Sammenligning af multipel sklerose-behandlinger: Hvilke terapier virker bedst over 5 år?

Indholdsfortegnelse

• Hvorfor denne forskning er vigtig
• Sådan blev forskningen gennemført
• Detaljerede resultater af behandlingssammenligning
• Hvad dette betyder for patienter
• Hvad studiet ikke kunne bevise
• Handlingsanbefalinger til patienter
• Kildeinformation

Hvorfor denne forskning er vigtig

Multipel sklerose (MS) er en kronisk neurologisk sygdom, hvor immunsystemet angriber nervecellernes isolerende hinde. Sygdomsmodificerende terapier (SMT’er) er lægemidler, der kan mindske recidiver (opblusninger af symptomer), bremse handicapudvikling og forsinke overgangen til mere fremskredne stadier. Med mange behandlingsmuligheder tilgængelige har patienter og neuroliger brug for klare beviser for, hvilke terapier der virker bedst på lang sigt.

Randomiserede kliniske forsøg sammenligner typisk én behandling med placebo, men sjældent flere behandlinger direkte med hinanden. Dette skaber et betydeligt videnshul om, hvilke terapier der er mest effektive for forskellige patientgrupper. Dette internationale studie havde til formål at udfylde dette hul ved at analysere data fra tusindvis af patienter fulgt i op til fem år.

Forskerne anvendte avancerede statistiske metoder til at simulere, hvad et multi-behandlings randomiseret forsøg ville vise, hvis det var praktisk muligt at gennemføre. De sammenlignede seks almindeligt anvendte terapier: natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), dimethylfumarat (Tecfidera), teriflunomid (Aubagio), interferon beta (forskellige mærker) og glatirameracetat (Copaxone), samt ingen behandling.

Sådan blev forskningen gennemført

Forskere analyserede data fra 23.236 patienter med relapserende-remitterende MS eller klinisk isoleret syndrom (en tidlig form for MS) fra 74 medicinske centre i 35 lande. Dataene kom fra MSBase-registret, en international database, der følger MS-patienter over tid. Patienterne blev fulgt fra deres første klinikbesøg med registrerede handicapdata, med en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 2,8 år.

Studiet anvendte sofistikerede statistiske teknikker kaldet marginale strukturelle modeller til at sammenligne behandlinger under hensyntagen til forskelle mellem patientgrupper. Denne tilgang hjalp med at balancere sammenligningsgrupperne på vigtige faktorer som:

• Alder, køn og graviditetsstatus
• Sygdomsvarighed og handicapniveau
• Tidligere behandlingshistorie
• Nylig recidivaktivitet
• MRI-fund (når tilgængelige)

Patienter blev analyseret fra deres første registrerede behandlingsepisode og fulgt indtil de skiftede behandling, stoppede behandlingen eller nåede slutningen af studieperioden. Forskernes undersøgte tre hovedresultater: recidivhyppighed, bekræftet forværring af handicap (varende mindst 12 måneder) og bekræftet forbedring af handicap (også varende mindst 12 måneder).

De statistiske metoder skabte vægtede sammenligninger, der reelt spurgte: "Hvad ville der ske, hvis den samme gruppe patienter modtog forskellige behandlinger?" Dette muliggjorde mere retfærdige sammenligninger mellem behandlinger, der typisk ordineres til forskellige typer patienter i klinisk praksis.

Detaljerede resultater af behandlingssammenligning

Studiet producerede to typer sammenligninger: gennemsnitlige behandlingseffekter (ATE), der viser, hvordan behandlinger ville klare sig på tværs af alle patienter, og gennemsnitlige behandlingseffekter blandt de behandlede (ATT), der viser, hvordan behandlinger sammenlignes i de specifikke patientgrupper, der typisk modtager dem.

Recidivreduktion

Sammenlignet med glatirameracetat (brugt som referencebehandling) viste flere terapier overlegen effektivitet i at reducere recidiver:

• Natalizumab: 56% reduktion i recidivrisiko (HR=0,44, 95% CI=0,40 til 0,50)
• Fingolimod: 40% reduktion i recidivrisiko (HR=0,60, 95% CI=0,54 til 0,66)
• Dimethylfumarat: 22% reduktion i recidivrisiko (HR=0,78, 95% CI=0,66 til 0,92)
• Teriflunomid: 11% reduktion, der ikke var statistisk signifikant (HR=0,89, 95% CI=0,75 til 1,06)
• Interferon beta: 5% reduktion, der var marginalt signifikant (HR=0,95, 95% CI=0,89 til 1,00)
• Ingen behandling: 35% forøget recidivrisiko (HR=1,35, 95% CI=1,27 til 1,44)

Handicapforværring

For forebyggelse af bekræftet handicapforværring (varende mindst 12 måneder):

• Natalizumab: 57% reduktion i handicapforværringsrisiko (HR=0,43, 95% CI=0,32 til 0,56)
• Fingolimod: 15% reduktion, der ikke var statistisk signifikant (HR=0,85, 95% CI=0,67 til 1,06)
• Dimethylfumarat: 14% reduktion, der ikke var statistisk signifikant (HR=0,86, 95% CI=0,51 til 1,47)
• Teriflunomid: 44% reduktion (HR=0,56, 95% CI=0,31 til 0,99)
• Interferon beta: 8% forøget risiko, der ikke var signifikant (HR=1,08, 95% CI=0,96 til 1,23)
• Ingen behandling: 4% forøget risiko, der ikke var signifikant (HR=1,04, 95% CI=0,89 til 1,21)

Handicapforbedring

For fremme af bekræftet handicapforbedring (varende mindst 12 måneder):

• Natalizumab: 32% forøget chance for forbedring (HR=1,32, 95% CI=1,08 til 1,60)
• Fingolimod: 18% forøget chance, der ikke var signifikant (HR=1,18, 95% CI=0,96 til 1,46)
• Dimethylfumarat: 15% forøget chance, der ikke var signifikant (HR=1,15, 95% CI=0,82 til 1,60)
• Teriflunomid: 30% reduceret chance, der ikke var signifikant (HR=0,70, 95% CI=0,44 til 1,11)
• Interferon beta: 3% forøget chance, der ikke var signifikant (HR=1,03, 95% CI=0,91 til 1,18)
• Ingen behandling: 9% reduceret chance, der ikke var signifikant (HR=0,91, 95% CI=0,78 til 1,05)

Parvise sammenligninger (ATT-modeller) bekræftede, at natalizumab og fingolimod konsekvent viste overlegne effekter sammenlignet med andre terapier for både recidivreduktion og handicapresultater. Disse resultater forblev konsistente under hensyntagen til MRI-fund og ved brug af forskellige referencebehandlinger.

Hvad dette betyder for patienter

Dette studie giver stærke beviser for, at ikke alle MS-behandlinger er lige effektive. De højereffektive terapier, især natalizumab og fingolimod, viste signifikant bedre resultater for reduktion af recidiver og forebyggelse af handicapprogression sammenlignet med moderat-effektive terapier.

For patienter med aktiv relapserende-remitterende MS antyder disse fund, at start med eller skift til højereffektive behandlinger kan give bedre langtidsbeskyttelse mod sygdomsaktivitet. Den 56% reduktion i recidivrisiko med natalizumab og 40% reduktion med fingolimod repræsenterer betydelige kliniske fordele, der kan føre til færre indlæggelser, mindre sygefravær og bedre livskvalitet.

Handicapresultaterne er særligt vigtige, fordi de afspejler langtidsprogression, der signifikant påvirker daglig funktion. Natalizumab's 57% reduktion i handicapforværringsrisiko og 32% forøget chance for handicapforbedring antyder, at det ikke kun kan bremse sygdomsprogression, men potentielt tillade vis genvinding af funktion.

Disse resultater understøtter konceptet "behandlingseskalering" – start med højereffektive terapier for patienter med mere aktiv sygdom, snarere end at følge en trin-for-trin tilgang, der begynder med moderat-effektive behandlinger. Denne tilgang kan hjælpe med at forebygge irreversibel handicapakkumulering over tid.

Hvad studiet ikke kunne bevise

Selvom dette studie giver værdifulde virkelighedsnære beviser, har det flere begrænsninger, som patienter bør forstå:

• Ikke et randomiseret forsøg: På trods af avancerede statistiske metoder forbliver dette et observationsstudie, hvilket betyder, at behandlingsbeslutninger blev truffet af læger og patienter snarere end tilfældig tildeling
• Behandlingsselektionsbias: Højereffektive terapier ordineres ofte til patienter med mere aktiv sygdom, hvilket muligvis får deres resultater til at fremstå mindre favorable end de faktisk er
• Manglende MRI-data: Mange patienter havde ikke komplet MRI-information, selvom følsomhedsanalyser inklusive MRI-data viste lignende resultater
• Bivirkninger og sikkerhed: Studiet fokuserede på effektivitet, men sammenlignede ikke bivirkninger, risici eller sikkerhedsprofiler for de forskellige behandlinger
• Nyere behandlinger: Nogle nyere MS-terapier var ikke inkluderet, fordi de ikke var bredt anvendt i studieperioden (2006-2019)

Forskerne bemærkede, at visse faktorer var udfordrende at balancere fuldstændigt mellem behandlingsgrupper, især handicapniveauer for natalizumab-patienter og nylig recidivaktivitet for fingolimod-patienter. De justerede statistisk for disse resterende forskelle, men en vis usikkerhed forbliver.

Handlingsanbefalinger til patienter

Baseret på disse fund bør patienter med MS overveje følgende, når de drøfter behandlingsmuligheder med deres neurolog:

1. Drøft behandlingseffektivitetsniveauer: Spørg din læge om den relative effektivitet af forskellige terapioptioner, ikke kun deres bivirkningsprofiler
2. Overvej din sygdomsaktivitet: Vurder hvor aktiv din sygdom er, da dette kan påvirke valget af behandling
3. Tænk langsigtet: Handicapresultater over år betyder mere end kun kortvarig recidivreduktion
4. Gennemgå behandlingsrespons regelmæssigt: Monitorer effekten af din behandling over tid
5. Balance fordele og risici: Selvom effektivitet er vigtig, overvej også sikkerhedsovervågningskrav, administrationsmetode og potentielle bivirkninger
6. Deltag i registre: Bidrag til videnskabelig viden ved at deltage i patientregistre

Husk, at behandlingsbeslutninger bør personaliseres baseret på dine specifikke sygdomskarakteristika, livsstil, præferencer og risikotolerance. Dette studie giver værdifulde beviser for komparativ effektivitet, men individuelle responser på behandlinger kan variere.

Kildeinformation

Original artikel titel: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

Forfattere: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

Publikation: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning, der analyserer data fra 23.236 patienter i 35 lande med en opfølgningsperiode på op til 5 år.