Et komplekst tilfælde af neurologiske symptomer hos en immunkompromitteret patient: Fra lymfom til flåt-båren encefalitis

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor dette tilfælde er vigtigt
• Patienthistorie og baggrund
• Symptomer og initial fremstilling
• Diagnostiske undersøgelser og resultater
• Differentialdiagnose: Overvejelse af alle muligheder
• Endelig diagnose og bekræftelse
• Kliniske implikationer for patienter
• Begrænsninger og overvejelser
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor dette tilfælde er vigtigt

Denne detaljerede casestudie illustrerer de diagnostiske udfordringer, der kan opstå, når immunkompromitterede patienter udvikler neurologiske symptomer. Patientens komplekse medicinske forhold omfattede tidligere lymfombehandling, igangværende immunsuppression og betydelige udendørs eksponeringer, hvilket skabte et kompliceret klinisk billede.

For patienter med nedsat immunforsvar kan selv sjældne infektioner udvikle sig til alvorlige tilstande, der kræver specialiserede undersøgelser og ekspertise for at diagnosticere. Dette tilfælde understreger, hvordan flåtbårne sygdomme kan give alvorlige neurologiske komplikationer, og hvor afgørende en grundig diagnostisk vurdering er for patienter med komplekse sygehistorier.

Patienthistorie og baggrund

Patienten var en 69-årig mand med en omfattende sygehistorie, der havde stor betydning for hans nuværende tilstand. Han var diagnosticeret med systemisk diffus stor B-celle lymfom (DLBCL) for tre år siden og var blevet behandlet med bendamustin og rituximab.

Et år efter den første diagnose oplevede patienten et tilbagefald af lymfomet, som nu havde spredt sig til centralnervesystemet (CNS). Dette CNS-lymfom var EBV-positivt. Behandlingen omfattede højdosis methotrexat efterfulgt af tisagenlecleucel (CAR T-celleterapi) og senere ibrutinib.

Hans øvrige sygdomme inkluderede:

• Hypertension (forhøjet blodtryk)
• Dyslipidæmi (unormale kolesterolniveauer)
• Non-iskæmisk dilateret kardiomyopati (hjertemuskelsygdom)
• Urinretention
• Trombose i vena mesenterica superior (blodprop i mave-tarmvene)
• Hypogammaglobulinæmi (lavt antistofniveau)
• ADHD
• Stemningsforstyrrelse

Patienten tog flere lægemidler, herunder aciclovir som profylakse, apixaban, atorvastatin, dextroamfetamin-amfetamin, empagliflozin, fluconazol, metoprololsuccinat, sacubitril-valsartan, sulfamethoxazol-trimethoprim som profylakse, tamsulosin og venlafaxin. Han modtog også regelmæssige intravenøse immunglobulininfusioner til forebyggelse af infektioner.

Symptomer og initial fremstilling

Patienten havde været aktiv og dyrket vandsport indtil to uger før indlæggelsen, hvor han faldt under sejladse og slog ryggen. Efter ulykken udviklede han smerter i midterryggen og over højre nedre ribben.

I de følgende to uger oplevede han en progressiv forværring af symptomerne:

• Stigende svaghed og koordinationsvanskeligheder med hænderne
• Problemer med selv at spise på grund af koordinationsvanskeligheder
• Hovedpine, der lignede tidligere migræneanfald

Ved undersøgelse på hospitalet fandt lægerne:

• Temperatur: 36,3°C, blodtryk: 107/65 mm Hg, puls: 86 slag i minuttet
• Langsom og dæmpet tale
• Nystagmus (ufrivillige øjenbevægelser) i begge øjne
• Fascikulationer (muskeltrækninger) i benene
• Forhøjet muskeltonus i højre arm og ben
• Svaghed ved fingerabduktion i begge hænder
• Ataksi (koordinationsvanskeligheder) i begge hænder ved finger-næse-prøven
• Svaghed og hyperrefleksi i højre arm

Under hospitalsopholdet forværredes symptomerne markant. På fjerde dag blev talen mere dæmpet, og han udviklede letargi samt forværring af håndataxien og ny trunkal ataksi (problemer med kropskoordinationen). På femte dag udviklede han lammelse af sjette kranie nerve i begge øjne og synkebesvær med fast føde.

Diagnostiske undersøgelser og resultater

Indledende blodprøver viste en hvidblodcellettal på 4860 pr. mikroliter (referenceområde: 4500–11.000), med en lymfocyttal på 260 pr. mikroliter (referenceområde: 1000–4800), hvilket indikerede signifikant lymfopeni (lavt lymfocytantal) i overensstemmelse med hans immunkompromitterede status.

Billeddannende undersøgelser afslørede følgende vigtige fund:

• CT-hoved viste postoperative forandringer fra tidligere venstre frontal kraniotomi og en 6 mm kalkificeret læsion i venstre centrum semiovale
• CT-angiografi viste akutte frakturer af posterior højre 11. og 12. ribben
• MRI-hoved viste svag forhøjet signalintensitet i venstre cerebellar hemisfære
• Opfølgende MRI på niende hospitalsdag viste signalhyperintensitet i begge cerebellar hemisfærer, cerebellar folia og hjernestammen

Lumbalpunktur udført på sjette hospitalsdag viste:

• Åbningstryk: 15 cm vand (normalt)
• 21 kernede celler pr. mikroliter (referenceområde: 0–5)
• Cellesammensætning: 77% lymfocytter, 14% monocytter, 9% uklassificerede celler
• CSF-glukose: 51 mg/dL (2,8 mmol/L; referenceområde: 50–75 mg/dL)
• CSF-totalprotein: 74 mg/dL (referenceområde: 5–55 mg/dL)
• Ingen bakterier ved Gram-farvning
• Adskillige lymfocytter med sjældne atypiske former ved cytologi
• Ingen tegn på monoklonal B-cellepopulation ved flowcytometri

Elektromyografi og nerveledningsundersøgelser viste tegn på en subakut neurogen proces, der involverede flere nerverødder på kranielt og cervikalt niveau.

Differentialdiagnose: Overvejelse af alle muligheder

Det medicinske team overvejede flere mulige årsager til patientens neurologiske forværring, med fokus på tre hovedkategorier: immunmedierede tilstande, kræfttilbagefald og infektioner.

Immunmedierede tilstande: Autoimmune sygdomme udgør cirka 6% af sporadisk cerebellar ataksi hos voksne. Teamet overvejede forskellige antistofmedierede tilstande, men vurderede disse som usandsynlige på baggrund af patientens nedsatte humorale og cellemedierede immunforsvar.

Kræfttilbagefald: Patientens historie med CNS-lymfom gjorde tilbagefald til en vigtig overvejelse. MRI viste dog ikke typiske forstærkende læsioner, og flowcytometri afslørede ikke monoklonale B-celler. Den symmetriske cerebellar involvering var også usædvanlig for lymfom.

Infektiøse årsager: Flere infektioner blev overvejet:

• Svampeinfektioner (usandsynlige på grund af igangværende fluconazolbehandling)
• Bakterielle infektioner inklusive Lyme sygdom (test negativ) og Listeria (usandsynlig uden abscesser på MRI)
• Virale infektioner inklusive JC-virus, West Nile-virus og herpesvirus
• Flåtbårne infektioner inklusive Powassan-virus

Kombinationen af flåteksponeringer, hurtig neurologisk forværring, cerebellare symptomer og CSF-fund gjorde Powassan-virus encefalitis til den mest sandsynlige diagnose.

Endelig diagnose og bekræftelse

Det diagnostiske team fastslog, at Powassan-virus encefalitis var den mest sandsynlige diagnose baseret på flere nøglefaktorer:

Powassan-virus er et leddyrbåret flavivirus, der er tæt beslægtet med flåtbåren encefalitis-virus. Det overføres af Ixodes scapularis (hjorteflåter) og er i stigende grad rapporteret i øvre Midwest og New England.

De kliniske træk, der understøttede diagnosen, inkluderede:

• Nylige flåtbids rapporteret af patienten
• Hurtig progressiv neurologisk forværring over uger
• Cerebellar involvering med ataksi og koordinationsvanskeligheder
• Kranie nervepareser (lammelse af sjette kranie nerve)
• CSF med lymfocytær pleocytose (21 celler/μL med 77% lymfocytter)
• MRI med symmetriske cerebellare og hjernestammeabnormaliteter uden masseeffekt
• Manglende respons på flere antimikrobielle behandlinger

Bekræftende testning blev udført ved hjælp af CSF polymerase kædereaktion (PCR) for Powassan-virus, som er testen af valg for immunkompromitterede patienter med mistænkt infektion.

Kliniske implikationer for patienter

Dette tilfælde har flere vigtige implikationer for patienter, især dem med nedsat immunforsvar:

Immundæmpede patienter har øget risiko for infektioner, der kun giver minimale symptomer hos raske personer. Powassan-virus, selvom det er sjældent, kan forårsage alvorlig sygdom hos patienter med nedsat immunfunktion.

Diagnosen krævede specialiserede undersøgelser, der typisk ikke indgår i standard infektionssygdomspaneler. Dette understreger vigtigheden af at drøfte potentielle flåteksponeringer med lægen og overveje sjældne flåtbårne sygdomme i relevante kliniske situationer.

For patienter med lymfomhistorie og neurologiske symptomer skal den diagnostiske proces omhyggeligt afveje bekymringer om kræfttilbagefald mod evaluering for infektiøse årsager, især når der er tale om immunsuppression.

Begrænsninger og overvejelser

Flere begrænsninger bør tages i betragtning ved fortolkning af dette tilfælde:

Diagnosen afhang af specialiserede undersøgelser, der muligvis ikke er let tilgængelige på alle medicinske centre. Dette kunne forsinke diagnose og behandling i områder, hvor Powassan-virus er opstået.

Hos immunkompetente værter er Powassan-virus RNA ofte transient og kan være uopdageligt ved patientsøgning, hvilket gør diagnosen mere udfordrende.

Patientens komplekse sygehistorie og mange lægemidler skabte potentielle forvirrende faktorer, der komplicerede den diagnostiske proces.

Test for flåtbårne sygdomme kan være mindre pålidelig hos dybt immunkompromitterede patienter, der muligvis ikke udvikler typiske antistofsvar.

Patientanbefalinger

Baseret på dette tilfælde bør patienter med nedsat immunforsvar overveje følgende anbefalinger:

1. Flåtforebyggelse: Brug passende insektmiddel, bær beskyttende tøj og udfør grundige flåtkontroller efter udendørs aktiviteter i endemiske områder
2. Rapportering af eksponering: Rapporter eventuelle flåtbids eller udendørs eksponeringer til lægen, især hvis der udvikles neurologiske symptomer
3. Tidlig evaluering: Søg straks lægehjælp ved neurologiske symptomer som hovedpine, koordinationsvanskeligheder eller svaghed
4. Omfattende sygehistorie: Giv en fuldstændig medicinsk historie inklusive alle lægemidler, behandlinger og immunstatus til lægen
5. Bevidsthed om specialiserede tests: Forstå, at visse infektioner kræver specialiserede undersøgelser, der ikke indgår i standardpaneler

For patienter med lignende sygehistorier understreger dette tilfælde vigtigheden af løbende kommunikation med onkologer og infektionsmedicinere om eventuelle nye symptomer eller eksponeringer.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 19-2025: A 69-Year-Old Man with Headache and Ataxia

Forfattere: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., og Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital.