Komplet guide til epitelial æggestokskræft: Diagnose, behandling og opfølgning

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Forståelse af æggestokskræft
• Diagnose: Sådan opdages æggestokskræft
• Kræfttyper og molekylære egenskaber
• Kræftstadieinddeling og risikovurdering
• Behandling af tidlig kræft (Stadie I-II)
• Behandling af fremskreden kræft (Stadie III-IV)
• Kildeinformation

Introduktion: Forståelse af æggestokskræft

Epitelial æggestokskræft (EOC) er en kompleks sygdomsgruppe med varierende kliniske, patologiske og molekylære træk. Globalt er det den næstmest dødelige gynækologiske kræftform efter livmoderhalskræft og den mest dødelige i udviklede lande. I 2020 døde cirka 200.000 kvinder af æggestokskræft verden over.

Forskning fra 1990 til 2019 viser, at højtudviklede regioner bærer den største byrde og har højeste dødelighed for denne sygdom. Flere faktorer kan påvirke en kvindes risiko for at udvikle æggestokskræft. Ufrivillig barnløshed, aldrig at have født, østrogenbehandling og overvægt er rapporterede risikofaktorer, som muligvis forklarer den stigende forekomst i udviklede lande.

Heldigvis findes der også beskyttende faktorer. Langvarig brug af p-piller og amning kan reducere risikoen. En stor ny studie afslørede signifikante forskelle i risikofaktorer mellem forskellige æggestokskræft-subtyper. Flere børn, tidligere overgangsalder og sterilisation var stærkest forbundet med nedsat risiko for visse kræfttyper, mens endometriose øgede risikoen for andre.

Diagnose: Sådan opdages æggestokskræft

Der findes i øjeblikket ingen pålidelig screeningsmetode for æggestokskræft. De fleste kvinder diagnosticeres ud fra symptomer, og størstedelen har fremskreden sygdom ved opdagelsen. Tidlig genkendelse af symptomer er afgørende, men udfordrende på grund af deres vage karakter. Almindelige symptomer inkluderer mave- eller bækkenpine, forstoppelse, diarré, hyppig vandladning, vaginal blødning, oppustet mave og træthed.

Ved fremskreden sygdom fører væskeansamling i maven (ascites) og mavemasser til oppustethed, kvalme, appetitløshed, dårlig fordøjelse og hurtig mæthedsfølelse. Hvis sygdommen spreder sig til brysthulen, kan den forårsage væskeansamling og vejrtrækningsbesvær.

Standard diagnostisk forløb for patienter mistænkt for EOC bør inkludere:

• Detaljeret sygehistorie og klinisk undersøgelse
• Måling af serum CA-125 (tumormarker)
• Yderligere tumormarkere (CEA og CA19-9) ved mucinøst karcinom
• Endoskopi ved forhøjede visse tumormarkere
• Transabdominal og transvaginal ultralyd ved ekspert
• CT-scanning af bryst, mave og bækken
• Patologisk undersøgelse af tilstrækkelig tumorprøve
• Cytologisk vurdering af pleuralvæske, hvis tilstede

CA-125 blodprøven hjælper med diagnosen og er forhøjet hos cirka 85% af patienter med fremskreden sygdom. Den er dog mindre nyttig ved tidlig sygdom, hvor den kun er forhøjet hos cirka halvdelen af tilfældene. Vigtigt at bemærke: CA-125 er ikke specifik for æggestokskræft og kan være forhøjet ved andre kræftformer og godartede tilstande som endometriose og æggestokscyster.

Kræfttyper og molekylære egenskaber

Epitelial æggestokskræft udgør størstedelen (cirka 90%) af alle æggestokskræfttilfælde. Eksperter anerkender mindst fem distinkte subtyper baseret på detaljeret analyse:

Højgradigt serøst karcinom (HGSC) er den hyppigste og udgør 70% af tilfældene. Denne aggressive form har ofte mutationer i BRCA1/2-generne og responderer godt på visse målrettede terapier.

Endometrioide karcinom (EC) udgør 10% af tilfældene og har typisk genetiske ændringer som CTNNB1 og ARID1A mutationer.

Klarcellekarcinom (CCC) repræsenterer 6%-10% af tilfældene og er forbundet med ARID1A og PI3KCA mutationer.

Lavgradigt serøst karcinom (LGSC) udgør 5% af tilfældene og har typisk KRAS og BRAF mutationer.

Mucinøst karcinom (MC) repræsenterer 3%-4% af tilfældene med CDKN2A og KRAS mutationer.

Hver subtype er en selvstændig sygdom med forskellig oprindelse, udvikling, kliniske træk og prognose. Denne kompleksitet understreger vigtigheden af præcis tumorklassifikation af ekspertpatologer for individuelle behandlingsvalg.

Kræftstadieinddeling og risikovurdering

Alle patienter med æggestokskræft bør kirurgisk stadieinddeles efter International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) systemet. Dette system klassificerer kræft fra Stadie I (begrænset til æggestokkene) til Stadie IV (fjernspredning ud over maven).

Der er en stærk sammenhæng mellem mængden af tilbageværende tumor efter operation og patientoverlevelse. Preoperativ billeddiagnostik kan hjælpe med at forudsige, om komplet fjernelse af tumor er mulig. Vurderingen skelner mellem tumorspredning på organoverflader og faktisk organinvasion, hvilket påvirker både stadieinddeling og behandlingsvalg.

Når sygdommen vurderes egnet til fjernelse baseret på scanning, og der ikke er kirurgiske eller medicinske modindikationer, bør kirurgisk stadieinddeling udføres for at kortlægge sygdommens omfang og vurdere muligheden for optimal tumorfjernelse.

Behandling af tidlig kræft (Stadie I-II)

Målet med kirurgi for tidlig æggestokskræft er komplet tumorfjernelse og præcis stadieinddeling. Dette indebærer typisk omfattende procedurer for at fastslå sygdommens nøjagtige udbredelse. Kirurgisk stadieinddeling giver afgørende prognostisk information og afgør behovet for kemoterapi.

Cirka 60% af patienter med tilsyneladende tidlig æggestokskræft viser sig at have mere fremskreden sygdom efter omfattende kirurgisk stadieinddeling, hvilket signifikant påvirker behandlingsvalg og udfald.

For patienter, der har brug for kemoterapi efter operation, er standardbehandlingen seks cyklusser af platinbaseret kemoterapi. Forskning viser, at gavnen af kemoterapi primært afhænger af den specifikke kræftsubtype:

Adjuvant kemoterapi anbefales generelt for de fleste Stadie I-IIB kræftformer, enten med paclitaxel-carboplatin kombination eller carboplatin alene i seks cyklusser. Fordelen er dog usikker og kan betragtes som valgfri for visse lavrisiko-subtyper inklusive lavgradigt serøst karcinom stadie IB-IC, klarcellekarcinom stadie IA-IC1, lavgradigt endometrioide karcinom stadie IB-IC og specifikke mucinøse karcinomtyper.

For unge patienter, der ønsker at bevare fertiliteten, kan fertilitetsbevarende kirurgi overvejes efter grundig drøftelse af potentielle risici. Patienter med Stadie IA enhver histotype eller Stadie IC1-2 med ensidig æggestoksindblanding og gunstig histologi kan være kandidater til bevarelse af den raske æggestok og livmoder.

Behandling af fremskreden kræft (Stadie III-IV)

Ved fremskreden æggestokskræft sigter kirurgien mod komplet eller optimal cytoreduktion, hvilket betyder fjernelse af al synlig tumor. Dette har vist sig at forbedre både den samlede overlevelse og progressionsfri overlevelse markant. Opnåelse heraf kræver ofte omfattende kirurgi, der kan inkludere tarmresektion, diafragmakirurgi, fjernelse af milten og lymfeknudedissektion.

Stærke beviser viser, at kirurgisk ekspertise og specialtræning forbedrer raterne for komplet tumorfjernelse signifikant. Derfor anbefales patienter med fremskreden sygdom at blive opereret på specialiserede centre med tilstrækkelig infrastruktur og erfarne team.

Tidspunktet for operation i forhold til kemoterapi vurderes omhyggeligt. Standardtilgangen for patienter med Stadie III-IV sygdom er primær cytoreduktiv kirurgi, hvis patienten er fysisk egnet og komplet fjernelse vurderes mulig, efterfulgt af systemisk behandling. For patienter, hvor komplet fjernelse ved indledende kirurgi vurderes usandsynlig, eller hvis omfattende kirurgi ikke er tolerabel på grund af andre helbredsproblemer, kan kemoterapi gives før operation.

Efter operation anbefales systemisk kemoterapi for alle patienter med fremskreden æggestokskræft, med overvejelse af tilføjelse af antiangiogen terapi og vedligeholdelsesbehandlinger. Standard kemoterapi består af seks cyklusser af paclitaxel (175 mg/m²) plus carboplatin givet intravenøst hver 3. uge.

For patienter med modindikationer mod paclitaxel (allergi, neuropati eller intolerance), kan kombination af carboplatin med docetaxel eller pegyleret liposomal doxorubicin overvejes som alternativer. For skrøbelige patienter kan ugentlig kemoterapi med lavere doser af begge lægemidler være et valg, der opretholder effektivitet og potentielt forbedrer livskvaliteten.

Kildeinformation

Original artikel titel: Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up

Forfattere: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann on behalf of the ESMO Guidelines Committee

Publikation: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og kliniske retningslinjer fra European Society for Medical Oncology.