En ung kvindes rejse med nyresygdom og blodpropper: Forståelse af membranøs nefropati

Indholdsfortegnelse

• Casepræsentation: Patientens historie
• Symptomer og indledende fund
• Resultater fra fysisk undersøgelse
• Resultater fra laboratorieprøver
• Billeddiagnostiske fund
• Differentialdiagnose
• Diagnostiske test
• Behandling af sygdommen
• Kliniske implikationer for patienter
• Begrænsninger af denne case
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Casepræsentation: Patientens historie

En 32-årig kvinde blev indlagt med kraftige smerter i venstre flanke, feber og lavt iltniveau i blodet. Hendes symptomer startede to uger tidligere med stikkende, tilbagevendende smerter i venstre flanke, som forværredes markant to dage før indlæggelsen og blev konstante, ledsaget af kvalme. Dagen før indlæggelsen opstod der flere opkastninger.

På indlæggelsesdagen udviklede hun en tør hoste og følte sig feberramt uden at have målt temperaturen. Hun opsøgte først en akutmodtagelse, hvor temperaturen var 38,1°C, pulsen 113 slag i minuttet og iltmætningen 95% på stueluft. Klinikken noterede ømhed i venstre nedre del af maven, men ingen ømhed over nyreområdet.

Symptomer og indledende fund

De indledende laboratorieresultater viste flere afvigelser, der vakte bekymring. Hvide blodlegemer var markant forhøjede til 19.000 per mikroliter (normalt interval: 3.800–10.800), hvilket indikerede en betydelig immunrespons eller infektion. Albumin i blodet var lavt på 2,8 g/dL (normalt: 3,3–5,5 g/dL), hvilket tydede på protein tab.

Urinprøven viste bekymrende fund med 3+ blod og 3+ protein (begge bør normalt være negative). Hendes iltmætning faldt til 89% på akutmodtagelsen, hvilket krævede ilttilskud på 3 liter pr. minut via næsesonde for at opretholde 94% mætning. Disse fund medførte hendes overflytning til skadestuen.

Resultater fra fysisk undersøgelse

På skadestuen fremstod hendes tilstand mere alvorlig. Temperaturen steg til 39,6°C, blodtrykket var 102/58 mm Hg, pulsen steg til 122 slag i minuttet, og åndedrætsfrekvensen accelererede til 28 åndedræt pr. minut. Hun krævede fortsat iltstøtte.

Den fysiske undersøgelse viste, at hun virkede ukomfortabel og havde unormale lungelyde med inspiratoriske og ekspiratoriske krepitationer i begge lunger. Hun havde ømhed ved tryk i venstre nedre del af maven. Bemærkelsesværdigt havde hun ingen hævelser i ekstremiteterne, ingen mundsår, hårtab eller udslæt, hvilket hjalp med at udelukke visse autoimmune tilstande.

Resultater fra laboratorieprøver

Omfattende laboratorietestning gav afgørende diagnostiske oplysninger. Hendes hvide blodlegemer forblev forhøjede på 16.020 per mikroliter med neutrofil predominans (14.210 celler). Urinprøven viste vedvarende 3+ blod og 3+ protein med mere end 100 røde blodlegemer pr. højttilsynsfelt (normalt: 0–2) og 10–20 hvide blodlegemer pr. højttilsynsfelt (normalt: mindre end 10).

Protein-kreatininforholdet i urin var dramatisk forhøjet til 3,5 (normalt: mindre end 0,15), hvilket indikerede omkring 3,5 gram protein tab pr. dag gennem urin – et definerende kendetegn ved nefrotisk syndrom. Yderligere signifikante fund inkluderede:

• C-reaktivt protein (inflammationsmarkør): 199,9 mg/L (normalt: 0–8,0)
• Blodsenkningshastighed (inflammationsmarkør): 40 mm/t (normalt: 0–19)
• Laktatdehydrogenase: 278 U/L (normalt: 110–210)
• Mælkesyre: 2,2 mmol/L (normalt: 0,5–2,0)
• Glykeret hæmoglobin (A1c): 6,2% (normalt: 4,3–5,6%)

Hendes nyrefunktionstest viste kreatinin på 0,93 mg/dL (inden for normalt interval), men uden en baseline-måling kunne akut nyreskade ikke udelukkes.

Billeddiagnostiske fund

Billeddiagnostiske undersøgelser afslørede kritiske fund, der forklarede hendes symptomer. Røntgenbillede af brystet viste pletvise opaciteter ved lungebaserne og en lille venstre pleural effusion. Computertomografi (CT-scanning) af brystet med kontrast afslørede:

• En delvis fyldningsdefekt i arteria pulmonalis’ nedre lap, der tydede på lungeemboli
• Bronkievægsfortykkelse og multifokale konsoliderende opaciteter med ground-glass udseende
• Små venstre og spor af højre pleural effusioner
• Områder med interlobulær septal fortykkelse med ground-glass opaciteter

CT-scanning af abdomen og pelvis viste endnu mere signifikante fund:

• En næsten fuldstændig blokering (okklusiv thrombus) i vena renalis sinistra
• En delvis blokering (ikke-okklusiv thrombus) i vena renalis dextra
• Tidlig heterogen forstærkning af nyrerne med perirenal stranding
• Ingen tegn på cancer i bryst, abdomen eller pelvis

Disse billeddiagnostiske fund forklarede hendes flankesmerter (nyrevenethromboser) og åndedrætsbesvær (lungeemboli og lungeabnormaliteter).

Differentialdiagnose

Det medicinske team overvejede flere mulige tilstande, der kunne forklare denne kombination af nyre- og lungefund. Den indledende bekymring var pulmonal-rent syndrom, som involverer både lungeblødning og nyrebetændelse, typisk forårsaget af autoimmune tilstande som:

• ANCA-associeret vaskulitis (autoimmun betændelse af små blodkar)
• Anti-glomerulær basementmembransygdom (Goodpastures syndrom)
• Systemisk lupus erythematosus (SLE) med nyreinvolvering
• Antifosfolipid syndrom (unormal blodkoagulationsforstyrrelse)
• Kryoglobulinæmisk vaskulitis (unormale proteiner, der klumper sammen ved lave temperaturer)

Fraværet af visse træk gjorde disse dog mindre sandsynlige. Teamet fokuserede herefter på nefrotisk syndrom, karakteriseret ved kraftig proteinuri (>3,5 g/dag), lavt blodalbumin og hævelser. Tilstedeværelsen af nyrevenethrombose pegede stærkt mod specifikke årsager til nefrotisk syndrom, især membranøs nefropati, som har den højeste association med blodpropper blandt nyresygdomme.

Andre årsager til nefrotisk syndrom blev overvejet, men vurderet mindre sandsynlige:

• Minimal change nefropati og fokal segmental glomerulosklerose: Præsenterer normalt med dramatiske hævelser, mindre associeret med thrombose
• Diabetisk nefropati: Hendes A1c på 6,2% gjorde dette usandsynligt
• Lupus nefritis: Ingen historie med ledsmerter, udslæt eller andre autoimmune symptomer
• Sekundære årsager fra infektioner, cancer eller medicin: Ingen evidens i historien

Diagnostiske test

Det diagnostiske team udførte specifikke blodprøver for at identificere årsagen til hendes nefrotiske syndrom. De testede for anti-PLA2R (fosfolipase A2 receptor) antistoffer, som er associeret med primær membranøs nefropati. To forskellige testmetoder blev anvendt:

1. Indirekte immunofluorescenstest: Denne metode anvender fluorescerende mærkater til at detektere antistoffer, der binder til PLA2R-receptorer. Hendes test var positiv.
2. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay): Denne kvantitative test målte hendes antistofniveau til 400,3 RU/mL (normalt: <14 RU/mL).

Kombinationen af positive resultater på begge tests, sammen med hendes kliniske præsentation, bekræftede diagnosen fosfolipase A2 receptor-associeret membranøs nefropati. Denne serologiske testning har 99% specificitet for denne tilstand, hvilket betyder, at næsten alle personer med positive tests virkelig har sygdommen.

Behandling af sygdommen

Behandlingen af membranøs nefropati afhænger af flere faktorer. For patienter med bevaret nyrefunktion anbefaler læger ofte en 6-måneders observationsperiode, da cirka 30% af patienter kan opleve spontan forbedring uden immunosuppressiv behandling. Denne patient krævede dog umiddelbar intervention på grund af flere højrisikotræk:

• Alvorlig hypoalbuminæmi (blodalbumin <2,5 g/dL)
• Flere tromboemboliske hændelser (nyrevenethromboser og lungeemboli)
• Højt niveau af anti-PLA2R antistoffer (400,3 RU/mL)

Behandling involverer typisk immunosuppressiv terapi. Den historiske guldstandard er det modificerede Ponticelli-regime, som involverer skiftende måneder med kortikosteroider og alkylerende midler (som cyclophosphamide) over 6 måneder. Nyere behandlingstilgange tager højde for forløbet af anti-PLA2R antistofniveauer – hvis niveauerne falder spontant, kan immunosuppression udsættes, men stigende niveauer vil indikere behov for behandling.

Derudover krævede hun umiddelbar behandling for sine tromboemboliske komplikationer med antikoagulantia for at forhindre yderligere koagulation.

Kliniske implikationer for patienter

Denne case illustrerer flere vigtige pointer for patienter med lignende symptomer. For det første bør flankesmerter med feber og åndedrætsbesvær aldrig ignoreres, især når ledsaget af nedsatte iltniveauer. Kombinationen af signifikant protein i urin og blodpropper, især på usædvanlige steder som nyreveneer, bør vække mistanke om membranøs nefropati.

Patienter bør vide, at membranøs nefropati er en autoimmun tilstand, hvor kroppen angriber sine egne nyreceller, specifikt målretter PLA2R-receptorer på podocytter (specialiserede nyreceller, der opretholder filtreringsbarrieren). Dette angreb forårsager lækager i nyrens filtreringssystem, hvilket tillader massivt protein tab til urin.

Risikoen for blodkoagulation er særlig høj ved denne tilstand, fordi protein tab fører til nedsatte niveauer af naturlige antikoagulantia, mens leveren kompenserer ved at producere flere koagulationsfaktorer. Risikoen er højest, når blodalbumin falder under 2,5 g/dL, som set hos denne patient.

Begrænsninger af denne case

Selvom denne case giver værdifulde indsigter, har den flere begrænsninger. Som en enkelt caserapport kan den ikke etablere generelle mønstre eller behandlingsresponser for alle patienter med membranøs nefropati. Patientens familiehistorie (søster med terminal nyreinsufficiens, der døde i en alder af 18 år) tyder på mulige genetiske faktorer, men disse blev ikke fuldt ud undersøgt.

Uden en nyrebiopsi kan vi ikke endeligt udelukke andre samtidige nyretilstande, selvom den højt specifikke anti-PLA2R antistoftestning gør dette usandsynligt. Casen giver heller ikke langtidsopfølgningsoplysninger om hendes respons på behandling eller endelige udfald.

Patientanbefalinger

Baseret på denne case bør patienter overveje følgende anbefalinger:

1. Søg omgående lægehjælp for vedvarende smerter i flanken ledsaget af feber, åndedrætsbesvær eller nedsat iltmætning
2. Anmod om en grundig urinundersøgelse hvis du har uforklarlig hævelse, især hvis det er ledsaget af smerter i flanken eller respiratoriske symptomer
3. Spørg til specifik testning for anti-PLA2R-antistoffer, hvis du er diagnosticeret med nefrotisk syndrom, da dette kan give en ikke-invasiv diagnose
4. Drøft forebyggelse af trombose med din nefrolog, hvis du har nefrotisk syndrom med lave albuminværdier (<2,5 g/dL)
5. Oprethold regelmæssig opfølgning hos både nefrolog- og hæmatologispecialister, hvis du er diagnosticeret med membranøs nefropati, på grund af de dobbelte risici for nyreprogression og koagulationskomplikationer

Patienter bør også være opmærksomme på, at nye behandlingsmuligheder konstant opstår for autoimmune nyresygdomme, og konsultation med en specialiseret nefrolog er afgørende for optimal behandling.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

Forfattere: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 10. april 2025; 392:1428–1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital.