Hormonbehandling mod brystkræft: Typer, kombinationer og varighed

Spring til afsnit

• Typer af hormonbehandling
• Valg af den rette behandling
• Kombination med CDK4/6-hæmmere
• Behandlingsvarighed: Metastatisk sygdom
• Behandlingsvarighed: Adjuvant behandling
• Rationalet for kombinationsbehandling
• Fuld transskription

Typer af hormonbehandling

Dr. Marc Lippman, MD, identificerer de to primære kilder til østrogen i kroppen: æggestokkene og kropsfedtet. Han gennemgår de tre hovedtyper af hormonmedicin, der bruges mod brystkræft: LHRH-agonister (også kaldet GnRH-agonister), selektive østrogenreceptormodulatorer (SERM'er) og aromatasehæmmere. Dr. Lippman påpeger også, at en nyere kategori, selektive østrogenreceptornedbrydere (SERD'er), nu betragtes som en selvstændig gruppe adskilt fra SERM'er. Fulvestrant er den førende SERD, og orale formuleringer forventes at blive tilgængelige inden for kort tid.

Valg af den rette behandling

Ifølge Dr. Marc Lippman, MD, afgøres valget mellem disse lægemidler til brystkræft gennem randomiserede kliniske studier. Disse studier vurderer både effektivitet og bivirkninger for at fastslå, hvilken medicin der virker bedst. For postmenopausale kvinder med metastatisk brystkræft er aromatasehæmmere noget mere effektive end tamoxifen og er normalt førstevalg. Dr. Anton Titov, MD, faciliterer diskussionen om valgkriterierne.

Kombination med CDK4/6-hæmmere

Dr. Marc Lippman, MD, fremhæver de store fremskridt, der er opnået ved at kombinere endokrin terapi med CDK4/6-hæmmere. Disse hæmmere blokerer en central mekanisme bag medicinresistens. Omfattende dokumentation viser, at kombinationen af en CDK4/6-hæmmer og en aromatasehæmmer markant forbedrer responsrater og fordobler responsvarigheden ved metastatisk brystkræft. Kombinationen er så lovende, at den nu testes i adjuvante kliniske studier med meget positive resultater. Dr. Lippman antyder, at monoterapi med tamoxifen eller aromatasehæmmere er ved at blive forældet.

Behandlingsvarighed: Metastatisk sygdom

Varigheden af hormonbehandling afhænger af, om sygdommen er metastatisk eller adjuvant. Dr. Marc Lippman, MD, forklarer, at behandlingen ved metastatisk brystkræft fortsætter, indtil sygdommen progresserer. Bivirkningerne er generelt minimale og opvejes langt af risikoen ved progressiv metastatisk sygdom. Han henviser til historiske data, hvor patienter reagerede på ovariektomi i over et årti, hvilket understreger, at effektiv endokrin terapi kan gives i meget lange perioder.

Behandlingsvarighed: Adjuvant behandling

I den adjuvante situation er behandlingsvarigheden fastlagt empirisk over årtier. Dr. Marc Lippman, MD, gennemgår, hvordan studier viste, at fem års tamoxifen var bedre end et eller to år, hvilket gjorde det til standardbehandling i længere tid. Nyere adjuvante studier med CDK4/6-hæmmere anvender dog kortere behandlingsperioder. Dr. Lippman bemærker, at dette dels skyldes de "vanvittigt høje" omkostninger ved disse mediciner, som kan koste $3.000 til $5.000 om måneden – en uheldig situation, hvor økonomi påvirker effektivitetsbeslutninger.

Rationalet for kombinationsbehandling

Dr. Marc Lippman, MD, forklarer rationalet bag at kombinere forskellige hormonbehandlinger. For premenopausale kvinder viser studier, at undertrykkelse af æggestokkenes østrogenproduktion med en GnRH-agonist (eller ovariektomi) og efterfølgende tilføjelse af en aromatasehæmmer eller tamoxifen er langt mere effektivt end tamoxifen alene. Denne kombination anvendes ved dårlig prognose eller hos yngre kvinder for at forebygge tilbagefald. Behandlingerne gives typisk i omkring tre år, da det er den varighed, patienter generelt er villige til at acceptere.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan vælges mellem disse mediciner for at reducere østrogeneffekter ved brystkræft?

Der er to hovedkilder til østrogen: æggestokkene og kropsfedtet. Der er tre hovedkategorier af hormonmedicin til behandling af brystkræft: LHRH-agonister, eller GnRH-agonister som de også kaldes; selektive østrogenreceptormodulatorer, SERM'er; og aromatasehæmmere.

Din liste er ufuldstændig, fordi man nu adskiller medicin som tamoxifen eller SERM'er, selektive østrogenreceptormodulatorer, fra en kategori kaldet SERD'er, selektive østrogenreceptornedbrydere. Fulvestrant er den vigtigste medicin i SERD-klassen. Inden for de næste par måneder forventes der orale SERD'er tilgængelige. De er endnu mere effektive end fulvestrant. Orale SERD'er er meget spændende.

Dr. Marc Lippman, MD: Men det præcise svar på dit spørgsmål er randomiserede kliniske studier. Det er empiriske undersøgelser, der vurderer både effektivitet og bivirkninger for at konkludere, hvilken medicin der er mest effektiv.

Ved metastatisk brystkræft hos postmenopausale kvinder er aromatasehæmmere noget mere effektive end tamoxifen. De er normalt førstevalg.

Nu er der andre veludførte randomiserede kliniske studier af en anden kategori medicin, CDK4/6-hæmmere. CDK4/6-hæmmere blokerer en mekanisme for medicinresistens. Det er overvældende dokumenteret, at når de kombineres med en aromatasehæmmer, forbedrer CDK4/6-hæmmere både responsrater markant og fordobler responsvarigheden. Så det er ekstremt spændende.

Og disse mediciner er nu avanceret til adjuvante kliniske studier, hvor de også er meget lovende. Så monoterapi med tamoxifen eller aromatasehæmmere er formentlig ved at blive forældet. Det ser ud til, at kombinationer af aromatasehæmmere eller tamoxifen, i hvert fald med CDK4/6-hæmmere, er langt mere effektive.

Dr. Anton Titov, MD: Hvorfor anvendes disse mediciner, såsom tamoxifen eller aromatasehæmmere, LHRH- eller GnRH-agonister, i kombination? Hvad er rationalet for deres samtidige anvendelse? Og er der situationer, hvor de ikke bør kombineres?

Dr. Marc Lippman, MD: Det bedste svar på dit spørgsmål er at skelne mellem metastatisk brystkræft og adjuvant behandling af brystkræft.

Vi giver disse mediciner for at forebygge tilbagefald i den metastatiske situation, medmindre der opstår bivirkninger, hvilket er ret ualmindeligt. Medicinerne fortsættes, indtil patienten progresserer. Der er ingen grund til at stoppe dem.

Som jeg allerede har nævnt, er bivirkningerne af disse behandlinger meget minimale og opvejes langt af risici ved progressiv metastatisk sygdom. Så endokrin terapi kan gives i ubestemt tid, indtil patienter progresserer.

I gamle dage blev brystkræftpatienter behandlet med ovariektomi. Der var patienter, der reagerede i mere end et årti. Så naturligvis ville man fortsætte den nuværende terapi, indtil patienter ikke længere reagerede på behandlingen.

I den adjuvante behandling af brystkræft er de fleste af disse studier udført empirisk over mange årtier. Da tamoxifen først blev brugt til at forebygge tilbagefald af brystkræft, gav man det i et år. Og det virkede.

Så lavede man studier, der sammenlignede to år med et år. Og to år var bedre. Så sammenlignede man fem år med to års tamoxifen. Fem års tamoxifenbehandling var bedre end to år. Så fem år blev en slags etableret empirisk standard for brystkræftbehandling.

Nogle af de nye studier af adjuvant behandling med CDK4/6-hæmmere har været i kortere perioder. Årsagen er dels, at CDK4/6-hæmmere er så vanvittigt dyre, og ingen ønsker at betale $3.000, $4.000 eller $5.000 om måneden.

Så meget af dette handler ikke om effektivitet, men om økonomi. Og det er efter min mening ekstremt uheldigt, at den slags beslutninger træffes under sådanne omstændigheder.

Med hensyn til at kombinere disse behandlinger har en række studier for nylig vist, at man hos premenopausale kvinder kan hæmme æggestokkens østrogenproduktion med en GnRH-medicin, som du nævnte, eller blot ved ovariektomi. Hvis man derefter giver en aromatasehæmmer eller tamoxifen, er det langt mere effektivt end at give tamoxifen alene.

Så for dårlig prognose eller yngre kvinder, som vi behandler for at forebygge tilbagefald af brystkræft, er det faktisk, at tamoxifen eller aromatasehæmmere normalt kombineres, når muligt, med GnRH-agenter for at undertrykke æggestokken. Og disse behandlinger varer normalt i omkring tre år, fordi det er alt, folk ønsker at tolerere.