En ung kvindes rejse med sjælden lunge sygdom: Forståelse af pulmonal venookklusiv sygdom

Indholdsfortegnelse

• Præsentation af tilfældet: En 28-årig kvindes symptomer
• Sygdomshistorie og indledende fund
• Diagnostiske prøver og billeddiagnostiske resultater
• Behandlingsudfordringer og klinisk forløb
• Differentialdiagnose: Forståelse af mulige tilstande
• Endelig diagnose og kliniske implikationer
• Klinisk udfald og behandling
• Hvad dette betyder for patienter
• Kildeinformation

Præsentation af tilfældet: En 28-årig kvindes symptomer

En 28-årig kvinde blev overført til intensiv afdeling (IA) med progressivt respiratorisk svigt, som havde udviklet sig over 3,5 år. Hendes helbredsproblemer startede med pludselig åndenød (dyspnø) efter fire ugers produktiv hoste. Selvom hun i teenageårene havde haft motionsinduceret astma, som blev behandlet med kortvarig brug af inhaleret albuterol, var hendes nuværende symptomer langt mere alvorlige.

Ved den indledende skadestuevurdering blev der konstateret hvæsen, og et røntgenbillede af brystet viste peribronkial cuffing (fortykning omkring luftvejene). Hun blev behandlet med oral prednison samt inhaleret fluticason og albuterol. Trods behandlingen fortsatte hendes vejrtrækningsbesvær med at forværres over de følgende år og blev til sidst så alvorlige, at de krævede intensiv behandling.

Sygdomshistorie og indledende fund

En måned efter hendes første skadestuebesøg viste lungefunktionstest normale spirometriresultater og lungevolumener, men afslørede en alvorligt nedsat diffusionskapacitet for kulilte (DLCO) – en test, der måler, hvor effektivt ilt passerer fra lungerne til blodet. Dette mønster tyder ofte på problemer med lungernes blodkar fremfor luftvejene.

To måneder senere oplevede patienten forværret åndenød under fysisk aktivitet. Laboratorieprøver viste:

• Hvide blodlegemer: 9.150 per mikroliter (normalt interval: 4.000–10.800)
• Eosinofiltal: 897 per mikroliter (normalt: under 680)
• IgE-niveau: 501 IE per milliliter (normalt: under 114)

Yderligere prøver udelukkede almindelige allergiske og parasitiske årsager, selvom allergitest viste reaktioner på æg, husstøvmider samt hunde- og kattehår. En CT-scanning af brystet uden kontrast viste diffuse, centrilobulære, nodulære ground-glass opaciteter i begge lunger med let forstørrelse af flere mediastinale lymfeknuder. Disse fund pegede på mulig hypersensitivitetspneumonitis (en allergisk lungereaktion på inhalerede partikler), og læger anbefalede en lungebiopsi og prednisonprøvebehandling, men patienten afslog yderligere undersøgelser eller behandling på det tidspunkt.

Diagnostiske prøver og billeddiagnostiske resultater

To år senere og et år før hendes endelige indlæggelse konsulterede patienten en kardiolog på grund af forværret anstrengelsesdyspnø og svimmelhed. Hendes hjertefrekvens var 94 slag i minuttet. Ekokardiografi viste normal venstre ventrikelfunktion, men afslørede:

• Let højre ventrikel dilatation (forstørrelse)
• Højre ventrikel systolisk tryk: 37 mm Hg (normalt: under 29)
• Tegn på minimal højre-til-venstre interatriel shunting (unormal blodstrøm mellem hjertekamre)

Elleve måneder senere, tre uger før hendes endelige indlæggelse, vendte hun tilbage til sin pulmonolog med progressivt forværrede symptomer. Hendes vitale tegn viste:

• Hjertefrekvens: 115 slag i minuttet
• Blodtryk: 88/61 mm Hg
• Iltmætning: 91% i hvile, faldende til 86% efter at have gået 30 meter

Yderligere prøver på skadestuen viste et d-dimer-niveau på 455 mg per deciliter (normalt: under 230), hvilket kan indikere blodpropper. Hendes eosinofiltal var faldet til 210 per mikroliter. Andre blodprøver, inklusive dem for HIV og SARS-CoV-2, var negative.

CT-scanning af brystet med kontrast viste ingen lungeembolier, men afslørede talrige ground-glass opaciteter i begge lunger, konfluent hilar og mediastinal lymfadenopati (forstørrede lymfeknuder) og en lille perikardieeffusion (væske omkring hjertet).

Behandlingsudfordringer og klinisk forløb

Patienten fik ordineret ilt til hjemmebrug, og en lungebiopsi blev planlagt. To uger senere vendte hun tilbage til skadestuen med progressivt benødem og alvorlig åndenød ved minimal anstrengelse. Hendes tilstand havde forværret sig markant:

• Hjertefrekvens: 110 slag i minuttet
• Blodtryk: 96/73 mm Hg
• Iltmætning: 94% med 3 liter/minut supplerende ilt
• Vægt: 73,4 kg med signifikant benødem, der strakte sig til midt på låret
• N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid: 3.640 pg/mL (normalt: under 125)

Hun blev overført til et andet hospital, hvor ekokardiografi viste en lille venstre ventrikel med normal funktion, en markant dilateret og hypokinetisk højre ventrikel og interventrikulær septumkompression. Det højre ventrikel systoliske tryk blev estimeret til 91 mm Hg – alvorligt forhøjet sammenlignet med normalt interval på 15–28 mm Hg.

Højre hjertekateterisering afslørede kritisk unormale målinger:

• Højre atrietryk: 14 mm Hg (normalt: under 7)
• Pulmonalt arterielt tryk: 99/56 mm Hg
• Gennemsnitligt pulmonalt arterielt tryk: 71 mm Hg (normalt: under 20)
• Pulmonalt kapillært wedge tryk: 12 mm Hg (normalt: under 15)
• Cardiac index: 1,1 liter per minut (normalt: 2,8–4,2)

Disse tryk forbedrede sig ikke med inhaleret nitrogenoxid, hvilket indikerede fast snarere end reversibel pulmonal hypertension.

Patienten startede på intravenøst epoprostenol, en potent pulmonal arteriel vasodilatator, der bruges til behandling af pulmonal hypertension. I stedet for at forbedre sig forværredes hendes tilstand dog dramatisk – hun udviklede øget dyspnø ved enhver aktivitet, der krævede høje niveauer af supplerende ilt (90% mætning med ikke-rebreather maske ved 15 liter/minut). Hun rapporterede også kæbesmerter og hovedpine, kendte bivirkninger af denne medicin.

Differentialdiagnose: Forståelse af mulige tilstande

Det medicinske team overvejede flere mulige årsager til denne unge kvindes alvorlige pulmonale hypertension:

Venstre hjertesygdom: Dette er den hyppigste årsag til pulmonal hypertension og står for mere end to tredjedele af tilfældene. Patientens normale venstre ventrikelfunktion og normale pulmonale kapillære wedge tryk udelukkede dog effektivt venstre hjertesygdom som primær årsag.

Kronisk lunge sygdom: Patientens historie med motionsinduceret astma og indledende CT-fund, der tydede på hypersensitivitetspneumonitis. Den aggressive progression af hendes sygdom var dog atypisk for kroniske lunge tilstande, som normalt udvikler sig langsommere over mange år.

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension: Denne tilstand skyldes blodpropper i lungerne, der ikke opløses korrekt. CT-angiografi og ventilation-perfusions scanning viste dog ingen tegn på lungeembolier eller perfusionsdefekter, hvilket udelukkede denne diagnose.

Pulmonal arteriel hypertension (PAH): Denne gruppe af sygdomme forårsager forhøjet tryk i lungernes arterier. Teamet overvejede flere PAH-subtyper:

• Schistosomiasis-associeret PAH: Patientens rejser til endemiske områder, men hendes sygdomsforløb var for hurtigt, og prøver var negative
• HIV-associeret PAH: Prøver var negative for HIV
• Autoimmun-associeret PAH: Patientens manglende kliniske tegn på autoimmun sygdom og negative antistofprøver
• Idiopatisk PAH: Denne diagnose var usandsynlig, da billeddiagnostikken viste lymfeknudeforstørrelse og hurtig tilspidsning af arterier, hvilket ikke er typisk

Pulmonal venookklusiv sygdom (PVOD) og pulmonal kapillær hæmangiomatose (PCH): Disse sjældne tilstande involverer obstruktion af de små vener (venookklusiv sygdom) og kapillærer (kapillær hæmangiomatose) i lungerne. Den kliniske præsentation, billeddiagnostiske fund og især forværringen med epoprostenolbehandling tydede stærkt på denne diagnose.

Endelig diagnose og kliniske implikationer

Det medicinske team konkluderede, at patienten havde pulmonal venookklusiv sygdom (PVOD) med pulmonal kapillær hæmangiomatose (PCH). Disse tilstande betragtes nu som del af samme sygdoms spektrum snarere end separate enheder.

Denne diagnose forklarede flere nøgleaspekter af hendes tilfælde:

• Den hurtige sygdomsprogression over 3,5 år
• Billeddiagnostiske fund, der viste ground-glass opaciteter, septum fortykkelse og lymfeknudeforstørrelse
• Den alvorligt nedsatte diffusionskapacitet for kulilte
• Den dramatiske forværring med epoprostenolbehandling

Ved PVOD/PCH betyder obstruktionen i de små lunge vener og kapillærer, at når medicin dilaterer de pulmonale arterier, strømmer mere blod mod de obstruerede områder, men kan ikke drænes korrekt. Dette skaber en "trafikprop"-effekt, der øger trykket i kapillærerne og potentielt forårsager væskeudtrædning til lungerne – hvilket forklarer, hvorfor patienten forværredes med behandling, der typisk hjælper ved andre former for pulmonal hypertension.

Klinisk udfald og behandling

Baseret på denne diagnose blev patienten skrevet op til lunge transplantation en uge efter indlæggelse på Massachusetts General Hospital. På trods af indledende stabilisering udviklede hun forværret kardiogen shock (hjertesvigt, der forårsager utilstrækkelig blodgennemstrømning til organer) og krævede venoarteriel ekstrakorporal membranoxygenation (VA-ECMO) – et livsstøttesystem, der oxygenerer blod uden for kroppen.

Fire dage efter ECMO-initiering gennemgik hun lunge transplantation. Dette er typisk den eneste effektive behandling for PVOD/PCH, da medicin alene ikke kan vende de strukturelle ændringer i lungeblodkarrene.

Hvad dette betyder for patienter

Dette tilfælde illustrerer flere vigtige pointer for patienter med respiratoriske symptomer:

Tidlig specialiseret vurdering er afgørende: Patientens indledende normale spirometri, men alvorligt nedsat diffusionskapacitet – et mønster, der bør fremme evaluering for pulmonal vaskulær sygdom snarere end at antage astma eller andre almindelige tilstande.

Sjældne sygdomme kræver ekspert diagnose: PVOD/PCH rammer cirka 1 ud af 10 millioner mennesker, hvilket gør det essentielt at søge behandling på centre med erfaring i sjældne lunge sygdomme.

Behandlingsrespons kan være diagnostisk: Den paradoksale forværring med pulmonale vasodilatorer er et klassisk træk ved PVOD/PCH, der hjælper med at skelne det fra andre former for pulmonal hypertension.

Transplantationsvurdering bør være rettidig: Da denne sygdom progresserer hurtigt og har begrænsede medicinske behandlingsmuligheder, er tidlig henvisning til lunge transplantation vurdering kritisk.

Patienter med uforklarlig stakåndethed, der forværres over tid, især med nedsat diffusionskapacitet ved lungefunktionsundersøgelser, bør søge evaluering hos lungespecialister, som kan overveje sjældne diagnoser som PVOD/PCH.

Kildeinformation

Original artikeltitel: Case 23-2025: En 28-årig kvinde med respirationssvigt og unormal thoraximaging

Forfattere: William J. Janssen, MD, Zachary Hartley-Blossom, MD, Noah C. Schoenberg, MD, og Mark F. Sabbagh, MD, PhD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 14. august 2025; 393:700-10

DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital-serien.