En ung kvindes rejse med uforklarlig rygpijn, stive ben og fald

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Patientens historie
• Symptomtidslinje og medicinsk historie
• Diagnostiske undersøgelser og billeddiagnostiske resultater
• Fysiske undersøgelsesfund
• Differentialdiagnose: Hvad kunne dette være?
• Frem til den korrekte diagnose
• Diagnosebekræftelsesproces
• Behandlings- og håndteringsstrategi
• Hvad dette betyder for patienter
• Begrænsninger og overvejelser
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Baggrund: Patientens historie

En 30-årig kvinde henvendte sig til Massachusetts General Hospitals neurologiske klinik med en treårig historie om rygpijn og stive ben, som alvorligt påvirkede hendes livskvalitet. Hendes tilfælde viser, hvordan komplekse neurologiske tilstande kan være svære at diagnosticere og ofte kræver flere specialistevalueringer over længere tid.

Denne tidligere raske kvinde begyndte at opleve symptomer som 27-årig, hvilket til sidst førte til en sjælden autoimmun diagnose. Hendes rejse understreger vigtigheden af vedholdende medicinsk udredning, når symptomer ikke følger typiske mønstre eller reagerer på almindelig behandling.

Symptomtidslinje og medicinsk historie

Patientens symptomer startede pludseligt tre år før den aktuelle evaluering, da hun udviklede stivhed i ryggen og overlårene, når hun rejste sig fra en sidstilling. Samtidig oplevede hun lændepijn, der forværredes ved at bøje knæene eller gå op ad trapper.

Over de næste måneder svingede hendes symptomer markant. Til tider kunne hun gå normalt og endda løbetræne, mens hun på andre tidspunkter havde følelsen af "låste knæ" og ikke kunne gå. To måneder efter symptomdebut oplevede hun et usædvanligt fald, hvor hun ikke kunne forhindre sig selv i at falde på grund af benstivhed, hvilket resulterede i et brud på højre arm.

Hendes medicinske historie omfattede flere autoimmune tilstande:

• Vitiligo (en tilstand, der forårsager tab af hudfarve)
• Eksem (inflammatorisk hudtilstand)
• Alopecia areata (autoimmun hårtab)
• Graves' sygdom (autoimmun thyroideasygdom) i remission
• Immun trombocytopeni (lavt blodplademåltal) diagnosticeret for 7 år siden

To et halvt år før henvisningen fandt en reumatologisk evaluering forsigtig passiv fleksion af venstre knæ, men ellers normal undersøgelse og normale hofte- og knæradiografier. Et et halvt år før henvisningen blev hun diagnosticeret med patellofemoral smertesyndrom (knæsmerter omkring knæskallen) efter sportsmedicinsk evaluering, som forsvandt med fysioterapi, men benstivheden vedvarede.

Tre måneder før henvisningen bemærkede hun øget benstivhed (værre i højre ben), ustabilitet og bekymring for at falde. Hun stødte benet mod et sofabord, begge ben stivnede, og hun faldt og slog ansigtet i gulvet uden at miste bevidstheden.

Diagnostiske undersøgelser og billeddiagnostiske resultater

Patienten gennemgik flere billeddiagnostiske undersøgelser under sin diagnostiske rejse. Magnetisk resonansscanning (MRI) af lænderyggen udført uden kontrast viste:

• Normale paravertebrale bløddele
• Forstærkning af normal lumbal lordose (krumning)
• Bevarede vertebrahøjder
• Tab af normal signalintensitet ved L4-L5 diskus på T2-vægtede billeder, svarende til mild degeneration
• Alvorlige bevægelsesartefakter, der begrænsede evaluering af rygmarv og nerverødder
• Ingen tegn på højgradig spinalkanal- eller foraminal stenose (indsnævring)

Efterfølgende MRI af bryst- og lænderyg med kontrast viste:

• Ingen specifik rygmarvsabnormalitet
• Milde degenerative forandringer i thorakolumbalcolumna
• Ingen moderat eller alvorlig indsnævring af spinalkanal eller neuralforamina
• Ingen unormal forstærkning
• Mulig atrofi af posterior paravertebral muskulatur i nedre lumbalcolumna
• Forstærkning af normal lumbal lordose

Laboratorieundersøgelser viste:

• Normale elektrolytter og nyrefunktion
• Kreatinkinase-niveau: 33 U/L (normalområde: 26-192)
• C-reaktivt protein-niveau: 1 mg/L (normalområde: 0-10)
• Erytrocytsedimentationshastighed: 2 mm/time (normalområde: 0-20)

Fysiske undersøgelsesfund

Ved undersøgelse på den neurologiske klinik virkede patienten angstfuld, men var ikke i akut nød. Hendes vitale tegn viste:

• Temperatur: 36,6°C
• Blodtryk: 141/91 mm Hg
• Puls: 100 slag pr. minut
• Respirationsfrekvens: 16 åndedræt pr. minut
• Iltmætning: 98% på stueluft
• Body mass index: 21,7

Neurologisk undersøgelse viste:

• Normal styrke i arme og ben
• Let forhøjet tone i benene
• Ingen fascikulationer (muskelryk)
• Dybe senereflekser: 2+ i arme, 3+ i ben
• Ikke-vedvarende klonus i ankler (rytmiske muskelkontraktioner)
• Forstærket overraskelsesreaktion
• Normal følesans
• Nedsat knæfleksion og vidtbaseret gang ved gang

Differentialdiagnose: Hvad kunne dette være?

Det medicinske team overvejede flere neurologiske tilstande, der kunne forårsage episodisk muskelstivhed. De evaluerede systematisk muligheder fra både perifere og centrale nervesystemsygdomme.

Perifere nervesystemsygdomme:

• Myotone sygdomme: Tilstande som myotonia congenita og paramyotonia congenita forårsager muskelstivhed på grund af forsinket afslapning efter kontraktion. Disse begynder dog typisk i barndommen og viser specifikke mønstre, der ikke ses hos denne patient.
• Syndromer med perifer nervehyperekscitabilitet: Tilstande som krampe-fascikulationssyndrom forårsager muskelstivhed, men ledsages af synlige muskelryk (fascikulationer eller myokymi), som denne patient ikke havde.

Centrale nervesystemsygdomme:

• Spasticitet: Forøget muskeltonus fra øvre motorneuron-dysfunktion, men alvorlighedsgraden er normalt konsistent på tværs af undersøgelser, i modsætning til denne patients fluktuerende symptomer.
• Rigiditet: Konsistent forhøjet muskeltonus set ved Parkinsons sygdom, men patienten manglede andre parkinsonske træk som rystelser eller bradykinesi.
• Dystoni: Vedvarende muskelkontraktioner, der forårsager unormale positurer, men symptomer er normalt stereotypede og lindres af sensoriske tricks, hvilket ikke passede til dette tilfælde.
• Paroksysmal dyskinesi: Episodiske ufrivillige bevægelser, men begynder typisk i barndommen med meget korte episoder (under 1 minut), der forekommer flere gange dagligt.
• Hyperekpleksi: Forstærket overraskelsesreaktion efterfulgt af stivhed, men genetiske former begynder i spædbarnsalderen.

Frem til den korrekte diagnose

Det medicinske team fastslog, at stiff-person-syndrom bedst forklarede patientens symptomer. Denne sjældne autoimmune neurologiske sygdom er kendetegnet ved:

• Muskelstivhed og smertefulde kramper
• Gangdysfunktion med fald
• Forstærket overraskelsesreaktion
• Nedsat GABA-medieret hæmning af motorneuroner

Flere træk pegede specifikt på denne diagnose:

• Symptomer begyndte i paravertebrale og abdominale muskler og udviklede sig til proximale ben
• Stivhed udløst af pludselig bevægelse, fysisk berøring, følelsesmæssig oprørthed og overraskelsesreaktion
• Forstærket overraskelsesreaktion observeret ved undersøgelse
• Historie med flere autoimmune tilstande (tilstede hos >50% af patienter med stiff-person-syndrom)
• Dramatisk forbedring med benzodiazepinbehandling (lorazepam normaliserede midlertidigt hendes gang)
• Forhøjede dybe senereflekser (tilstede i 70% af tilfældene)
• Lumbal hyperlordose (unormal rygradskrumning) noteret på billeddiagnostik

Median alder ved debut for stiff-person-syndrom er 35-40 år, og denne patients symptomer begyndte som 27-årig. Hendes omfattende autoimmune historie (vitiligo, eksem, alopecia areata, Graves' sygdom og immun trombocytopeni) øgede betydeligt mistanken om en autoimmune neurologisk sygdom.

Diagnosebekræftelsesproces

For at bekræfte diagnosen testede det medicinske team for glutaminsyre decarboxylase 65 (GAD65) autoantistoffer, som påvises hos 60-90% af patienter med klassisk stiff-person-syndrom. Patientens serum blev testet ved hjælp af en radioimmunoassay.

Resultaterne viste et GAD65 autoantistofniveau på 169 nmol per liter. Testlaboratoriet bruger 20 nmol per liter som cut-off-værdi for at indikere neurologisk autoimmun sygdom. Patientens værdi på 169 nmol/L falder inden for det typiske område for patienter med GAD65 autoantistof-associeret stiff-person-syndrom, når testet i samme laboratorium.

Det er vigtigt at bemærke, at GAD65 autoantistoffer også kan findes hos patienter med type 1 diabetes mellitus, autoimmun thyreoiditis og perniciøs anæmi, men typisk ved lavere titre end set ved neurologiske autoimmunsygdomme. Det medicinske team udelukkede disse tilstande gennem yderligere testing, herunder normale glykerede hæmoglobinniveauer (der udelukkede type 1 diabetes).

Behandlings- og håndteringsstrategi

Det medicinske team diskuterede, at hvis GAD65 autoantistoftestningen havde været negativ, ville de have overvejet at teste for andre autoantistoffer associeret med stiff-person-syndrom, herunder:

• Glycinreceptor-autoantistoffer
• Amphiphysin-autoantistoffer
• Dipeptidyl-peptidase-lignende protein 6-autoantistoffer

Elektromyografi kunne også være blevet udført for at vurdere kontinuerlig motor-enhedsaktivitet i paravertebrale muskler eller simultan kontraktion af agonist- og antagonist-muskelpar, som er karakteristisk for stiff-person-syndrom.

Et vigtigt aspekt af behandlingen involverede at udelukke paraneoplastiske syndromer (kræftrelaterede neurologiske sygdomme). Selvom relativt ualmindelige i klassiske stiff-person-syndrom-præsentationer, er forhøjede GAD65 autoantistofniveauer blevet associeret med:

• Brystkræft
• Lymfom
• Thymom

Patienten ville sandsynligvis kræve passende kræftscreening, potentielt inklusive positronemissionstomografi og computertomografiscanninger, for at udelukke disse associerede maligniteter.

Hvad dette betyder for patienter

Dette tilfælde illustrerer flere vigtige pointer for patienter, der oplever uforklarlige neurologiske symptomer:

For det første bliver diagnosen stiff-person-syndrom ofte forsinket, fordi symptomer kan forveksles med mere almindelige tilstande. Den gennemsnitlige tid til diagnose er typisk flere år, hvilket også var tilfældet med denne patient, der oplevede symptomer i tre år, før hun modtog den korrekte diagnose.

For det andet kan den fluktuerende karakter af symptomer og respons på benzodiazepiner undertiden føre til fejlagtig tilskrivning til psykiatriske årsager. Mange patienter med stiv-person-syndrom har samtidig angst, depression eller agorafobi, og den lindring, som benzodiazepiner giver, kan fejlagtigt tyde på, at symptomerne primært er psykologiske snarere end neurologiske.

For det tredje forveksles stiv-person-syndrom ofte med funktionel neurologisk lidelse. Nøgleforskelle omfatter dog:

• Eksagereret startlereaktion
• Uforklarlige og skadeskabende fald
• Associeret systemisk autoimmunitet
• Hyperrefleksi (overaktive reflekser)

Alle disse træk var til stede hos denne patient, hvilket hjalp med at guide den korrekte diagnose.

Begrænsninger og overvejelser

Selvom denne tilfældsbeskrivelse giver værdifuld indsigt, bør flere begrænsninger tages i betragtning. Diagnosen var i høj grad afhængig af GAD65-autoantistof-testresultatet, og forskellige testmetoder (radioimmunoassay vs. ELISA vs. vævsbaseret indirekte immunofluorescenstest) kan give signifikant forskellige værdier.

Patientens dramatiske respons på benzodiazepiner var et vigtigt diagnostisk spor, men benzodiazepinrespons kan også forekomme ved andre tilstande, herunder visse funktionelle neurologiske lidelser. Kombinationen af flere understøttende træk var nødvendig for en sikker diagnose.

Derudover, selvom patienten havde en omfattende autoimmun sygehistorie, har ikke alle patienter med stiv-person-syndrom så tydelige autoimmune baggrunde. Fraværet af andre autoimmune tilstande udelukker ikke diagnosen.

Patientanbefalinger

For patienter, der oplever lignende symptomer, antyder denne tilfældesbeskrivelse flere vigtige anbefalinger:

1. Bliv ved med at søge svar når symptomerne ikke forbedres med indledende behandlinger eller ikke passer til typiske mønstre
2. Før detaljerede optegnelser over symptommønstre, udløsende faktorer og respons på medicin
3. Overvej autoimmune årsager til neurologiske symptomer, især hvis du har en personlig eller familiehistorie med autoimmune lidelser
4. Anmod om specialistvurdering hos neurologer med erfaring i bevægelsesforstyrrelser eller autoimmun neurologi
5. Drøft relevant testning for autoimmune neurologiske tilstande, hvis symptomerne tyder på stiv-person-syndrom

For patienter diagnosticeret med stiv-person-syndrom involverer behandlingen typisk:

• Benzodiazepiner (diazepam er mest almindeligt anvendt)
• Anden GABA-forstærkende medicin
• Immunterapi i nogle tilfældene (intravenøs immunglobulin, steroider eller andre immunmodulatorer)
• Fysioterapi fokuseret på sikkerhed og forebyggelse af fald

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

Forfattere: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, May 9, 2024;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer al original medicinsk information, mens den gør den tilgængelig for patienter og pårørende.