Denne omfattende vejledning forklarer, hvordan læger skelner mellem harmløse og potentielt kræftfremkaldende skjoldbruskkirtelknuder. Knuder i skjoldbruskkirtlen er meget almindelige og forekommer hos op til 67 % af voksne, men kun 7–15 % er ondartede. Vurderingen bygger på en kombination af fysisk undersøgelse, blodprøver for thyreoidea-stimulerende hormon (TSH), ultralydsscanning af skjoldbruskkirtlen og eventuelt en finnålsaspirationsbiopsi (FNA). Nye retningslinjer hjælper læger med at kategorisere knuder ud fra deres udseende på ultralyden for at vurdere kræftrisikoen og træffe den bedste beslutning, hvilket for de fleste patienter betyder simpel overvågning frem for øjeblikkelig operation.

En patients guide til forståelse af skjoldbruskkirtelknuder: Godartede vs. ondartede

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Hvad er skjoldbruskkirtelknuder?
• Undersøgelse: De første skridt på lægens kontor
• Laboratorieprøver: Den afgørende blodprøve
• Billeddiagnostik: Ultralyd og andre scanninger
• Finnålsaspirationsbiopsien (FNA)
• Behandling: Hvad dine resultater betyder
• Særlige overvejelser for børn og graviditet
• Konklusion og hovedpunkter
• Kildeinformation

Baggrund: Hvad er skjoldbruskkirtelknuder?

Skjoldbruskkirtelknuder er små, afgrænsede knuder, der dannes i skjoldbruskkirtlen, som sidder forneden på halsen. Disse knuder er meget almindelige. En læge kan mærke dem ved undersøgelse hos cirka 4–7 % af befolkningen. Ved brug af følsom billeddiagnostik som ultralyd kan de imidlertid påvises hos op mod 67 % af voksne.

Langt de fleste knuder er godartede (ikke-kræftfremkaldende). Alligevel er risikoen for, at en knude kan være ondartet, en alvorlig bekymring, da den hos voksne ligger mellem 7 % og 15 %. Fordi knuderne er så almindelige, har læger udviklet klare, evidensbaserede retningslinjer for at vurdere dem korrekt og undgå både oversete diagnoser og unødvendige indgreb.

Der findes flere typer skjoldbruskkirtelknuder. De kan være ikke-neoplastiske, hvilket betyder, at de ikke er ægte svulster, eller neoplastiske, hvilket betyder, at de er vækster, der enten kan være godartede eller ondartede.

• Ikke-neoplastiske knuder: Disse omfatter hyperplastiske knuder (overvækst af normalt væv), kolloidknuder, inflammatoriske knuder og cyster (som næsten altid er godartede).
• Neoplastiske (svulst)knuder:
  • Godartede: Follikulært adenom.
  • Ondartede: Papillært karcinom, follikulært karcinom, medullært karcinom, anaplastisk karcinom, lymfom eller metastase fra en anden kræfttype.

Undersøgelse: De første skridt på lægens kontor

Mange skjoldbruskkirtelknuder opdages tilfældigt, når en scanning foretages af andre årsager. Andre opdages, fordi du eller din læge bemærker en knude på halsen. Større knuder kan undertiden give symptomer som åndenød (dyspnø), en fornemmelse af en knude i halsen (globusfølelse) eller synkebesvær (dysfagi).

Din læge vil foretage en grundig anamnese og en fysisk undersøgelse. De vil spørge om vigtige risikofaktorer, såsom strålebehandling af hoved eller hals som barn, hvilket øger risikoen for, at en knude er ondartet, markant. De vil også spørge om familiehistorie, da visse sjældne genetiske syndromer kan øge risikoen for skjoldbruskkirtelkræft.

Ved undersøgelsen vil lægen palpere din skjoldbruskkirtel og lymfeknuder på halsen. De vurderer knudens størrelse, fasthed og om den bevæger sig, når du synker. En fast, fastlåst knude eller hævede lymfeknuder på samme side kan tyde på kræft og kræver øjeblikkelig yderligere udredning.

Laboratorieprøver: Den afgørende blodprøve

Den første og vigtigste blodprøve er for thyreoidea-stimulerende hormon (TSH). Denne test bør udføres for alle patienter med en mistænkt eller tilfældigt fundet skjoldbruskkirtelknude. De fleste patienter vil have normale TSH-niveauer, hvilket betyder, at deres skjoldbruskkirtel fungerer normalt (eutyreot).

Hvis dit TSH-niveau er nedsat (lavt), kan det tyde på en hyperfunktionel knude (en "overaktiv" knude). Det afgørende er, at disse hyperfunktionelle knuder har en "yderst lille risiko" for at være ondartede. Hvis dit TSH er lavt, vil din læge henvise dig til en endokrinolog til yderligere behandling.

Det er vigtigt at vide, hvilke prøver der ikke rutinemæssigt er nyttige. Et serum thyroglobulinniveau er ikke følsomt eller specifikt for at påvise kræft og bør ikke anmodes til den indledende vurdering. Et serum calcitoninniveau er dyrt og anmodes kun, hvis der er specifik mistanke om en sjælden kræfttype som medullær skjoldbruskkirtelkræft.

Billeddiagnostik: Ultralyd og andre scanninger

Ultralydsundersøgelse er den vigtigste billeddiagnostiske test for skjoldbruskkirtelknuder. Højopløselige maskiner er meget følsomme og kan påvise knuder så små som 1–3 mm. Alle patienter med en mistænkt knude bør henvises til en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen og halsen. Denne test giver detaljerede oplysninger om knudens størrelse og, endnu vigtigere, dens sonografiske egenskaber, som bruges til at estimere kræftrisikoen.

Ifølge de amerikanske thyroidforenings (ATA) retningslinjer fra 2015 kategoriseres knuder nu i fem grupper. Dette risikostratificeringssystem hjælper læger med at beslutte, om en biopsi er nødvendig. De ultralydegenskaber med højeste specificitet for kræft er mikrokalkaflejringer (små hvide pletter), uregelmæssige marginer (takkede kanter) og en "højere end bred" form.

Klassifikation af skjoldbruskkirtelknuder og malignitetsrisiko:

• Godartet mønster: Udelt cystiske knuder. Malignitetsrisiko: <1 %. Handling: Ingen biopsi nødvendig.
• Meget lav mistanke: Svampede eller delvist cystiske knuder. Malignitetsrisiko: <3 %. Handling: Overvåg eller overvej biopsi hvis ≥2 cm.
• Lav mistanke: Faste, isoekoiske eller hyperekoiske knuder, eller delvist cystiske knuder med excentriske faste områder. Malignitetsrisiko: 5–10 %. Handling: Biopsi anbefales hvis ≥1,5 cm.
• Mellem mistanke: Faste, hypoekoiske knuder med glatte marginer. Malignitetsrisiko: 10–20 %. Handling: Biopsi anbefales hvis ≥1 cm.
• Høj mistanke: Fast hypoekois knude med uregelmæssige marginer, mikrokalkaflejringer, højere-end-bred form eller andre bekymringsfremkaldende egenskaber. Malignitetsrisiko: 70–90 %. Handling: Biopsi anbefales hvis ≥1 cm.

Radionuklidbilleddannelse (en skjoldbruskkirtelscanning) er ikke en rutinetest. Den bruges kun til patienter med lavt TSH-niveau. I Australien bruges technetium-99m pertechnetat (99m Tc) mest, da det er tilgængeligt og effektivt til at identificere "varme" (overaktive) knuder.

Finnålsaspirationsbiopsien (FNA)

En FNA-biopsi er en procedure, hvor en meget tynd nål bruges til at udtrække celler fra skjoldbruskkirtelknuden. Det er et værdifuldt værktøj, der har reduceret antallet af unødvendige skjoldbruskkirteloperationer betydeligt. Når den udføres af en erfaren læge, er dens diagnostiske nøjagtighed omkring 95 %.

Beslutningen om at udføre en biopsi afhænger udelukkende af knudens udseende på ultralyden og dens størrelse, som beskrevet i klassifikationen ovenfor. For eksempel ville en 1,2 cm knude med "høj mistanke" egenskaber kræve en biopsi, mens en 1,8 cm "meget lav mistanke" knude muligvis blot overvåges.

Alle biopsiresultater rapporteres ved hjælp af Bethesda-systemet, som placerer fundene i en af seks kategorier, hver med en tilhørende kræftrisiko.

1. Ikke-diagnostisk/utilfredsstillende (5-10 % af prøver): Prøven havde ikke nok celler. Kræftrisiko: 5-10 %. Handling: Biopsien skal normalt gentages.
2. Godartet (55-75 % af prøver): Cellerne ser normale ud. Kræftrisiko: 0-3 %. Handling: Overvågning med ultralyd, ingen operation nødvendig.
3. Atypi af ubestemt signifikans (AUS)/Follikulær læsion af ubestemt signifikans (FLUS) (2-18 % af prøver): Cellerne er ikke klart normale eller ondartede. Kræftrisiko: 10-30 %. Handling: Henvisning til endokrinolog; ofte er en gentagen biopsi eller molekylær testning nødvendig.
4. Follikulær neoplasi/Mistanke om follikulær neoplasi (FN/SFN) (2-25 % af prøver): Cellerne ligner en follikulær svulst, som kun kan diagnosticeres som godartet eller ondartet efter kirurgisk fjernelse. Kræftrisiko: 25-40 %. Handling: Henvisning til kirurg til diskussion af fjernelse af en del af skjoldbruskkirtlen.
5. Mistanke om malignitet (1-6 % af prøver): Cellerne er højt mistænkte for kræft. Kræftrisiko: 50-75 %. Handling: Henvisning til en erfaren skjoldbruskkirtelkirurg.
6. Malign (2-5 % af prøver): Cellerne er definitivt ondartede. Kræftrisiko: 97-99 %. Handling: Øjeblikkelig henvisning til en erfaren skjoldbruskkirtelkirurg.

Behandling: Hvad dine resultater betyder

Det primære mål er at korrekt identificere det lille antal knuder, der er ondartede, så de kan behandles, samtidig med at unødvendige indgreb undgås for de mange godartede knuder. Flertallet af patienter vil have et godartet FNA-resultat. Disse patienter behøver ikke operation, men vil kræve opfølgende ultralydscanninger for at sikre, at knuden ikke vokser. Tidspunktet for disse opfølgende scanninger afhænger af den oprindelige ultralydrisikokategori:

• Knuder med høj mistanke: Gentag ultralyd om 6-12 måneder.
• Knuder med mellem eller lav mistanke: Gentag ultralyd om 12-24 måneder.
• Knuder med meget lav mistanke (<1 cm): Disse vokser meget lidt over fem år og kræver ikke rutinemæssig opfølgning.

Ethvert andet resultat end "Godartet" bør henvises til en specialist—enten en endokrinolog eller en skjoldbruskkirtelkirurg. Dette er især vigtigt for ubestemte resultater (Bethesda-kategorier III og IV), som kan være komplekse at håndtere. Ondartede eller mistænkelige resultater bør sendes direkte til en erfaren skjoldbruskkirtelkirurg, da kirurgens erfaring er direkte forbundet med bedre patientresultater.

Mange knuder findes tilfældigt på scanninger som CT eller MRI udført af andre årsager (disse kaldes incidentalomer). Disse knuder bærer den samme kræftrisiko som dem, der findes under en undersøgelse, og bør vurderes med en ultralyd. Små incidentalomer, der ikke opfylder størrelseskriterierne for en biopsi, kan blot overvåges. Særlig opmærksomhed gives til knuder fundet på FDG-PET-scanninger, da cirka 35 % af disse viser sig at være ondartede, så en biopsi anbefales for alle, der er større end 1 cm.

Særlige overvejelser for børn og graviditet

Skjoldbruskkirtelknuder hos børn: Selvom de er mindre hyppige hos børn (palpable hos 1,8–5,1%), har skjoldbruskkirtelknuder i denne aldersgruppe en langt højere risiko for at være ondartede. Den samlede malignitetsrate hos børn er omkring 26% sammenlignet med 5–10% hos voksne. Undersøgelsen er tilsvarende, men fordi børn er mindre, baseres beslutningen om biopsi mere på ultralydsfund end på en streng størrelsesgrænse. På grund af den højere kræftrisiko fører uklare biopsier hos børn oftere direkte til operation.

Graviditet: Knuder opdaget under graviditet bør evalueres med en TSH-test. Hvis TSH er normalt eller forhøjet, kan og bør der udføres en FNA-biopsi (finnålsaspiration). Den gode nyhed er, at skjoldbruskkirtelkræft ikke synes at have en mere aggressiv adfærd under graviditet, og patienterne har en fremragende prognose. En drøftelse med en kirurg vil hjælpe med at beslutte, om der skal opereres under graviditeten eller ventes til efter fødslen.

Konklusion og hovedpointer

Skjoldbruskkirtelknuder er ekstremt almindelige, og de fleste er harmløse. En systematisk, evidensbaseret tilgang ved brug af TSH-test, ultralydsscanning og FNA-biopsi (finnålsaspiration) lægger grundlag for, at læger præcist kan identificere de få knuder, der kræver behandling. De vigtigste pointer for patienter at huske er:

• Du er ikke alene; knuder findes hos de fleste voksne.
• Langt de fleste knuder er godartede og kræver kun opfølgning.
• Ultralydsbilledet er afgørende for at fastlægge de næste skridt.
• En biopsi er en meget præcis test, der forebygger unødvendige operationer.
• Hvis dine resultater er uklare eller tyder på kræft, vil du blive henvist til en specialist med ekspertise i behandling af disse tilstande.

Kildeinformation

Original artikel titel: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Forfattere: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publikation: Genoptrykt fra AJGP Vol. 47, NO. 11, november 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewet forskning og har til formål at formidle det originale medicinske indhold til uddannelsesmæssige formål. Den er ikke erstatning for professionel medicinsk rådgivning.