Neoadjuvant versus adjuvant kemoterapi ved brystkræftbehandling

Spring til afsnit

• Overlevelsesresultater for neoadjuvant og adjuvant terapi
• Fordele ved neoadjuvant kemoterapi
• Betydning af patologisk komplet respons (pCR)
• Potentiale for neoadjuvant endokrin terapi
• Undgå overbehandling af ældre patienter
• Mod en personlig behandlingstilgang
• Fuld transskription

Overlevelsesresultater for neoadjuvant og adjuvant terapi

Ifølge dr. Marc Lippman viser randomiserede kliniske forsøg, at der ikke er nogen signifikant forskel i overlevelse mellem neoadjuvant og adjuvant kemoterapi ved brystkræft. Neoadjuvant terapi gives før operation, mens adjuvant terapi gives efter. Valget mellem disse to tilgange har således ikke afgørende betydning for patienternes overlevelse. Denne lighed giver lægerne større fleksibilitet i planlægningen, hvor beslutningen ofte afhænger af andre kliniske faktorer end ren overlevelsesstatistik.

Fordele ved neoadjuvant kemoterapi

Dr. Marc Lippman fremhæver flere fordele ved neoadjuvant kemoterapi. Metoden kan nedgradere større tumorer, så patienter i stedet kan få en brystbevarende lumpektomi frem for en mastektomi. De fleste patienter reagerer positivt på behandlingen, hvilket medfører, at tumorerne krymper inden operation. Fra et forskningsperspektiv understreger han også værdien af at have både præ- og postbehandlingsvævsprøver, da det muliggør direkte observation af behandlingens effekt på kræftceller og fremskynder udviklingen af nye terapiformer.

Betydning af patologisk komplet respons (pCR)

Patologisk komplet respons (pCR) er en afgørende milepæl i brystkræftbehandlingen. Dr. Marc Lippman beskriver det som et mirakuløst fænomen, hvor alle kræftceller i brystet er forsvundet efter neoadjuvant terapi. Selvom hyppigheden varierer efter sygdomsundertype, er pCR en fremragende indikator for langtidsoverlevelse. Patienter, der opnår pCR, har typisk ikke brug for yderligere systemisk terapi efter operation, hvilket er en betydelig fordel for både prognose og behandlingsforløb.

Potentiale for neoadjuvant endokrin terapi

Dr. Marc Lippman drøfter den spirende rolle af neoadjuvant endokrin terapi. Selvom komplette responser forekommer sjældnere end ved kemoterapi, kan det skyldes utilstrækkelig behandlingsvarighed snarere end ineffektivitet. Nuværende kliniske forsøg undersøger forlængede behandlingsforløb på seks til otte måneder. Dr. Lippman ser med stor interesse frem til resultaterne og antyder, at længere terapi muligvis kan forbedre responsraterne markant for hormonreceptor-positive typer af brystkræft.

Undgå overbehandling af ældre patienter

Dr. Marc Lippman adresserer problemet med overbehandling, især hos ældre brystkræftpatienter. Han henviser til et banebrydende engelsk studie med kvinder over 80 med ER-positiv brystkræft, som kun blev behandlet med Tamoxifen uden kirurgi eller stråleterapi. Flertallet døde af andre årsager end brystkræft, hvilket viser, at endokrin terapi alene var tilstrækkeligt til at kontrollere sygdommen. Han taler for en konservativ tilgang hos skrøbelige ældre patienter og bemærker, at behandlingseffekten nemt kan overvåges via fysisk undersøgelse eller simpel billeddannelse.

Mod en personlig behandlingstilgang

Dr. Marc Lippman argumenterer for en mere personlig tilgang til brystkræftbehandling. Han drager på erfaringer fra tidlig neoadjuvant terapi-forskning ved National Cancer Institute, hvor terapi blev fortsat indtil den bedste respons var opnået, i stedet for at følge faste behandlingsskemaer. Gennemsnitligt nåedes bedste respons efter fem cyklusser, men mange kvinder krævede 7–10 cyklusser. Han konkluderer, at den optimale tilgang sandsynligvis involverer tilpasning af behandlingsvarigheden til den enkelte patients respons snarere end at holde sig til foruddefinerede protokoller.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan vælges protokoller for neoadjuvant og adjuvant kemoterapi og hormonterapi ved brystkræft? Er protokoller de samme?

Man kan bruge neoadjuvant terapi, enten endokrin neoadjuvant terapi eller kemoterapi, eller adjuvant kemoterapi eller adjuvant endokrin terapi. Så begge dele er mulige. Randomiserede kliniske forsøg har vist, at neoadjuvant terapi og adjuvant terapi ikke gør nogen forskel i overlevelse for brystkræftpatienter. Så valget har ikke stor betydning for overlevelsen.

Dr. Marc Lippman, MD: Men neoadjuvant terapi har mange fordele. For det første kan den nedgradere større tumorer, så patienter, der ellers ikke var egnet til lumpektomi og brystbevarende kirurgi, bliver det. Næsten alle patienter reagerer på neoadjuvant kemoterapi, og de fleste reagerer også på neoadjuvant endokrin terapi, så tumorerne krymper.

Det viser, hvilken behandling der virker, og kan dermed guide behandlingen efter fjernelse af tumorerne. Fra et forskningssynspunkt er vi meget entusiastiske over neoadjuvant terapi, fordi man har en indledende biopsi af tumorvævet. Når patienten så opereres efter afsluttet neoadjuvant terapi, kan man få mere væv og se, hvilken effekt behandlingen havde på kræften. Det er en utrolig effektiv metode til at udvikle nye behandlinger.

Der findes noget, der hedder patologisk komplet respons (pCR). Afhængigt af sygdomsundertype kan det ske, at alle kræftceller forsvinder fra brystet efter neoadjuvant terapi – det er fantastisk. pCR er en fremragende prædiktor for overlevelse. Patienter, der opnår pCR, har typisk ikke brug for yderligere systemisk terapi efter operationen, hvilket er vidunderligt. Så neoadjuvant terapi er meget nyttig til at guide behandlingen.

Dr. Marc Lippman, MD: Men der er ikke nogen stor overlevelsesfordel ved at give terapi før eller efter operation på nuværende tidspunkt. Neoadjuvant endokrin terapi giver ikke lige så hyppigt komplet respons, hovedsagelig fordi behandlingen sandsynligvis ikke gives i lang nok tid. Nu kører der nogle spændende nye kliniske forsøg med seks eller otte måneders neoadjuvant endokrin terapi for at se effekten af længere behandling.

Jeg ser meget frem til resultaterne. Endelig overtreather vi patienter utroligt meget i USA. Det er forbløffende. Man ser brystkræftpatienter i 80'erne, der er skrøbelige og ikke raske, og læger taler om mastektomi, stråleterapi og anden behandling.

Men der er et dejligt studie fra England med kvinder over 80, diagnosticeret med ER-positiv brystkræft. De fik kun Tamoxifen – ingen kirurgi, ingen stråler, bare en pille. Flertallet døde af andre årsager. Tamoxifen var altså nok til at kontrollere deres sygdom, indtil noget andet tog dem.

Jeg synes, det taler for ikke at overbehandle ældre, skrøbelige patienter med brystkræft. Endokrin neoadjuvant terapi kan være meget effektiv. Det er også nemt at følge en kvinde for at se, om kræften i brystet er under kontrol. Hvis hun har en knude, kan man mærke den. Det kræver kun tommel og pegefinger for at vurdere, om det går godt, eller en simpel billeddannende undersøgelse. Så der er ingen panik.

Neoadjuvant terapi hos skrøbelige patienter kunne efter min mening være meget tiltalende, men det gøres ikke ret meget her. England har vist vejen. Ingen har rigtig prøvet det her endnu.

For mange år siden, da jeg kørte brystkræftprogrammet på National Cancer Institute, udviklede vi neoadjuvant terapi. Vi vidste ikke, hvordan man gjorde det. Ingen havde nogensinde prøvet det før.

Så vi sagde til kvinderne: Vi ved ikke, hvor længe vi skal give neoadjuvant endokrin terapi, så vi giver det, indtil vi når den bedste respons, og fortsætter cyklus efter cyklus. Så længe tumoren krymper, hvorfor så stoppe?

Interessant nok, selvom neoadjuvant terapi i dag normalt gives i fire eller seks cyklusser, var medianantallet af cyklusser til bedste respons i vores studie fem. Det betyder, at halvdelen af kvinderne fik 7–10 cyklusser for at nå deres bedste respons. Det var meget lærerigt for brystkræftbehandling med endokrin terapi.

Så jeg tror ikke engang, at den bedste måde at udføre neoadjuvant terapi på er fuldt ud fundet endnu. Måske er den bedste tilgang at basere behandlingen på, hvordan patienten responderer, i stedet for at følge nogle forudbestemte, stive protokoller.