Optimal timing for dialyseinitiering: Hvornår skal behandlingen af nyresvigt påbegyndes

Spring til afsnit

• Filosofi bag dialyseinitiering
• Symptomatiske vs. asymptomatiske patienter
• Observationsstudier og lead-time bias
• IDEAL-studien validerer konservativ tilgang
• Klinisk overbevisning og ydmyghed
• Fuld transskription

Filosofi bag dialyseinitiering

Dr. David Ellison, MD, udviklede sin tilgang til initiering af kronisk dialyse tidligt i sin karriere som nefrolog. Han mente, at patienter kun skulle starte dialyse, når de udviste symptomer på deres nyresvigt. Denne filosofi handlede om at sikre, at behandlingsfordelene klart opvejede de betydelige byrder for patienterne.

Dr. Ellison understregede, at dialyse medfører væsentlige ulemper, da patienter skal besøge et behandlingscenter tre gange om ugen. Han fortalte Dr. Anton Titov, MD, at læger skal være overbeviste om, at dialyse vil gavne patienten, før man påbegynder denne livsændrende behandling.

Symptomatiske vs. asymptomatiske patienter

Den kliniske tilgang varierer markant mellem symptomatiske og asymptomatiske patienter med nyresvigt. Dr. David Ellison, MD, forklarede, at symptomatiske patienter ofte føler sig taknemmelige efter dialysestart, fordi behandlingen forbedrer deres livskvalitet. Disse patienter oplever lindring af uræmisymptomer, volumenoverbelastning og elektrolytforstyrrelser.

Derimod kan asymptomatiske patienter, der har det fint, have svært ved at overholde dialysebehandlingen. Dr. Ellison bemærkede, at de typisk ikke sætter pris på at blive tvunget ind i et krævende behandlingsregime, der forstyrrer deres liv. Denne fundamentale forskel i patientoplevelse formede hans konservative tilgang til timingen af dialyseinitiering.

Observationsstudier og lead-time bias

Dr. David Ellison, MD, beskrev, hvordan observationsstudier midlertidigt førte nefrologisk praksis mod tidligere dialyseinitiering. Disse studier antydede, at patienter, der startede dialyse tidligere, havde bedre udfald, hvilket skabte pres for at ændre praksis. Dr. Ellison identificerede dog kritiske metodiske fejl i denne forskning.

Den tilsyneladende fordel skyldtes lead-time bias – sundere patienter med bedre nyrefunktion blev startet på dialyse tidligere. Som Dr. Ellison forklarede Dr. Anton Titov, MD: Hvis man sætter en person med normal nyrefunktion på dialyse, vil de klare sig godt, fordi de er sunde, ikke fordi dialyse gavner dem. Denne statistiske forvrængning vildledte feltet i årevis.

IDEAL-studien validerer konservativ tilgang

Den australske IDEAL-studie leverede endelig afgørende bevis for timingen af dialyseinitiering. Dette randomiserede kontrollerede forsøg sammenlignede tidlig versus sen start af dialyse hos patienter med kronisk nyresygdom. Resultaterne bekræftede, hvad Dr. David Ellison, MD, havde troet i årevis baseret på klinisk erfaring.

Patienter, der startede dialyse først, når de blev symptomatiske eller nåede meget lave glomerulære filtrationshastigheder (GFR), klarede sig lige så godt som dem, der startede tidligere. IDEAL-studien validerede den konservative tilgang, som Dr. Ellison havde fastholdt på trods af pres for at ændre praksis. Dette viser betydningen af evidensbaseret medicin til afklaring af kliniske kontroverser.

Klinisk overbevisning og ydmyghed

Dr. David Ellison, MD, understreger vigtigheden af at udvikle en dyb viden og kliniske overbevisninger, samtidig med at man forbliver åben for ny evidens. Han fastholdt sin tilgang til dialyseinitiering i årevis på trods af modsatte tendenser, hvilket i sidste ende viste sig korrekt. Dr. Ellison viser dog også professionel ydmyghed ved at anerkende, når han tog fejl.

Han delte med Dr. Anton Titov, MD, et eksempel, hvor randomiserede forsøg viste, at hans tilgang til akut dekompenseret hjerteinsufficiens var forkert. Når patienter havde stigende kreatininniveauer ved hjerteinsufficiens, ville Dr. Ellison stoppe diuretika. Evidens viste til sidst, at dette var forkert, og han ændrede sin praksis i overensstemmelse hermed. Denne balance mellem overbevisning og fleksibilitet definerer fremragende klinisk praksis.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, afslutningsvis, er der noget fra din personlige interesse, filosofi og livserfaring, du vil dele?

Dr. David Ellison, MD: Ja, jeg kunne sikkert dele en masse. Og som mange siger, ville jeg ønske, jeg vidste som 25-årig, hvad jeg ved nu. Men jeg vil dele én ting, som er, at jeg mener, at det i klinisk medicin og videnskab er virkelig vigtigt at opnå en dyb forståelse af sygdomsfysiologi og udvikle en tilgang til patienter og behandling af sygdomme. Men så at holde fast ved sine overbevisninger.

Jeg har adskillige eksempler på ideer, jeg formede tidligt i min karriere om, hvordan man behandler patienter. For eksempel, dette handler ikke om diuretika, men om hvornår man starter patienter med kronisk nyresygdom på dialyse, hvornår man initierer deres kroniske dialysebehandling. Dette er et felt, der gennem årene har gennemgået op- og nedture.

Dette er igen et felt, som jeg mener blev virkelig skadet af mange observationsstudier. Så hvad jeg lærte tidligt i min karriere, og hvad jeg troede på, var, at man generelt kun bør starte patienter på kronisk dialysebehandling, når de bliver symptomatiske, eller når de har tegn på volumenoverbelastning eller elektrolytforstyrrelser.

Vi talte om, at de fleste behandlinger har både fordele og risici. Men at få en patient til at starte på kronisk dialyse, hvor de skal komme til en dialyseafdeling tre gange om ugen og gennemgå dialyse, det kræver, at man virkelig er overbevist om, at det vil gavne patienten, fordi der er mange ulemper ved den slags behandling.

Så hvis en patient har det dårligt på grund af deres kroniske nyresygdom, og man sætter dem på dialyse, vil de ofte være taknemmelige, fordi du har hjulpet dem til at få det bedre og leve længere og have et mere aktivt liv. Men hvis de har det fint, og du tvinger dem til at gå på dialyseafdelingen tre gange om ugen, vil de ikke være så tilfredse med dialysen, at de sandsynligvis ikke vil overholde behandlingsregimet godt.

Så tidligt lærte jeg den tilgang, og jeg troede virkelig på den tilgang. Og det var min erfaring; det fungerede ret godt. Men så udkom en række studier, der antydede, at vi skulle sætte patienter på dialyse tidligere og tidligere. Det hang faktisk sammen med, at hvis man sætter patienter på dialyse, er det normalt lettere for en nefrolog at passe dem, og man får også bedre refusion.

Så der er mange uhensigtsmæssige grunde til at gøre det. Men studierne antydede, at patienter, der startede tidligere på dialyse, klarede sig bedre. Og problemet med det er selvfølgelig, at der var en såkaldt lead-time bias. Hvis jeg vælger en person med normal nyrefunktion og sætter dem på dialyse, vil de klare sig fantastisk, fordi de er sunde.

Og det, der sker, er, at man tager patienter og dialyserer dem i seks måneder, et år, to år, før de virkelig har brug for dialyse. Og derfor klarer de sig godt, men de havde alligevel ikke brug for dialyse. Så vi fandt endelig ud af fra den såkaldte IDEAL-studie fra Australien, hvor de randomiserede patienter til tidlig eller sen start af dialyse.

Og hvad de opdagede, var, at hvis man ventede, til patienterne blev symptomatiske, eller til de havde en meget lav GFR, klarede patienterne sig lige så godt som patienter med tidlig dialysestart. Og det bekræftede virkelig, hvad nogle af os havde tænkt i mange, mange år. Men det var virkelig svært at argumentere imod folk, mens disse studier udkom.

Men jeg holdt fast ved mine overbevisninger. Og jeg var ret vokal om, at jeg ikke mente, vi behøvede at sætte folk på dialyse, før de virkelig havde brug for det. Og jeg tror, det i sidste ende viste sig at være korrekt. Så jeg synes, det er godt at forstå, udvikle en dyb viden og derefter danne nogle overbevisninger om, hvad den rigtige tilgang til patientbehandling er.

Og holde fast i dem, selvom folk skubber tilbage. På den anden side har jeg bestemt ikke altid haft ret. Og modeksemplet er, at jeg plejede at sige, at hvis jeg havde en patient med stigende kreatinin og med akut dekompenseret hjerteinsufficiens, åh, stop diuretika. Og det var virkelig de randomiserede kontrollerede forsøg der, der viste mig, at jeg gjorde det forkerte.

Og jeg var nødt til at ændre min tilgang til akut dekompenseret hjerteinsufficiens.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, mange tak. Dette er en meget indsigtsfuld livserfaring. Og tak for at dele dem. Jeg takker dig meget for denne absolut fremragende diskussion om en meget, meget kompleks natur af hjertesygdom og nyresygdom.

Og det illustrerer igen og igen, hvordan kroppen og sindet fungerer sammen, og derfor må læger behandle krop og sind som en helhed og ikke bare et bestemt organ eller en bestemt symptom eller en bestemt unormalitet på en test. Mange tak for denne diskussion! Jeg nød virkelig og var glad for at tale med dig, og glad for at folk er interesserede i dette emne!