Denne omfattende gennemgang forklarer, at thyroideknuder er meget almindelige, og at de fleste er godartede, men en korrekt evaluering er afgørende for at udelukke kræft (som findes i 4,0–6,5 % af knuderne). Artiklen beskriver en trinvis diagnostisk tilgang, der starter med en fysisk undersøgelse og blodprøver, efterfulgt af ultralydsscanning og eventuelt en finnålsaspirationsbiopsi (FNA), som er guldstandarden for undersøgelse. Den dækker også nye molekylære tests, der kan hjælpe ved usikre biopsiresultater, og giver klare behandlingsretningslinjer baseret på de specifikke fund for hver patient.

En patients guide til thyroideknuder: Moderne diagnose og behandling

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Forståelse af thyroideknuder
• Diagnose og evaluering af thyroideknuder
• Anamnese og fysisk undersøgelse
• Laboratorieprøver
• Billeddiagnostiske undersøgelser
• Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)
• Forståelse af dine cytologi (biopsi) resultater
• Nye molekylære markør-tests
• Behandling og behandlingsmuligheder
• Konklusion og hovedpunkter
• Kildeinformation

Baggrund: Forståelse af thyroideknuder

En thyroideknude er en tydelig knude eller læsion i skjoldbruskkirtlen, der kan ses som adskilt fra det omgivende thyroidevæv på billedscannere. Disse knuder er meget almindelige, men hvor ofte de findes, afhænger i høj grad af den anvendte metode til at søge efter dem.

Ved en fysisk undersøgelse, hvor en læge føler på halsen (palpation), findes knuder hos 2–6 % af mennesker. Men ved brug af mere følsom ultralydsteknologi stiger opdagelsesraten til 19–35 %. Obduktionsstudier viser, at mange mennesker har knuder, der aldrig blev opdaget i løbet af deres liv, med prævalensrater fra 8 % til en forbløffende 65 %.

De fleste patienter opdager en knude selv, eller en læge finder den under en rutinemæssig undersøgelse. Et stigende antal findes tilfældigt – altså ved et uheld – når en patient får en billeddiagnostisk undersøgelse som ultralyd, CT-scanning, MR-scanning eller PET-scanning af halsen af en anden årsag. Hovedformålene med at evaluere en knude er at udelukke thyroidekræft (som findes i 4,0 til 6,5 % af alle knuder), afgøre om den overproducerer thyroidehormon, og kontrollere om den er stor nok til at forårsage symptomer som synkebesvær.

Diagnose og evaluering af thyroideknuder

Thyroideknuder kan være forårsaget af en række tilstande, både godartede (ikke-kræftfremkaldende) og ondartede (kræftfremkaldende). Det er vigtigt for patienter at forstå mulighederne for at kontekstualisere deres egen diagnose.

Almindelige godartede årsager inkluderer kolloidknuder, Hashimotos thyreoiditis, simple cyster, follikulære adenomer og subakut thyreoiditis. De kræftfremkaldende årsager inkluderer flere typer af thyroidekræft:

• Papillær kræft (den mest almindelige type)
• Follikulær kræft
• Hurthle-celle (oncocytisk) kræft
• Anaplastisk kræft
• Medullær kræft
• Thyroidelymfom
• Kræft, der har spredt sig fra andre dele af kroppen (med nyre-, lunge- og hoved-/halskræft som de mest almindelige kilder)

Den indledende evaluering for enhver patient med en thyroideknude skal inkludere en detaljeret anamnese og fysisk undersøgelse. Den første laboratorieprøve bør altid være en måling af serum thyroide-stimulerende hormon (TSH). En thyroideultralyd er også essentiel for alle patienter for at bekræfte knudens tilstedeværelse og karakteristika. For knuder, der opfylder visse størrelses- og udseendeskriterier, er næste skridt en finnålsaspirationsbiopsi (FNA).

Anamnese og fysisk undersøgelse

Din læge vil tage en omfattende anamnese med fokus specifikt på risikofaktorer, der kan øge chancen for, at en knude er kræftfremkaldende. Det er afgørende at fortælle din læge, hvis noget af følgende gælder for dig, da de signifikant øger malignitetsrisikoen:

• Historie med barndommens hoved- eller halsbestråling
• Total kropsbestråling til en knoglemarvstransplantation
• Eksponering for ioniserende stråling fra nedfald i barndom eller ungdom
• Familiehistorie med papillær thyroidekræft (PTC), medullær thyroidekræft (MTC) eller en kendt thyroidekræftsyndrom (f.eks. Cowdens syndrom, familiær polyposis, Carney kompleks, Multipl Endokrin Neoplasia [MEN] 2, Werners syndrom)
• En knude, der forstørres eller vokser hurtigt
• Tilstedeværelse af hævede cervikale lymfeknuder
• En knude, der føles fastgjort til det omkringliggende væv
• Stemmebåndsparalyse eller en ny hæs stemme

Du vil også blive spurgt om symptomer på en underaktiv eller overaktiv thyroide og lokale tryksymptomer som synkebesvær, åndedrætsbesvær, vedvarende hoste eller en ændring i din stemme. Den fysisk undersøgelse vil vurdere knudens størrelse, tekstur og træk og kontrollere halsens lymfeknuder. Mindre knuder (normalt under 1 cm) eller dem placeret dybt i halsen kan være svære at føle under en undersøgelse.

Laboratorieprøver

Serum TSH: Dette er en kritisk første test for alle patienter med en thyroideknude. Hvis dit TSH-niveau er lavt, antyder det, at din thyroide kan være overaktiv, og næste skridt er en radionuklid thyroidescanning. Vigtigt er, at forskning viser, at et TSH-niveau, der er højt, eller endda i den høje ende af det normale område, er associeret med en øget risiko og et mere fremskredent stadie af kræft, hvis en knude er malign.

Serum Calcitonin: Den rutinemæssige brug af denne test er kontroversiel. Nogle studier, hovedsageligt fra Europa, antyder, at den kan hjælpe med at finde medullær thyroidekræft (MTC) tidligere, men disse brugte ofte et lægemiddel kaldet pentagastrin for at gøre testen mere præcis, som ikke er tilgængelig i USA. Testen kan have falske positive på grund af andre tilstande og medicin, og falske negative kan forekomme i sjældne tilfælde. Derfor har større retningslinjer ikke en definitiv anbefaling for eller imod dens rutinemæssige brug.

Serum Thyroglobulin (Tg): Denne test er ikke anbefalet til evaluering af en ny thyroideknude. Thyroglobulin kan være forhøjet i mange godartede thyroidetilstande og er hverken følsom eller specifik nok til pålideligt at diagnosticere kræft.

Serum TPO-antistoffer: Denne test, som kontrollerer for autoimmun thyroidesygdom, er heller ikke nødvendig for den indledende evaluering af en thyroideknude.

Billeddiagnostiske undersøgelser

Radionuklid thyroidescanning (scintigrafi): Denne test bruges kun, hvis dit TSH-niveau er lavt. Den afgør, om knuden er "autonom" eller hyperfunktionerende (overproducerer hormon). Scanningen bruger en lille mængde radioaktivt jod eller technetium. Knuder klassificeres som:

• Varm: Optag er større end normalt væv (meget lav kræftrisiko).
• Lun: Optag er lig med normalt væv.
• Kold: Optag er mindre end normalt væv (højere kræftrisiko, men de fleste er stadig godartede).

Thyroidesonografi/ultralyd: Dette er en ikke-invasiv, essentiel billeddiagnostisk test for enhver patient med en kendt eller mistænkt knude. Den giver detaljerede oplysninger om knuden selv og de omkringliggende halsstrukturer. Ultralyden vurderer:

• Størrelse og placering
• Sammensætning (fast, cystisk eller blandet)
• Echogenicitet (hvor lys eller mørk den fremstår)
• Kanter (glatte eller uregelmæssige)
• Tilstedeværelse af calcifikationer (små pletter af calcium)
• Form (om den er højere end den er bred)
• Blodgennemstrømning (vaskularitet)

Visse træk på ultralyd er stærkt associeret med en højere risiko for kræft. Disse mistænkelige karakteristika inkluderer:

• En form, der er højere end den er bred (trækket med den højeste prædiktive værdi)
• Fast og hypoekoiske (mørkere end omkringliggende væv)
• Uregelmæssige eller utydelige kanter
• Mikrocalcifikationer (små hvide pletter)
• Ingen synlig halo omkring knuden

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)

FNA er guldstandardproceduren for evaluering af thyroideknuder. Det er en sikker, præcis og omkostningseffektiv kontorprocedure, hvor en tynd nål (23 til 27 gauge) bruges til at ekstrahere celler fra knuden til undersøgelse under et mikroskop. Det kan gøres ved at føle knuden (palpationsvejledt) eller, mere almindeligt og præcist, ved brug af ultralydvejledning for at se nålen i realtid. Ultralydvejledning foretrækkes, især for knuder, der er svære at føle, mest cystiske eller placeret bag i kirtlen.

Beslutningen om at udføre en biopsi er primært baseret på knudens størrelse og dens ultralydudseende. Nuværende retningslinjer anbefaler en konservativ tilgang for at undgå unødvendige procedurer. De generelle anbefalinger er:

• Biopsi anbefalet:
  • Knuder ≥1 cm med mellem eller høj mistænkelige ultralydsmønstre.
  • Knuder ≥1,5 cm med lav mistænkelige ultralydsmønstre.
  • Knuder ≥2 cm med meget lav mistænkelige mønstre (som svampet); observation er også en mulighed her.
• Biopsi ikke påkrævet: Knuder, der ikke opfylder ovenstående kriterier, inklusive de fleste knuder mindre end 1 cm og rent cystiske knuder.

Der er vigtige undtagelser. En biopsi bør overvejes for enhver størrelse knude, hvis der er mistænkelige lymfeknuder i halsen, eller hvis patienten har signifikante højrisiko kliniske faktorer. Derudover har knuder opdaget på en PET-scanning (som er "PET-positive") en høj kræftrate på 40–45 %, så en biopsi anbefales, hvis de er større end 1 cm.

Forståelse af dine cytologi (biopsi) resultater

Cellerne fra din FNA analyseres af en cytopatolog og rapporteres ved hjælp af et standardiseret system, mest almindeligt Bethesda-systemet. Dette system placerer resultater i en af seks kategorier, hver med en specifik risiko for malignitet og anbefalede næste skridt:

1. Ikke-diagnostisk eller utilfredsstillende (1–4 % kræftrisiko): Prøven indeholdt ikke tilstrækkeligt mange celler til at stille en diagnose. Dette forekommer ved ca. 15 % af biopsier og skyldes ofte en stærkt cystisk knude eller en blodig prøve. Den sædvanlige næste skridt er en gentaget ultralydsvejledt FNA.
2. Godartet (0–3 % kræftrisiko): Dette er det hyppigste resultat, som findes ved ca. 70 % af biopsier. Det omfatter tilstande som kolloidknuder og thyreoiditis. Der er ikke behov for yderligere undersøgelser eller kirurgi umiddelbart, men fortsat ultralydsovervågning anbefales.
3. Follikulær læsion af ubestemt signifikans (FLUS) eller Atypia af ubestemt signifikans (AUS) (5–15 % kræftrisiko): Denne "ubestemte" kategori betyder, at cellerne ser atypiske ud, men er ikke klart godartede eller kræftfremkaldende. Den udgør 10–15 % af biopsier og udgør en behandlingsmæssig udfordring.
4. Follikulært neoplasi eller mistænkt for follikulært neoplasi (FN/SFN) (15–30 % kræftrisiko): Endnu en ubestemt kategori, hvor cellerne ser ud som om de kunne være en follikulær tumor. Den eneste måde at afgøre, om den er godartet (adenom) eller kræftfremkaldende (karcinom), er at fjerne den kirurgisk og undersøge hele knudens kapsel.
5. Mistænkt for malignitet (60–75 % kræftrisiko): Cellerne er stærkt mistænkte for kræft, men ikke absolut diagnostiske. Diagnostisk kirurgi anbefales næsten altid.
6. Malign (97–99 % kræftrisiko): Cellerne er diagnostiske for kræft, mest almindeligt papillært thyroideakarcinom. Kirurgi er påkrævet.

Nye molekylære markørtests

For de ubestemte kategorier (Bethesda-kategorier III og IV) er der udviklet nye molekylære tests for at give mere information og hjælpe patienter og læger med at beslutte mellem kirurgi og overvågning. Disse tests udføres på celler indsamlet under FNA'en.

Afirma Gene Expression Classifier (GEC): Denne test analyserer mRNA fra 167 gener. Den fungerer som en "udelukkelsestest" med en høj sensitivitet på 92 % og en høj negativ prædiktiv værdi på 93 %. Det betyder, at hvis testresultatet er "godartet", er der 93 % sandsynlighed for, at knuden virkelig ikke er kræftfremkaldende. Dens positive prædiktive værdi er dog lav (48–53 %), så et "mistænkeligt" resultat er mindre pålideligt. Et godartet GEC-resultat indebærer stadig en malignitetsrisiko på ca. 5 %.

7-gener genetisk mutationspanel: Denne test søger efter specifikke mutationer (i gener som BRAF, RAS) og omarrangementer, der er kendt for at være associeret med thyroidekræft. Den fungerer som en "indskrænkningstest" med meget høj specificitet (86–100 %) og en meget høj positiv prædiktiv værdi (84–100 %). Hvis denne test er positiv, er der meget stor sandsynlighed for, at knuden er kræftfremkaldende.

Det er afgørende at forstå, at disse er supplerende tests. Ingen kan afgørende be- eller afkræfte kræft med 100 % nøjagtighed i alle tilfælde. Deres præstation kan også variere afhængigt af, hvor almindelig kræft er i den testede population. Disse tests er dyre, og nuværende retningslinjer bemærker, at de kan overvejes, men anbefaler ikke stærkt for eller mod deres rutinemæssige brug. Feltet udvikler sig hurtigt, og disse anbefalinger kan ændre sig.

Behandlingsmuligheder

Behandlingen tilpasses den enkelte baseret på deres TSH-niveau, risikofaktorer, knudens størrelse, ultralydsegenskaber og aller vigtigst FNA-biopsiresultaterne.

Hyperfunktionelle (autonome) knuder: Hvis knuden forårsager hyperthyreose (for aktiv skjoldbruskkirtel), inkluderer behandlingsmuligheder radioaktiv jodbehandling eller kirurgi. Hvis den kun forårsager en let nedsat TSH (subklinisk hyperthyreose), afhænger behandlingen af patientens alder og risiko for komplikationer som atrieflimren eller osteoporose.

Godartede knuder: De fleste patienter med en godartet biopsi har ikke brug for kirurgi. De indgår i et overvågningsprogram med periodiske thyroideaultralydninger. Overvågningshyppigheden afhænger af den indledende ultralydsbillede:

• Høj mistankemønster: Gentag ultralyd og muligvis FNA inden for 12 måneder.
• Lav/mellem mistankemønster: Gentag ultralyd om 12–24 måneder.
• Meget lav mistankemønster (f.eks. svampet): Gentag ultralyd efter 24 måneder eller længere.

Ubestemte knuder (FLUS/AUS og FN/SFN): Her bliver beslutningstagningen mere kompleks. Muligheder inkluderer:

• Gentag FNA: Kan give en mere definitiv diagnose i nogle tilfælde.
• Molekylær testning: Som diskuteret kan hjælpe med at estimere kræftrisiko for at vejlede valget mellem kirurgi og overvågning.
• Diagnostisk kirurgi: Fjernelse af halvdelen (lobektomi) eller hele (total thyroidektomi) af skjoldbruskkirtlen er en afgørende måde at få en diagnose på, da hele knuden kan undersøges af en patolog.

Mistænkelige eller maligne knuder: Kirurgi er standardbehandlingen for disse diagnoser. Omfanget af kirurgien (lobektomi vs. total thyroidektomi) afhænger af typen og størrelsen af kræften, patientens alder og andre faktorer.

Konklusion og hovedpunkter

Thyroideaknuder er en almindelig medicinsk fund, og langt de fleste er godartede. Den moderne tilgang til diagnose er højstruktureret og afhænger af ultralydsegenskaber og FNA-biopsi for at stratificere risiko og vejlede behandlingen. For patienter er de vigtigste skridt at gennemgå en ordentlig indledende evaluering og forstå deres specifikke biopsiresultater.

Fremkomsten af molekylær testning tilbyder nye værktøjer til håndtering af de udfordrende "ubestemte" biopsiresultater, selvom de endnu ikke er perfekte eller universelt anbefalede. I sidste ende bør behandlingsplanen være en fælles beslutning mellem patienten og deres endokrinolog, der tager højde for al tilgængelig klinisk, billeddannende og cytologisk information.

Kildeinformation

Original artikel titel: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Forfattere: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publikation: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og har til formål at oversætte det originale videnskabelige indhold omfattende til uddannelsesmæssige formål.