Behandling af karotisstenose: Kirurgiske og endovaskulære muligheder

Spring til afsnit

• Hvad er karotisstenose?
• Kirurgi for karotisendarterektomi
• Karotisstenting
• Valg mellem kirurgi og stenting
• Højrisikopatienter for stenting
• Behandling af tandemlæsioner
• Individuel patientvurdering
• Fuld transskription

Hvad er karotisstenose?

Karotisstenose er en tilstand, hvor aterosklerotisk plak ophobes, oftest ved karotisbifurkationen i halsen. Dr. Peng Chen, MD, forklarer, at denne plak begrænser blodtilførslen til hjernen og udgør en alvorlig risiko: fragmenter kan revne, føres med blodstrømmen til hjernens små arterier og forårsage en iskæmisk apopleksi.

Kirurgi for karotisendarterektomi

Karotisendarterektomi er en velundersøgt åben kirurgisk procedure til fjernelse af plak fra karotisarterien. Ifølge Dr. Peng Chen, MD, anbefales kirurgi til patienter med en stenose på over 70%, uanset om de er symptomatiske eller ej. For patienter, der har oplevet en nylig apopleksi eller et transitorisk iskæmisk anfald (TIA), er grænsen for gavnlig effekt lavere, nemlig ved 60% stenose. Banebrydende studier fra 1990'erne viste, at denne procedure reducerer toårsrisikoen for apopleksi med ca. 26% sammenlignet med alene medicinsk behandling.

Karotisstenting

Endovaskulære teknikker som ballonangioplasti og stenting udgør et minimalt invasivt alternativ til behandling af karotisstenose. Dr. Peng Chen, MD, oplyser, at langtidsresultater fra kliniske forsøg viser, at recidivraten og den samlede effektivitet af stenting er sammenlignelige med åben kirurgi, med en ca. 5% langtidsrisiko for restenose for begge procedurer.

Valg mellem kirurgi og stenting

En central debat i behandlingen af karotisstenose handler om at vælge den rigtige patient til hver procedure. Dr. Peng Chen, MD, understreger, at en generel retningslinje er at overveje endovaskulært stenting for patienter med høj risiko ved åben kirurgi. Denne beslutning er ikke universel og kræver en omhyggelig individuel vurdering.

Højrisikopatienter for stenting

Dr. Peng Chen, MD, skitserer specifikke patientprofiler, hvor karotisstenting er særligt fordelagtigt. Dette inkluderer patienter med recidiverende stenose på samme side efter tidligere endarterektomi, patienter, der har fået strålebehandling i halsen for kræft, og personer med eksisterende nerveparese eller stemmebåndsdysfunktion fra tidligere kirurgi. Patienter med dårlig hjertefunktion eller ekstremt overvægtige patienter, der muligvis ikke tåler anæstesi godt, er også stærke kandidater til den endovaskulære tilgang.

Behandling af tandemlæsioner

Endovaskulært stenting tilbyder en unik fordel for patienter med tandemlæsioner, en tilstand hvor der er en stenose i halsen (ekstrakraniel) og en separat indsnævring inde i kraniet (intrakraniel). Som Dr. Peng Chen, MD, forklarer, kan åben kirurgi kun behandle læsionen i halsen. Derimod kan en enkelt endovaskulær procedure ofte behandle begge indsnævringer med stenting og ballonangioplasti, hvilket giver en mere omfattende løsning.

Individuel patientvurdering

Den endelige behandlingsbeslutning skal træffes gennem en samarbejdende, multidisciplinær vurdering. Dr. Peng Chen, MD, fremhæver, at hver patients unikke anatomi, medicinsk historie og risikoprofil skal analyseres af et team af eksperter, inklusive en karotiskirurg og neurointerventionist, for at fastslå den bedste behandlingsmulighed – enten åben kirurgi eller endovaskulært stenting – for optimal langtidsforebyggelse af apopleksi.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: De beskæftiger sig hyppigt med og specialiserer sig i karotisstenose. Dr. Peng Chen, MD, hvad sker der i en sådan situation? Det handler om en ophobning af aterosklerotisk plak ved bifurkationen af karotisarterien eller andre segmenter. På et tidspunkt begrænser den den normale blodtilførsel til karotisarterien og hjernen. Der er også en risiko for, at fragmenter af aterosklerotisk plak revner, føres med blodstrømmen til hjernens kar og forårsager en apopleksi ved at blokere en af hjernens små arterier.

Hvordan tilgår De karotisstenose? Hvad er nuancerne fra Deres praksis for sådanne patienter?

Dr. Peng Chen, MD: Karotissyge er sandsynligvis den bedst undersøgte cerebrovaskulære sygdom inden for hele neurokirurgien. Vi ved, at åben kirurgi, såkaldt karotisendarterektomi, er indikeret, når man har en plak i karotisarterien over en vis procentdel, typisk over 70% okklusion, uanset om den er asymptomatisk eller symptomatisk.

Mange patienter har haft en nylig apopleksi eller et nyligt transitorisk iskæmisk anfald (TIA). Patienter med endda 60% karotisstenose vil drage gavn af kirurgisk behandling. Plak i karotisarterien kan briste og danne fragmenter. De bryder løs og forårsager distal iskæmisk apopleksi i hjernens kar ved at blokere arterien.

Det er velkendt, at kirurgi reducerer risikoen over to år med ca. 26% reduktion i apopleksirisiko sammenlignet med medicinsk behandling. Studiet blev naturligvis udført i 90'erne. Men i dag giver den endovaskulære teknik – ballonangioplasti og stenting – også fremragende resultater.

Langtidsresultater, faktisk viste mange kliniske forsøg én konsekvent ting: på lang sigt er resultaterne af åben kirurgi og endovaskulær behandling ret ens. Recidivraten er ens, ca. 5% risiko på lang sigt.

Der er stadig en vis debat om, hvordan man vælger patienter til endovaskulær behandling versus åben kirurgi. Som jeg nævnte før, forsøger vi at vurdere patienter individuelt. Samtidig mener jeg, at den generelle retningslinje er – på nuværende tidspunkt patienter med høj kirurgisk risiko – og det er nu ret godt undersøgt – patienter med høj kirurgisk risiko drager fordel af endovaskulær behandling.

Dette gælder især, hvis de har haft karotisendarterektomi, og stenosen recidiverede på samme side, hvor der tidligere er foretaget kirurgi. Hvis patienter har fået strålebehandling i halsen af en eller anden grund – har haft kræft i halsen og fået strålebehandling, og senere udviklede karotisstenose – er endovaskulært karotisstenting fordelagtigt for disse patienter, mens kirurgi er meget mere besværligt for dem.

Hvis patienter efter kirurgi har haft nerveparese og stemmebåndsdysfunktion, eller har dårlig hjertefunktion, er endovaskulært stenting også bedre. Vi skal sikre os, at disse patienter kan overleve i lang tid, men samtidig har de relativt dårlig funktion og kunne ikke nødvendigvis tåle anæstesi særlig godt.

Ekstremt overvægtige patienter drager også fordel af den endovaskulære tilgang. Ud over disse indikationer fungerer endovaskulære metoder godt for tandemlæsioner, hvilket betyder en stenose i halspulsåren og også en indsnævring i hjernedelen af et kar.

I det scenarie kan åben kirurgi kun reparere én indsnævring ad gangen. Men hvis man udfører en endovaskulær procedure – stenting og ballonangioplasti – kan man ofte reparere begge. Så dette er generelle retningslinjer og perspektiver på, hvordan man tilgår behandling af karotissyge.

Men jeg mener, at hver enkelt patient bør analyseres og vurderes af kirurgen og det multidisciplinære team for at få den bedste behandlingsmulighed for patienten.