En Teenagers Uforklarlige Mavesmerter: Den Skjulte Hårbold-Diagnose

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Hvorfor Denne Sag er Vigtig
• Casepræsentation: Patientens Historie
• Undersøgelse og Testresultater
• Differentialdiagnose: Hvad Kunne Det Være?
• Slutdiagnose: Trichobezoar (Hårbold)
• Klinisk Behandling: Behandlingstilgang
• Psykiatriske Aspekter: Forståelse af Grundårsagen
• Hvad Dette Betyder for Patienter
• Kildeinformation

Baggrund: Hvorfor Denne Sag er Vigtig

Denne sag viser, hvordan tilsyneladende uforklarlige mavesymptomer nogle gange kan have overraskende årsager, der kræver omhyggelig detektivarbejde fra lægehold. For patienter med vedvarende mave-tarm-problemer understreger denne sag vigtigheden af at overveje både fysiske og psykologiske faktorer, der kan bidrage til diagnosen.

Patientens historie viser, hvordan adfærdsmønstre kan udvikle sig til alvorlige medicinske problemer, der kræver kirurgisk indgreb. Skæringspunktet mellem mental og fysisk sundhed er afgørende for både patienter og læger at forstå.

Casepræsentation: Patientens Historie

En 16-årig pige udviklede tilbagevendende mavesmerter, der gradvist forværredes over fire uger. Oprindeligt opstod smerterne hver fjerde dag, men episoderne steg til to gange dagligt, hver med en varighed på cirka 2 minutter. To uger efter symptomstart fik hun kvalme og opkastede sig tre gange.

Hendes første besøg på skadestuen viste en puls på 105 slag i minuttet (forhøjet), ømhed i maven med muskelspænding (der indikerede smerte) og unormale laboratorieværdier, herunder et forhøjet antal hvide blodlegemer på 14.900 per mikroliter (normalt interval: 4.500-13.000) og lavt hæmoglobin på 11,3 g/dL (normalt: 12,0-16,0). Trods disse fund viste den første ultralydsundersøgelse af maven ingen unormaliteter.

I de følgende uger forværredes hendes symptomer yderligere. Hun kunne ikke deltage regelmæssigt i skole på grund af smerter, og en uge før den endelige indlæggelse vækkede mavesmerter hende om natten. Ved indlæggelsen på Massachusetts General Hospital varede smerteepisoderne 15 minutter, og hun opkastede sig fem gange.

Undersøgelse og Testresultater

Ved den endelige undersøgelse havde patienten en puls på 84 slag i minuttet, blodtryk på 113/78 mm Hg og en body mass index på 25,8. Hun havde kvalme under undersøgelsen og diffus maveømhed med muskelspænding, men ingen reboundømhed.

Laboratorieprøver viste bekymrende mønstre:

• Hvide blodlegemer: 15.720 per mikroliter (forhøjet, normalt: 4.500-13.000)
• Hæmoglobin: 10,8 g/dL (lavt, normalt: 12,0-16,0)
• Blodplader: 620.000 per mikroliter (forhøjet, normalt: 150.000-450.000)
• Erythrocytsedimentationshastighed: 32 mm/t (forhøjet, normalt: 0-19)

Computertomografi (CT-scanning) af maven viste maveindhold, men ingen åbenlys obstruktion eller andre unormaliteter blev oprindeligt noteret. Radiologen identificerede senere et broget udseende i mavelumenet, der passede med en bezoar (en masse af fremmed materiale).

Differentialdiagnose: Hvad Kunne Det Være?

Lægeholdet overvejede flere mulige årsager til hendes symptomer og evaluerede systematisk hver mulighed:

Almindelige tilstande oprindeligt overvejet:

• Forstoppelse: Usandsynligt på grund af normal rektalundersøgelse og mangel på maveopsvulmen
• Funktionelle mave-tarm-lidelser: Usandsynligt, da symptomer vækkede hende om natten og forværredes progressivt
• Gastritis: Usandsynligt uden typiske risikofaktorer som NSAID-overforbrug eller alkohol
• Postviral gastroparese: Usandsynligt uden forudgående virussygdom

Mekaniske årsager alvorligt overvejet:

• Malrotation med volvulus: Muligt, men usandsynligt med normal billeddiagnostik
• Invagination: Muligt, men usandsynligt med to normale ultralydsundersøgelser
• Crohns sygdom: Usandsynligt på grund af hurtig symptomprogression
• Maveudløbsobstruktion: Mest sandsynligt givet symptommønsteret

Den afgørende diagnostiske ledetråd var mønsteret med pludselige kraftige smerter efterfulgt af opkastning, der gav midlertidig lindring, hvilket tydede på maveudløbsobstruktion.

Slutdiagnose: Trichobezoar (Hårbold)

Endoskopi afslørede den endelige diagnose: en stor trichobezoar (hårbold), der strakte sig fra maven ind i duodenum (den første del af tyndtarmen). Denne tilstand kaldes Rapunzel-syndrom, når hårmassen strækker sig ind i tyndtarmen.

Trichobezoarer dannes, når indtaget hår ophobes i maven, modstandsdygtigt overfor fordøjelse og peristaltik (fordøjelsesmuskelbevægelser). Håret denatureres af mavesyre og kombineres med mad for at danne en filtret masse, der kan vokse sig stor nok til at forårsage obstruktion.

Denne patient havde en historie med pica (spise af ikke-madvarer) som barn, hvilket rejste mistanke for denne type tilstand, selvom der oprindeligt ikke var nævnt nuværende hårtrækningsadfærd.

Klinisk Behandling: Behandlingstilgang

Behandlingsmuligheder for trichobezoarer inkluderer enzymatisk opløsning, endoskopisk fjernelse eller kirurgisk indgreb. For store trichobezoarer, der strækker sig ind i tyndtarmen, er kirurgisk fjernelse typisk nødvendig.

Denne patient krævede eksplorativ laparotomi (kirurgisk maveindskæring) og gastrostomi (maveåbning) for fjernelse. Under operationen blev det bekræftet, at trichobezoaren strakte sig gennem pylorus (maveudløb) ind i duodenumbulben. Hele massen blev succesfuldt fjernet gennem gastrostomiåbningen.

Den kirurgiske tilgang blev valgt, fordi:

• Enzymatisk opløsning er ineffektiv for hårbaserede bezoarer
• Endoskopisk fjernelse var ikke mulig på grund af størrelsen og udstrækningen til tyndtarmen
• Laparoskopisk kirurgi fejler ofte for store bezoarer på grund af forlænget operationstid og infektionsrisiko

En litteraturgennemgang citeret i artiklen viser, at 93% af trichobezoar-patienter gennemgår laparotomi, med 99% succesrate men 12% komplikationsrate.

Psykiatriske Aspekter: Forståelse af Grundårsagen

Det mest kritiske aspekt af langtidsbehandling involverer adressering af den underliggende psykiatriske tilstand, der fører til hårindtagelse. Trichofagi (hårspising) er mest almindeligt associeret med trichotillomani, en kropsfokuseret repetitiv adfærdsforstyrrelse.

Trichotillomani påvirker 1-2% af verdensbefolkningen og involverer tilbagevendende hårtrækning, der resulterer i hårtab, gentagne forsøg på at stoppe adfærden og klinisk signifikant distress eller funktionsnedsættelse. Uden behandling af den underliggende psykiatriske tilstand er bezoarer tilbøjelige til at vende tilbage.

Denne patient havde en historie med angstforstyrrelse og jernmangelanæmi, sammen med familiehistorie af depression og angst hos hendes far. Disse faktorer kan have bidraget til udviklingen af hårtræknings- og spiseadfærder.

Hvad Dette Betyder for Patienter

Denne sag tilbyder flere vigtige lektioner for patienter og familier:

For patienter med uforklarlige mave-tarm-symptomer:

• Vedvarende mavesmerter med kvalme/opkastning kræver grundig undersøgelse
• Flere skadestuebesøg med normale indledende tests betyder ikke nødvendigvis, at intet er galt
• Fuldstændig medicinsk historie inklusive psykiatrisk historie er afgørende for diagnose

For patienter med hårtrækningsadfærder:

• Synkning af hår kan føre til alvorlige medicinske komplikationer
• Behandling for trichotillomani er essentiel for fysisk og mental sundhed
• Vær ærlig overfor læger om disse adfærder – de er medicinske tilstande, ikke hemmeligheder at gemme

For familier, der støtter deres kære:

• Adfærdsmæssige og fysiske symptomer er ofte forbundne
• Helthedsorienteret pleje, der adresserer både fysisk og mental sundhed, fører til bedste resultater
• Genopretning kræver vedvarende behandling for at forebygge tilbagefald

Sagen demonstrerer, hvordan tværfaglig pleje involverende børnelæger, gastroenterologer, kirurger og psykiatrer giver den bedste tilgang til komplekse medicinske tilstande med adfærdsmæssige komponenter.

Kildeinformation

Original Artikel Titel: Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain

Forfattere: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., and Maureen M. Leonard, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, November 21, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital.