på skadestuen havde han en temperatur på 38,0°C (100,4°F), og en test for SARS-CoV-2 (COVID-19) var negativ. Han blev sendt hjem med anbefalinger om støttende behandling.

Over de næste syv dage fortsatte feberen, og der opstod yderligere symptomer som kvalme, mavesmerter og vandig diarré. På grund af dårlig væskeindtagelse og bekymring om dehydrering vendte han tilbage til skadestuen. Denne gang var hans vitale tegn bekymrende: iltmætningen var 89% ved stueiluft (normalt 95-100%) og kun 93% med supplerende ilt. Han virkede forvirret, men uden fokale neurologiske udfald.

Undersøgelse og indledende testresultater

Patientens medicinske historie omfattede galdesten, behandlet med fjernelse af galdeblaren for to år siden. Han var fuldt vaccineret mod COVID-19, men ikke mod influenza. Han tog ingen regelmæssig medicin og havde ingen kendte lægemiddelallergier. Han boede i Buenos Aires med sin familie, arbejdede på kontor og havde ingen kæledyr eller væsentlige erhvervsmæssige eksponeringer.

Bemærkelsesværdigt var, at han for cirka en måned siden havde fået foretaget en rodbehandling hos tandlægen. Mest signifikant var, at han for nylig havde besøgt den landlige Chascomús-region i Argentina, hvor han havde camperet udendørs i et telt. Han rapporterede ingen kendte insektbid, kontakt med gnavere eller andre specifikke eksponeringer.

Ved indlæggelse på intensiv afdeling havde han vedvarende lave iltniveauer (88% mætning), der krævede højflow-ilt. Den fysiske undersøgelse viste tørre slimhinder som tegn på dehydrering, dårlig tandhygiejne med rådne tænder og krepitationer ved basis af begge lunger. Hans mave var blød med mild epigastrisk ømhed.

Laboratorieprøver viste flere bekymrende abnormaliteter:

• Forhøjet hematokrit (56,9%; normalt 41-53%), der indikerede hemokoncentration
• Højt antal hvide blodlegemer (16.500 celler/μL; normalt 4.500-11.000) med overvægt af neutrofile
• Lavt antal blodplader (54.000/μL; normalt 150.000-400.000)
• Forhøjet blodurinstof (49 mg/dL; normalt 8-25 mg/dL), der tydede på nyrepåvirkning
• Normalt kreatininniveau (1,23 mg/dL; normalt 0,60-1,50 mg/dL)

Arterielle blodgas-målinger viste kritisk lave iltniveauer (partialtryk af arteriel ilt 42 mm Hg; normalt 80-100 mm Hg), høje kuldioxidniveauer (70 mm Hg; normalt 35-45 mm Hg) og surt blod-pH (7,14; normalt 7,35-7,45).

Hvad scanningerne viste: Røntgen- og CT-fund

En portabel bryst-røntgen udført på skadestuen viste diffuse glasagtige fortætninger i begge lunger, primært i de nedre lapper, med tilhørende retikulære fortætninger (netagtige mønstre). Disse fund tydede på væskeoverbelastning eller muligvis en underliggende infektion som atypisk lungebetændelse.

CT-scanning af brystkassen uden kontrast viste mere detaljerede abnormaliteter:

• Interlobulær septal fortykkelse (fortykkelse mellem lunge-segmenter) i begge lunger
• Peribronkovaskulær fortykkelse (omkring luftveje og blodkar)
• Pletter af glasagtige fortætninger og områder med konsolidering (tættere områder)
• Mosaisk attenuation (plettede områder med forskellig densitet) og forøgede blodkar-diametre
• En nodulær fortætning med omgivende glasagtige forandringer i den øvre lap til højre (det såkaldte "halo-tegn"), som kan tyde på svampeinfektion

Samlet set var disse fund forenelige med lungeødem (væske i lungerne), med mulighed for en overlejret infektion.

Hurtig forværring: Indlæggelse på intensiv og kritisk behandling

Patientens tilstand forværredes hurtigt trods indledende behandling. Lægerne startede empirisk antimikrobiel terapi med fire lægemidler: ceftriaxon, vancomycin, clarithromycin og oseltamivir for at dække forskellige mulige bakterielle og virale infektioner.

Trods modtagelse af højflow-ilt med 50 liter pr. minut med 100% inspireret ilt forblev hans iltniveauer kritisk lave. Han krævede endotrakeal intubation (åndedrætsrør) og mekanisk ventilation (respirator) inden for den første indlæggelsesdag.

Han udviklede refraktær shock (alvorligt cirkulationssvigt), der krævede flere vasopressor-lægemidler (til at opretholde blodtrykket), herunder norepinefrin og vasopressin. Han udviklede også anurisk akut nyreskade (fuldstændigt ophør af urinproduktion), der krævede kontinuerlig nyre-erstatningsterapi (dialyse).

Hans tilstand opfyldte Berlin-kriterierne for alvorligt akut respiratory distress syndrom (ARDS), karakteriseret ved:

• Bilaterale lungefortætninger på billeddiagnostik
• Akut indtræden inden for en uge
• Alvorlig hypoxæmi med forholdet mellem arteriel ilt og inspireret ilt <100 (hans var 42)
• Fravær af hjerteinsufficiens som primær årsag

Lægerne brugte en pulmonary artery kateter til at guide terapien, som viste:

• Højre atrietryk: 7 mm Hg
• Pulmonale arterietryk: 30/20 mm Hg (systolisk/diastolisk) med middelværdi på 23 mm Hg
• Pulmonalt arterie wedge-tryk: 11 mm Hg
• Hjerte-minutvolumen: 4,7 liter/minut
• Hjerteindex: 2,6 L/min/m²
• Systemisk vaskulær modstand: 1405 dyn·sek·cm⁻⁵ (indikerende hypovolæmisk shock)

Han modtog aggressiv væsketerapi med lactated Ringer's opløsning, og hans hemodynamiske målinger forbedredes. Selvom ekstrakorporal membranoxygenation (ECMO, et avanceret hjerte-lunge-støttesystem) blev overvejet for hans alvorlige respirationssvigt, forbedredes hans oxygenering til sidst med konventionel mekanisk ventilation.

Overvejelse af mulighederne: Hvad kunne dette være?

Det medicinske team overvejede flere mulige diagnoser, før de nåede frem til den korrekte:

Samfundserhvervet lungebetændelse: Dette blev oprindeligt overvejet på baggrund af hans feber og respirationssymptomer. Negative tests for SARS-CoV-2, influenza, pneumokok og fravær af produktiv hoste eller fokal konsolidering på billeddiagnostik gjorde dog typisk bakteriel eller viral lungebetændelse mindre sandsynlig.

Myeloproliferativ lidelse: Hans forhøjede hematokrit og hvide blodlegemer foreslog oprindeligt tilstande som polycythemia vera, som kunne predisponere ham for svampeinfektioner. Hans lave antal blodplader og fravær af organforstørrelse på ultralyd gjorde dette dog usandsynligt.

Pulmonal-renal syndrom: Tilstande som autoimmune lidelser (Goodpastures syndrom, vaskulitis eller lupus), der påvirker både lunger og nyrer, blev overvejet, men anset for usandsynlige på grund af fravær af hematuri, røde blodlegeme-cylindere eller andre autoimmune tegn.

Hantavirus kardiopulmonalt syndrom: Dette fremstod som den førende mulighed på baggrund af hans nylige campingtur til et endemisk område, hurtig progression til respirationssvigt, non-kardiogent lungeødem, hemokoncentration, trombocytopeni og leukocytose. Capillary leak syndrom-mønsteret matchede hantavirusinfektion.

Stilling af diagnosen: Hantavirus bekræftet

Diagnostisk testning bekræftede til sidst hantavirusinfektion. Indledende blod- og sputumkulturer viste ingen vækst. Tests for HIV, denguevirus og leptospira var negative. Specialiseret testning afslørede dog:

• Positive hantavirus-specifikke IgM-antistoffer (indikerer nylig infektion)
• Positiv nukleinsyreforstærknings-test (NAAT) detekterende viral RNA
• Senere serokonversion med påviselige IgG-antistoffer ved opfølgningstest 6 dage efter indledende tests

Disse fund bekræftede diagnosen hantavirusinfektion manifesteret som hantavirus kardiopulmonalt syndrom.

Den diagnostiske tidslinje for hantavirus følger et specifikt mønster:

• IgM-antistoffer bliver påviselige 1-3 dage efter symptomdebut, topper omkring dag 10 og aftager omkring dag 30
• IgG-antistoffer begynder at stige 3-5 dage efter symptomdebut og forbliver forhøjede langsigtet
• Viral RNA kan detekteres med NAAT før og op til cirka 10 dage efter symptomdebut

I Argentina har enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)-testen for hantavirus en sensitivitet på 96,6% og en specificitet på 90,6%, der nærmer sig 100% sensitivitet under den kardiopulmonale fase af sygdommen.

Forståelse af hantavirus: Smitte og typer

Hantavirus er RNA-vira, der tilhører Bunyaviridae-familien og findes worldwide. I Amerika er mere end 20 genotyper identificeret. Disse vira bæres af gnavere i Muridae-familien (inklusive forskellige mus og rottearter), som har kroniske asymptomatiske infektioner og udskiller virussen gennem urin, spyt og fæces, hvilket kontaminerer deres miljø.

Human infektion opstår typisk gennem:

• Inhalation af aerosoliserede viruspartikler fra gnaver-ekskrementer
• Direkte kontakt med gnaver-urin, afføring eller rede-materialer
• Sjældent, bid fra inficerede gnavere

I Argentina er otte hantavirus-genotyper forbundet med hantavirus kardiopulmonalt syndrom, herunder:

• Andes virus (unik for potentiel human-til-human transmission)
• Lechiguanas virus
• Laguna Negra virus
• Orán virus

Andes virus-udbrud i Patagonia-regionen har været forbundet med dødelighedsprocenter så høje som 40%. Argentina har den højeste incidens af hantavirus kardiopulmonalt syndrom i Amerika.

Sygdommen progresserer gennem fire faser:

1. Inkubation: 2-4 uger efter eksponering uden symptomer
2. Prodromal fase: 3-5 dage med feber, træthed, muskelsmerter og undertiden mave-tarmsymptomer
3. Kardiopulmonal fase: 2-4 dage med hurtig respiratorisk forværring, lungeødem og shock
4. Rekonvalescens: Gradvis bedring, der kan tage uger, med vedvarende træthed og polyuri (overdreven vandladning)

Den alvorlige sygdom skyldes både direkte virusinfektion og en dysreguleret immunrespons, der forårsager et markant kapillærlækagesyndrom, hvilket leder til væskeansamling i lungerne og cirkulationssvigt.

Hvad dette betyder for patienter

Denne case belyser flere vigtige pointer for patienter:

Rejsehistorie er afgørende: Informer altid dine læger om nylig rejse, især til landdistrikter eller regioner, hvor specifikke sygdomme er kendt for at forekomme. Denne patients campingtur til den hantavirus-endemiske Chascomús-region var afgørende information for diagnosen.

Genkend tidlige symptomer: Tidlig hantavirusinfektion præsenterer sig med uspecifikke influenza-lignende symptomer — feber, træthed, muskelsmerter — som kan inkludere mave-tarmsymptomer som kvalme, opkastning og mavesmerter. Disse symptomer udvikles typisk 1-5 uger efter eksponering for gnavere eller deres afføring.

Søg omgående lægehjælp: Hvis du udvikler respiratoriske symptomer (hoste, åndenød) sammen med feber efter mulig gnavereksponering, skal du søge medicinsk hjælp straks. Tidlig genkendelse og støttende behandling er afgørende for overlevelse.

Forebyggelse er nøglen: Når du opholder dig i landdistrikter eller steder med gnaveraktivitet:

• Undgå områder med tegn på gnaverbefolkning (afføring, rede, døde gnavere)
• Luft ud i lukkede bygninger før indgang
• Bær handsker ved håndtering af træ, hø eller andre materialer, der kan huse gnavere
• Desinficer områder med gnavertegn med blegemiddelopløsning
• Luk huller og sprækker i hjem for at forhindre gnaverindtrængning
• Opbevar mad i gnaversikre beholdere

Behandlingstilgang: Der findes ingen specifik antiviral behandling for hantavirusinfektion. Behandlingen er støttende og fokuserer på:

• Forsigtig væskebehandling for at håndtere kapillærlækage uden at forværre lungeødem
• Iltterapi og mekanisk ventilation ved respirationssvigt
• Blodtryksstøtte med vasopressor-medicin ved behov
• Nyreerstatningsterapi (dialyse) ved nyresvigt
• Behandling af sekundære infektioner, hvis de opstår

Med avanceret støttende behandling på intensivafdelinger er overlevelsesraterne forbedret, selvom sygdommen forbliver alvorlig med betydelig dødelighedsrisiko, især i de første 24-48 timer af indlæggelsen.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 15-2025: A 52-Year-Old Man with Fever, Nausea, and Respiratory Failure

Forfattere: Martín Hunter, M.D., Ignacio Lopez Saubidet, M.D., Tomás Amerio, M.D., and Maria V. Leone, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine (May 29, 2025; 392:2049-2057)

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412526

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle væsentlige medicinske fund, datapunkter og kliniske detaljer fra den originale caserapport, samtidig med at informationen gøres tilgængelig for patienter og pårørende.