Denne sag omhandler en 30 måneder gammel dreng med tilbagevendende feber over 4 uger, vedvarende hoste og unormale blodprøver, herunder ekstremt høje hvide blodlegemer (op til 42.390/μL) og forhøjede inflammatoriske markører. Billeddiagnostik afslørede lungeopaciteter, forstørrede lymfeknuder og miltlæsioner. Efter en omfattende udredning blev han diagnosticeret med en sjælden, dissemineret mykobakterieinfektion (M. kansasii) forårsaget af en arvelig genetisk immundefekt, kendt som mendelsk modtagelighed for mykobakteriesygdom (mendelian susceptibility to mycobacterial disease, MSMD), som også forekom hos hans storebror. Denne sag understreger, hvordan familieanamnese og vedvarende symptomer kan føre til diagnosticering af sjældne immundefekter.
Drengs tilbagevendende feber afslører sjælden genetisk immunsygdom
Indholdsfortegnelse
- Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig
- Sagsfremstilling: Drengens symptomer
- Diagnostisk rejse: Undersøgelser og fund
- Overvejede diagnoser
- Endelig diagnose og genetisk årsag
- Betydning for patienter
- Begrænsninger
- Anbefalinger til familier
- Kildeinformation
Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig
Denne sag viser, hvordan tilbagevendende feber hos børn kan tyde på sjældne genetiske sygdomme i stedet for almindelige infektioner. Vedvarende feber i flere uger uden tydelig årsag kan være tegn på, hvad læger kalder "feber af ukendt oprindelse" – daglig temperatur over 38,3°C i mere end otte dage uden fastslået diagnose.
For forældre er det vigtigt at forstå, at vedvarende symptomer kræver grundig udredning. Historien illustrerer, hvordan familieanamnese kan give afgørende spor, og hvordan avanceret genetisk testing kan afsløre arvelige immundefekter, der gør børn modtagelige for usædvanlige infektioner.
Sagsfremstilling: Drengens symptomer
En 30 måneder gammel dreng blev indlagt på Massachusetts General Hospital for tredje gang på fire uger med tilbagevendende feber. Symptomerne startede fire uger tidligere med feber, tør hoste, tilstoppet næse og nedsat appetit. Dagen efter udviklede han en haltende gang uden tegn på skade.
Ved første skadestuebesøg havde han ingen feber, men virkede træt og haltede, idet han foretrak venstre ben. De indledende blodprøver viste bekymrende resultater:
- Hvide blodlegemer: 28.440 per mikroliter (normalt: 4.500–11.000)
- Blodsenkningsreaktion: 63 mm/time (normalt: 0–14)
- C-reaktivt protein: 31,3 mg/L (normalt: 0,0–8,0)
Han blev indlagt, men udskrevet efter to dage, da feberen forsvandt, og blodprøverne viste ingen tegn på infektion. Feberen vendte tilbage to dage senere, hvilket førte til en ny indlæggelse med vedvarende unormale blodværdier.
Diagnostisk rejse: Undersøgelser og fund
Lægerne gennemførte flere scanninger over tre indlæggelser:
Første indlæggelse: Røntgen af brystet viste peribronkial cuffing og pletvise perihilære forandringer (lungeabnormaliteter). Ultralyd og røntgen af hofter og bækken var normale.
Anden indlæggelse: Ultralyd af maven viste flere hypoekoiske (mørke) læsioner i milten på op til 6 mm. CT-scanning af brystet viste forstørrede lymfeknuder i brysthulen.
Tredje indlæggelse: Drengen havde feber op til 40,2°C, hurtig puls (180 slag/minut), hurtig vejrtrækning (55 åndedrag/minut) og lavt iltindhold i blodet (88% på stueluft). CT-scanning viste forværring af lungeforandringer i begge lunger.
Blodprøver forværredes gennem de tre indlæggelser:
- Hvide blodlegemer steg fra 28.440 til 42.390 per mikroliter
- Hæmoglobin faldt fra 9,7 til 7,7 g/dL (normalt: 10,5–13,5)
- C-reaktivt protein steg fra 31,3 til 107,9 mg/L
- Blodsenkningsreaktion steg fra 63 til 78 mm/time
- Laktatdehydrogenase steg til 3443 U/L (normalt: 110–295)
Overvejede diagnoser
Lægerne overvejede flere mulige årsager til den vedvarende feber og symptomer:
Systemisk juvenil idiopatisk artrit (JIA): En betændelsestilstand, der typisk rammer børn på 1–5 år og kan give daglig feber, ledbetændelse, udslæt og forhøjede betægningsmarkører. Lungesymptomerne passede dog ikke typisk med JIA.
Kawasakis sygdom: En betændelsestilstand i blodkarrene, der forårsager feber og hævede lymfeknuder, men som normalt inkluderer karakteristiske forandringer i mund, øjne og hud – hvilket patienten ikke havde.
Infektioner: På grund af det langvarige forløb overvejedes atypiske bakterielle, mykobakterielle, virale eller svampeinfektioner. Patient testede positiv for almindelig coronavirus og rhinovirus/enterovirus, men disse var sandsynligvis tilfældige fund.
Medfødte immundefekter: Familiehistorien afslørede, at en ældre bror var diagnosticeret med en spredt Mycobacterium avium-infektion som 31-måneder. Dette pegede på en mulig genetisk immundefekt i familien.
Endelig diagnose og genetisk årsag
En biopsi af lymfeknuder viste syrefaste bakterier (typisk for mykobakterier). Dyrkning af prøver fra flere steder bekræftede til sidst infektion med Mycobacterium kansasii, hvilket dokumenterede en spredt mykobakterieinfektion.
På baggrund af familiehistorien og den usædvanlige infektion blev der foretaget genetisk testing. Patientens ældre bror var tidligere diagnosticeret med mendelians modtagelighed for mykobakteriel sygdom (MSMD) forårsaget af homozygote mutationer i IFNGR2-genet, som koder for en del af interferon-γ-receptoren.
Denne genetiske sygdom nedsætter immunsystemets evne til at bekæmpe visse infektioner, især mykobakterier. Patienter med MSMD kan udvikle alvorlige infektioner fra svage miljøorganismer, der normalt ikke giver sygdom hos raske mennesker.
Patienten blev diagnosticeret med samme tilstand som sin bror – autosomal recessiv komplet IFNGR2-deficiens. Det betød, at han havde arvet to defekte kopier af genet (én fra hver forælder), hvilket resulterede i total mangel på funktionel interferon-γ-receptor.
Betydning for patienter
Denne sag understreger flere vigtige pointer for patienter og familier:
For det første kræver vedvarende feber i mere end otte dage uden klar årsag grundig medicinsk udredning. Mønsteret med "feber af ukendt oprindelse" kan tyde på alvorlige underliggende sygdomme.
For det andet er familiehistorie afgørende. Brorens usædvanlige infektion gav det afgørende spor til at diagnosticere den genetiske tilstand. Familier bør altid give fuld medicinsk historie til læger.
For det tredje kan sjældne genetiske immundefekter vise sig som tilbagevendende eller usædvanlige infektioner. Mendelian modtagelighed for mykobakteriel sygdom (MSMD) omfatter en gruppe sygdomme, der svækker interferon-γ-immuniteten og gør patienter sårbare over for mykobakterielle infektioner.
For det fjerde kræver diagnosen specialiserede undersøgelser. Denne sag involverede flere scanninger, biopsier, dyrkninger og til sidst genetisk testing for at finde den underliggende årsag.
Begrænsninger
Selvom sagen giver værdifuld indsigt, er der nogle begrænsninger:
Dette er et enkelt tilfælde, og resultaterne gælder muligvis ikke for alle patienter med lignende symptomer. Den fundne genmutation er sjælden, og de fleste børn med tilbagevendende feber har ikke denne tilstand.
Diagnosen blev lettere på grund af den kendte familiehistorie, som muligvis ikke er tilgængelig i alle tilfælde. Uden dette spor kunne diagnosen have været forsinket.
Artiklen giver ikke information om langtidsbehandling og udfald for denne patient.
Anbefalinger til familier
Baseret på denne sag bør familier:
- Registrér symptomer nøje: Notér febermønstre, tilhørende symptomer og respons på medicin
- Del fuld familiehistorie: Fortæl læger om usædvanlige infektioner eller sygdomme hos nære slægtninge
- Bliv ved med udredning: Når symptomer fortsætter uden forklaring, så søg henvisning til specialister
- Overvej genetisk rådgivning: Familier med historie om usædvanlige infektioner kan få gavn af genetisk vurdering
- Spørg om immunologisk testing: Ved tilbagevendende, alvorlige eller usædvanlige infektioner, så forhør dig om mulig vurdering af immunsystemet
Kildeinformation
Original artikel titel: Case 39-2024: A 30-Month-Old Boy with Recurrent Fever
Forfattere: Alicia Casey, M.D., Vandana L. Madhavan, M.D., M.P.H., Evan J. Zucker, M.D., and Jocelyn R. Farmer, M.D., Ph.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, December 12, 2024;391:2256–65
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490
Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle væsentlige medicinske fund, data og kliniske detaljer fra den originale casestudie, mens informationen gøres tilgængelig for patienter og familier.