Denne sag omhandler en 45-årig kvinde, der blev henvist til en reumatologisk klinik med mistanke om IgG4-relateret sygdom, efter at have udviklet nyrelæsioner og udbredt knogleskade. Over en syvårig periode gennemgik hun flere biopsier og billeddiagnostiske undersøgelser, som oprindeligt pegede på nyrekræft, men til sidst afslørede en sjælden inflammatorisk tilstand. Trods behandlingsforsøg fortsatte hendes sygdom med dannelse af nye knoglelæsioner, hvilket førte til en endelig diagnose af Erdheim-Chester-sygdom – en sjælden lidelse, hvor visse immunceller infiltrerer væv over hele kroppen.
En patients rejse: Diagnostik af nyrelæsioner og udbredt knoglesygdom
Indholdsfortegnelse
- Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig
- Patientens diagnostiske rejse
- Detaljerede billeddiagnostiske fund
- Prøveresultater fra laboratoriet
- Differentialdiagnose: Hvad kunne det være?
- Endelig diagnose og forklaring
- Hvad dette betyder for patienter
- Begrænsninger i den diagnostiske proces
- Vigtige pointer for patienter
- Kildeinformation
Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig
Denne detaljerede casestudie belyser de udfordringer, som patienter og læger møder, når de skal diagnosticere komplekse inflammatoriske tilstande, der kan ligne mere almindelige sygdomme. Patientens syvårige rejse gennem flere hospitaler og specialister viser, hvordan sjældne lidelser kan forveksles med mere almindelige tilstande som kræft eller autoimmune sygdomme.
For patienter med uforklarlige symptomer, der påvirker flere organsystemer, understreger denne sag vigtigheden af vedholdende undersøgelser og værdien af specialiserede medicinske centre. Den endelige diagnose af Erdheim-Chester sygdom (en sjælden histiocytær lidelse) viser, hvordan ny medicinsk viden fortsat udvikler sig og hjælper læger med at genkende mønstre i komplekse tilfælde.
Patientens diagnostiske rejse
En 45-årig kvinde blev henvist til Massachusetts General Hospitals reumatologiklinik til udredning for mulig IgG4-relateret sygdom, efter at have vist tegn på retroperitoneal fibrose (arvevæv bag bughulen). Hendes medicinske rejse begyndte syv år tidligere, hvor hun fik foretaget en knoglemarvsbiopsi på grund af mild, vedvarende polycytæmi (forhøjede røde blodlegemer) og leukocytose (forhøjede hvide blodlegemer).
Fem år før den aktuelle udredning (to år før henvisningen) udviklede hun polycytæmi og smerter i venstre flanke. Prøver viste en svag IgG kappa monoklonal bånd ved immunoelektroforese, selvom andre blodværdier var normale. Ultralyd viste en 24 mm kompliceret cyste i venstre nyres øvre pol med fortykkede vægge og interne ekkoer, samt en 18 mm parapelvisk cyste i midten af venstre nyre.
Sytten måneder før henvisningen viste en CT-scanning af maven en forstærkende 24 mm masse i venstre nyre, som så mistænkelig ud for nyrecellekarcinom. Hun gennemgik en laparoskopisk partiel nefrektomi, men overraskende blev der ikke fundet nogen tumor – kun mild glomerulosklerose, interstitiel fibrose og arteriosklerose.
Opfølgende billeddiagnostik i de efterfølgende måneder afslørede nye nyrelæsioner, herunder en 19 mm exofytisk forstærkende læsion i højre nyres nedre pol, der lignede den tidligere fjernede masse i venstre nyre. En CT-vejledt biopsi af denne læsion gav kun retroperitoneal væv, som viste atypisk fibrovæv med inflammation, men ingen kræftceller.
Detaljerede billeddiagnostiske fund
Patienten gennemgik omfattende billeddiagnostiske undersøgelser, der afslørede den progressive natur af hendes tilstand:
- Indledende nyrefund: 24 mm kompleks cyste i venstre nyres øvre pol, 18 mm parapelvisk cyste i venstre nyres midterste del, 4 mm ikke-obstruerende nyresten
- Opfølgende fund: Ny 19 mm hypoekoisk læsion i højre nyres nedre pol, der fremstod exofytisk og forstærkende
- Knogleinvolvering: Helekrops PET-CT viste FDG-optagelse i begge humeri, venstre radius og begge acetabulae
- MRI-resultater: Flere forstærkende marvserstatningslæsioner i venstre humerus, venstre ilium og begge acetabulae
- Progression: Senere MRI viste yderligere 3 cm læsioner i distale femora, proximale tibiae og proximale fibulae
Røntgenbilleder bekræftede lytiske knoglelæsioner (områder med knogleskade) i tuberositas major i hendes venstre skulder, der svarede til de abnormaliteter, der ses på PET-CT og MRI. På trods af disse omfattende fund var der ingen tegn på kortikal knogledestruktion eller metastatisk sygdom.
Prøveresultater fra laboratoriet
Patientens laboratoriefund gav vigtige spor gennem hendes diagnostiske rejse:
- Hæmoglobin: 14,6 g/dL (7 måneder før præsentation), 15,6 g/dL (nuværende præsentation), 14,3 g/dL (5 måneder efter)
- Hvide blodlegemer: 8600/μL (7 måneder før), 8700/μL (nuværende), 9950/μL (5 måneder efter)
- IgG-niveauer: 1693 mg/dL (7 måneder før), 1969 mg/dL (nuværende), 1593 mg/dL (5 måneder efter) - alle forhøjet over normalområdet
- IgG4-niveauer: 267 mg/dL (7 måneder før), 296,5 mg/dL (nuværende), 275,4 mg/dL (5 måneder efter) - konsekvent forhøjet
- Inflammationsmarkører: C-reaktivt protein 6 mg/L (7 måneder før), 4,8 mg/L (nuværende), 4,3 mg/L (5 måneder efter) - alle normale
- Blodsenkningshastighed: 23 mm/t (7 måneder før), 29 mm/t (nuværende), 30 mm/t (5 måneder efter) - let forhøjet
Andre bemærkelsesværdige fund inkluderede polyklonal hypergammaglobulinæmi (forhøjede antistoffer af forskellige typer), normale komplementniveauer, negative autoimmune antistoffer og forhøjede frie letkæder med normalt kappa:lambda-forhold (1,78-1,82, let over normalområdet på 0,26-1,65).
Differentialdiagnose: Hvad kunne det være?
Det medicinske team overvejede flere mulige forklaringer på patientens tilstand og udelukkede systematisk forskellige sygdomskategorier:
Udelukkede tilstande:
- Leverlidelse (normale leverfunktionstests)
- Iatrogene årsager (ingen immunoglobulinbehandling)
- Immunodeficienslidelser (ingen historie om hyppige infektioner)
- Infektioner (negative HIV-, hepatitis- og tuberkulosetests)
- Ikke-hæmatologisk kræft (ingen kræft fundet ved fire biopsier)
Mindre sandsynlige tilstande:
- Autoimmune sygdomme som Sjögrens syndrom (ingen sicca-symptomer eller autoantistoffer)
- Autoinflammatoriske knoglelidelser som SAPHO-syndrom (ingen sternum/claviculainvolvering)
- IgG4-relateret sygdom (atypisk præsentation med omfattende knogleinvolvering)
- Castlemans sygdom (normal CRP, knoglelæsioner til stede)
- Lymfom (ingen lymfadenopati eller kortikal knogledestruktion)
Teamet bemærkede, at det normale C-reaktive proteinniveau på trods af polyklonal hypergammaglobulinæmi var særligt usædvanligt, da inflammatoriske processer typisk forhøjer CRP. Dette tydede på en anden underliggende mekanisme bag hendes tilstand.
Endelig diagnose og forklaring
Den endelige diagnose var Erdheim-Chester sygdom, en sjælden ikke-Langerhans-celle histiocytose. Denne tilstand involverer akkumulering af specifikke immunceller (histiocytter) i forskellige væv over hele kroppen.
Nøglefunktioner, der understøttede denne diagnose, inkluderede:
- Symmetrisk langknogleinvolvering (humeri, femora, tibiae)
- Retroperitoneal fibrose uden typisk organinvolvering
- Polyklonal hypergammaglobulinæmi med normal CRP
- Manglende respons på rituximab (en B-celledepletionsterapi)
- Histiocytære infiltrater på multiple biopsier
- Progressiv forløb med nye knoglelæsioner, der udviklede sig over tid
Diagnosen blev bekræftet gennem biopsi af en venstre tibialæsion, som viste polytypisk letkædeekspression (der indikerer ikke-kraftigt plasmaceller), mere end 30 IgG4+ plasmaceller per højttilsynsfelt og et IgG4:IgG-forhold større end 40%. Disse fund, selvom de var suggestive for IgG4-relateret sygdom, forekom i kontekst af mere udbredt histiocytær infiltration karakteristisk for Erdheim-Chester sygdom.
Hvad dette betyder for patienter
Denne sag har flere vigtige implikationer for patienter med komplekse medicinske tilstande:
For det første viser den, at sjældne sygdomme kan ligne mere almindelige tilstande, hvilket kræver vedholdenhed i diagnostikken. Patientens præsenterede oprindeligt med fund, der tydede på nyrecellekarcinom, derefter IgG4-relateret sygdom, før den korrekte diagnose af Erdheim-Chester sygdom blev stillet.
For det andet fremhæver den vigtigheden af at søge behandling på specialiserede centre, når man har med komplekse multisystemsygdomme at gøre. Den koordinerede tilgang mellem reumatologi, radiologi, patologi og andre specialer var afgørende for at stille den korrekte diagnose.
For det tredje viser sagen, at normale inflammationsmarkører (som CRP) ikke altid udelukker signifikante sygdomsprocesser. Nogle tilstande opererer gennem forskellige biologiske pathways, der ikke udløser konventionelle inflammatoriske responser.
Endelig illustrerer denne sag, at behandlingsrespons (eller mangel på samme) kan give vigtige diagnostiske spor. Patientens manglende respons på rituximab hjalp med at udelukke typisk IgG4-relateret sygdom og pegede mod alternative diagnoser.
Begrænsninger i den diagnostiske proces
Denne diagnostiske rejse havde flere begrænsninger, som patienter bør forstå:
- Flere biopsier nødvendige: Patientens gennemgik fire separate biopsier over syv år, før en definitiv diagnose blev opnået
- Billeddiagnostiske begrænsninger: Tidlig billeddiagnostik tydede på nyrekræft, der ikke blev bekræftet af patologi
- Behandlingsforsøgsbegrænsninger: Patientens kunne ikke gennemføre rituximab-kuren på grund af en infusionsreaktion, hvilket begrænsede, hvad der kunne læres af behandlingsrespons
- Sjældenhed af tilstanden: Erdheim-Chester sygdom rammer cirka 1 ud af 500.000 mennesker, hvilket gør erfaring med tilstanden begrænset
- Overlap med andre tilstande: De histologiske fund overlappede med IgG4-relateret sygdom, hvilket skabte diagnostisk forvirring
Disse begrænsninger fremhæver, hvorfor komplekse diagnoser ofte kræver tid, flere procedurer og konsultation med forskellige specialister, før sikkerhed opnås.
Vigtige pointer for patienter
For patienter, der står over for komplekse diagnostiske rejser, tilbyder denne sag flere vigtige lektioner:
- Vær vedholdende i at søge svar: Komplekse tilstande kan kræve multiple evalueringer over tid
- Søg specialiseret behandling: Akademiske medicinske centre har ofte erfaring med sjældne tilstande
- Forstå testbegrænsninger: Billeddiagnostik kan tyde på tilstande, som biopsier ikke bekræfter
- Registrér dine symptomer: Detaljerede symptomregistreringer hjælper læger med at identificere mønstre
- Lær om din familiehistorie: Patientens familiehistorie med nyrekræft var potentielt relevant
- Spørg om second opinion: Flere perspektiver kan være værdifulde i komplekse tilfælde
- Forstå behandlingsmål: Undertiden prøves behandlinger diagnostisk for at se, hvordan sygdomme reagerer
Mest af alt viser denne sag, at medicinsk diagnostik ofte er en proces snarere end en enkelt begivenhed, især for sjældne multisystemsygdomme, der ikke følger typiske mønstre.
Kildeinformation
Original artikel titel: Case 30-2024: A 45-Year-Old Woman with Kidney Lesions and Lytic Bone Disease
Forfattere: Luke Y.C. Chen, M.D., M.M.Ed., Ambrose J. Huang, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., og Judith A. Ferry, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 26. september 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402486
Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital-serien. Den oprindelige artikel præsenterer detaljerede kliniske, radiologiske og patologiske fund fra en faktisk patientcase diskuteret af eksperter fra Harvard Medical School.