En rejserelateret tilfælde af eosinofil meningitis: Forståelse af neurologiske symptomer efter international rejse

Indholdsfortegnelse

• Tilfældespræsentation
• Medicinsk historie og rejsebaggrund
• Undersøgelsesresultater fra hospitalet
• Resultater af diagnostiske prøver
• Overvejelser om differentialdiagnose
• Endelig diagnose: Angiostrongyliasis
• Kliniske implikationer for patienter
• Studiets begrænsninger
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Tilfældespræsentation

En 30-årig kvinde blev indlagt på Massachusetts General Hospital med hovedpine og dysæstesi (unormale brændende fornemmelser). Hendes symptomer startede 8 dage tidligere med en brændende fornemmelse i fødderne, som over de næste 2 dage spredte sig til benene. Fornemmelserne forværredes ved let berøring, en tilstand kendt som allodyni.

Behandling med ibuprofen gav ingen lindring. Patienten oplevede samtidig træthed, som hun oprindeligt tilskrev jetlag efter hjemkomst fra en 3-ugers rejse, der inkluderede rejser til Thailand, Japan og Hawaii.

Fem dage før indlæggelsen besøgte hun en anden hospitals akutmodtagelse, hvor hendes vitale tegn var stabile: temperatur 37,2°C, blodtryk 120/60 mm Hg, puls 106 slag/minut, respirationsfrekvens 18 åndedrag/minut og iltmætning 100%. Indledende blodprøver viste normal nyrefunktion, elektrolytter, glukose og kreatinkinase-niveauer. Bemærkelsesværdigt var hendes hvide blodlegemer 8.680/μL (referenceinterval 3.900-11.000) med en forhøjet eosinofiltælling på 870/μL (referenceinterval 0-450).

Tre dage før indlæggelsen spredte hendes sensoriske symptomer sig til torso og arme, og hun udviklede hovedpine. Hun målte en feber på 38,3°C derhjemme to dage før indlæggelsen. En dag før indlæggelsen viste et andet besøg på akutmodtagelsen vedvarende eosinofili (1.050/μL) og mild metabol acidose.

Medicinsk historie og rejsebaggrund

Patienten havde en medicinsk historie med irritabel tyktarm og tog dicyclomin og linaclotid. Hun boede i kystnært New England, arbejdede på et kontor og havde ikke brugt tobak, alkohol eller illegale stoffer.

Hendes nylige rejsehistorie var signifikant: hun var returneret 12 dage tidligere fra en 3-ugers rejse, der inkluderede:

• Bangkok, Thailand: besøgte byen og spiste forskellig gademad (ingen rå mad)
• Tokyo, Japan: tilbragte mest tid på hoteller og spiste flere sushi-måltider
• Hawaii: svømmede i havet flere gange og spiste ofte salat og sushi

Undersøgelsesresultater fra hospitalet

Ved indlæggelse på Massachusetts General Hospital viste hendes vitale tegn: temperatur 37,3°C, blodtryk 131/96 mm Hg, puls 62 slag/minut, respirationsfrekvens 24 åndedrag/minut og iltmætning 93%. Hun var vågen men desorienteret, virkede rastløs med inkonsistente svar på spørgsmål.

Bemærkelsesværdige undersøgelsesfund inkluderede en smidig hals med normal bevægelighed og ingen udslæt. Hendes body mass index var 26,3. Hun modtog intramuskulær lorazepam og intravenøse væsker ved indlæggelsen.

Resultater af diagnostiske prøver

Indledende laboratorieundersøgelser viste progressive ændringer:

• Hvide blodlegemer steg fra 8.680/μL til 15.500/μL over 5 dage
• Eosinofiltælling oprindeligt forhøjet til 870/μL (reference 0-450) men faldt til 10/μL ved indlæggelse
• Lymfocytter faldt fra 1.880/μL til 1.100/μL
• Blodplader steg fra 348.000/μL til 471.000/μL

Hoved-CT viste ingen akute intrakranielle abnormaliteter. Mikroskopisk undersøgelse af blodudstryg viste ingen parasitter.

Analyse af cerebrospinalvæske: Lumbalpunktur viste et åbningstryk på 25 cm vand (referenceinterval 10-25). CSF'en viste:

• 694 hvide celler/μL (referenceinterval 0-5)
• Differential: 81% lymfocytter, 9% monocytter, 8% eosinofiler, 2% neutrofile
• Glukose: 36 mg/dL (2,0 mmol/L; reference 40-70 mg/dL)
• Totalprotein: 101 mg/dL (reference 15-45 mg/dL)
• Gram-farvning: mange hvide celler, ingen bakterier

Dette fund opfyldte kriterier for eosinofil meningitis, defineret som ≥10 eosinofiler/μL CSF eller eosinofiler udgør >10% af CSF-leukocytter.

Overvejelser om differentialdiagnose

Medicinsk team overvejede flere tilstande, der kunne forklare både de neurologiske symptomer og eosinofilien:

Guillain-Barré syndrom: Denne autoimmune nervetilstand involverer typisk både sensoriske og motoriske symptomer med hyporefleksi. Patientens oprindeligt normale undersøgelse gjorde dette mindre sandsynligt, selvom rent sensorisk Guillain-Barré er rapporteret sjældent.

Medikamentinduceret meningitis: Ibuprofen kan forårsage aseptisk meningitis, men symptomer viser sig typisk inden for 24 timer efter indtagelse (ikke 8 dage senere). Medicininduceret meningitis viser normalt neutrofil dominans i CSF, ikke eosinofil.

Eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA): Denne autoimmune tilstand kan forårsage eosinofili og sensoriske symptomer der ligner Guillain-Barré, men fravær af purpuriske læsioner eller sinusitis gjorde dette usandsynligt.

Infektiøse årsager: Givet hendes rejsehistorie blev flere parasitiske infektioner overvejet:

• Gnathostomiasis: Forårsaget af spise rå fisk, endemisk i Sydøst-/Østasien, men forårsager typisk migrerende radikulær smerte og kutant hævelse
• Paragonimiasis: Fra spise rå krabbe, men forårsager normalt gastrointestinale symptomer og hoste
• Sparganosis: Fra indtagelse af rå slanger, frøer eller ferskvandsfisk, hvilket hun benægtede
• Strongyloidiasis: Fra forurenet vand, men forårsager normalt kutane manifestationer
• Schistosomiasis: Næsten udryddet i Thailand og Japan, og hun manglede karakteristiske symptomer

Endelig diagnose: Angiostrongyliasis

Patienten blev diagnosticeret med angiostrongyliasis, forårsaget af nematoden Angiostrongylus cantonensis. Dette er den hyppigste årsag til eosinofil meningitis globalt.

Transmission: Infektion sker gennem:

• Spise rå eller utilstrækkeligt tilberedte inficerede sneglere eller slugs
• Indtagelse af produkter forurenede af inficerede sneglere/slugs eller deres slim
• Spise inficerede parateniske værter (landkrabber, ferskvandsrejer, frøer) der har spist inficerede sneglere

Geografisk distribution: Oprindeligt beskrevet i Taiwan, nu fundet i tropiske/subtropiske regioner inklusive Sydøstasien, Stillehavsøer (inklusive Hawaii), og i stigende grad i Australien, Europa, sydlige USA og Caribien.

Inkubation og patofysiologi: Den gennemsnitlige inkubationsperiode er 1-2 uger. Larver migrerer til centralnervesystemet via blodbanen, optræder i hjernen inden for timer efter indtagelse. Inden for 2 uger når larver subarachnoidealrummet, fremkalder kraftige inflammatoriske respons primært involverende eosinofiler.

Hawaii rapporterede kun 5 bekræftede tilfælde i 2024, men med 9-10 millioner årlige turister kan mange infektioner manifestere sig efter rejsende vender hjem.

Kliniske implikationer for patienter

Dette tilfælde illustrerer flere vigtige kliniske overvejelser for patienter med neurologiske symptomer efter rejse:

Eosinofil meningitis bør overvejes hos patienter med hovedpine, sensoriske symptomer og eosinofili, især med nylig rejse til endemiske områder. Tilstanden kræver lumbalpunktur for definitiv diagnose, som har minimale risici (5-10% risiko for hovedpine, meget sjældne alvorlige komplikationer).

Rejsehistorie er kritisk i diagnostisk evaluering. Patienter bør give detaljeret information om:

• Specifikke lande og regioner besøgt
• Madindtagelsesvaner under rejse
• Vandeksponeringsaktiviteter
• Tidspunkt for symptombegyndelse i forhold til rejse

Progressionen fra perifere sensoriske symptomer til centralnervesystem-involvering (hovedpine, forvirring) er karakteristisk for parasitmigrationer i angiostrongyliasis.

Studiets begrænsninger

Denne tilfældesrapport har flere begrænsninger patienter bør forstå:

Som en enkelt tilfældesrapport repræsenterer fundene en patients oplevelse og kan ikke generaliseres til alle tilfælde af eosinofil meningitis. Diagnosen var baseret på klinisk præsentation og rejsehistorie snarere end definitiv parasitidentifikation i CSF eller væv.

Patienten tog zolpidem før udvikling af forvirring, hvilket kunne have bidraget til hendes mentale statusændringer uafhængigt af infektionen. Nogle laboratorieværdier (især faldet i eosinofiltælling ved indlæggelse) var usædvanlige for typiske parasitiske infektioner og kan reflektere sygdomsvariabilitet eller målingstidspunkt.

Patientanbefalinger

Baseret på dette tilfælde bør patienter overveje følgende anbefalinger:

1. Rejseforholdsregler: Ved besøg i tropiske eller subtropiske regioner, undgå at indtage:
   • Rå eller utilstrækkeligt tilberedte sneglere, slugs eller ferskvandsfisk
   • Uvaskede produkter der kan være forurenede med snegle/slugslim
   • Rå ferskvandskrabber, rejer eller frøer
2. Symptombevidsthed: Søg lægehjælp hvis du udvikler:
   • Uforklarlige brændende eller prikkende fornemmelser efter rejse
   • Progressiv hovedpine med feber
   • Ændringer i mental status efter international rejse
3. Medicinsk kommunikation: Ved søgning af behandling:
   • Giv detaljeret rejsehistorie inklusive destinationer og datoer
   • Beskriv al mad indtaget under rejse
   • Nævn eventuelle vandeksponeringsaktiviteter
4. Diagnostisk forståelse: Vær opmærksom på at lumbalpunktur kan være nødvendig for diagnose og har minimale risici når udført korrekt

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 5-2025: A 30-Year-Old Woman with Headache and Dysesthesia

Forfattere: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; og kolleger

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13. februar 2025; 392:699-709

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Massachusetts General Hospitals tilfældesoptegnelser.