Kombinerede endovaskulære og åbne kirurgiske tilgange ved hjernekar-sygdomme

Spring til afsnit

• Udviklingen af behandling af hjerneaneurismer
• Bedre resultater for svært syge med kombineret terapi
• Anvendelser ved AVM og okklusionssygdomme
• Behandlingsmuligheder ved karotisstenose
• CREST-studiet: stenting versus kirurgi
• Personlig behandlingsplanlægning for optimale resultater
• Fuld transskription

Udviklingen af behandling af hjerneaneurismer

Ifølge overlæge Dr. Peng Chen er hjerneaneurismer en kritisk cerebrovaskulær tilstand, hvor et bristet aneurysm har høj dødelighed. I årtier var åben mikrokirurgisk klippning den eneste behandlingsmulighed. Men som Dr. Peng Chen forklarer, har de sidste tyve år set fremkomsten af endovaskulær coil-embolisering – en minimalt invasiv teknik udført via kateter. Store kliniske studier fra Europa og USA viser, at nogle patienter med bristet aneurysm har bedre genopretning de første år med endovaskulær behandling end med alene åben kirurgi.

Bedre resultater for svært syge med kombineret terapi

De største fordele ses hos svært syge patienter med meget dårlig neurologisk status efter aneurysmruptur. Dr. Peng Chen beskriver sin institutions prospektive forskning, som har fulgt en gruppe aneurysme-patienter. Deres data, nyligt præsenteret på Congress of Neurological Surgeons, viser, at en strategi, der kombinerer endovaskulære og åbne kirurgiske metoder – med vægt på endovaskulær behandling – giver bedre resultater for disse kritiske patienter end traditionel, overvejende åben kirurgi.

Anvendelser ved AVM og okklusionssygdomme

Ud over aneurismer nævner Dr. Peng Chen to andre sygdomskategorier, der egner sig til en kombineret tilgang. Arteriovenøse misdannelser (AVM) involverer en unormal, højflow-forbindelse mellem arterier og vener, der skaber en kortslutning. Karotis-okklusionssygdom eller stenose er en førende årsag til iskæmiske slagtilfælde. For både komplekse AVM’er og symptomatisk karotisstenose kan en multimodal strategi, der kombinerer endovaskulære og åbne teknikker, ofte opnå et mere fuldstændigt og sikkert resultat end hver metode for sig.

Behandlingsmuligheder ved karotisstenose

Behandlingen af karotisstenose illustrerer udviklingen inden for cerebrovaskulær pleje. Dr. Peng Chen bemærker, at solide Klasse 1-data fra 1980’erne og 1990’erne fast etablerede fordelen af åben karotis-endarterektomi til forebyggelse af slagtilfælde. Denne procedure involverer kirurgisk fjernelse af plak fra karotis-arterien. Samtidig er endovaskulær karotis-stenting, hvor en ballon og stent åbner den snævrede arterie indefra, blevet stadig mere udbredt over det sidste årti og tilbyder et mindre invasivt alternativ.

CREST-studiet: stenting versus kirurgi

Spørgsmålet om, hvorvidt stenting var lige så effektivt som kirurgi, blev besvaret af det banebrydende CREST-studie. Som Dr. Peng Chen forklarer, sammenlignede dette randomiserede kliniske studie åben kirurgi direkte med endovaskulær ballon-angioplasti og stenting. Resultaterne viste ingen signifikant statistisk forskel i overordnede resultater mellem de to behandlingsgrupper. Denne afgørende finding betyder, at læger nu har to validerede muligheder til behandling af karotisstenose, hver med deres egen profil af procedure-relaterede risici og potentielle komplikationer.

Personlig behandlingsplanlægning for optimale resultater

Den ultimative fordel ved flere behandlingsmuligheder er muligheden for at tilpasse plejen. Dr. Peng Chen understreger, at ved at fokusere på den enkelte patient og analysere deres specifikke anatomi, alder og komorbiditeter, kan neurokirurger vælge den optimale behandling – åben, endovaskulær eller en kombination. Denne omhyggelige, patientcentrerede planlægning giver læger mulighed for at minimere den samlede procedurerisiko ved sygdomme som karotisstenose og i sidste ende opnå det bedst mulige resultat for patienten.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvad er nogle eksempler på kar-problemer i hjernen, der især drager fordel af en kombination af endovaskulær tilgang og åben kirurgi?

Dr. Peng Chen, MD: Cerebrovaskulær kirurgi omfatter hjerneaneurismer, som er en sygdom, der ikke er velkendt af alle. Et bristet hjerneaneurisme har en høj dødelighed.

Den anden tilstand kaldes arteriovenøs misdannelse, hvor der er en unormal forbindelse mellem arterie og vene med en kortslutning. Der er også okklusionssygdom, herunder karotisstenose, som er en årsag til iskæmiske slagtilfælde.

Ved alle disse sygdomme ser man fordele ved en kombination af endovaskulære og åbne hjernekirurgiske behandlinger. For eksempel var åben kirurgi traditionelt den eneste mulighed ved hjerneaneurismer. Over de sidste 20+ år er coil-embolisering udviklet, hvor vi bruger en kateter til at behandle patienterne.

Europæiske og amerikanske studier viser, at nogle patienter med bristet hjerneaneurisme har en lidt bedre genopretning de første par år med endovaskulær behandling end med åben kirurgi. På vores institution følger vi også en gruppe hjerneaneurisme-patienter prospektivt.

Vi ser, at kombineret endovaskulær og åben kirurgi til vurdering af svært syge patienter – dem med meget dårlig neurologisk status ved indlæggelse med bristet aneurysm – giver bedre resultater, når de behandles med en kombination, der læner sig mod endovaskulær behandling, end med traditionel, overvejende åben hjernekirurgi. Disse data blev for nylig præsenteret på Congress of Neurological Surgeons.

Hvad angår karotissygedom, viste kliniske studier i 1980’erne og 90’erne en klar fordel ved åben kirurgi (karotis-endarterektomi) til forebyggelse af slagtilfælde. Dette er solide Klasse 1-data.

Men over de sidste 10+ år er endovaskulær procedure med ballon-angioplasti og stenting for karotissygedom blevet mere populær i dette land og i Europa. I en periode vidste vi ikke, om den endovaskulære teknik var lige så god som kirurgi.

Et nyligt studie, kaldet CREST, randomiserede patienter til åben kirurgi versus endovaskulær ballon-angioplasti og stenting. Det viste ingen signifikant forskel statistisk set.

Betydningen heraf er, at vi nu har flere muligheder for patienter med samme sygdom – åben kirurgi eller endovaskulær behandling. De har hver deres procedure-relaterede risici og komplikationer.

Ved at fokusere på den enkelte patient og analysere, hvilken behandlingsmodalitet der er bedst, kan vi reducere den samlede risiko ved behandling af karotissygedom. På den måde minimerer vi de potentielle procedurerisici.

Det kommer i sidste ende patienten til gavn!