Denne omfattende gennemgang viser, at infektion med Helicobacter pylori (H. pylori) rammer over halvdelen af verdens befolkning og er en væsentlig årsag til mavesår og mavekræft. På grund af stigende antibiotikaresistens bliver traditionelle behandlinger mindre effektive, hvilket har ført til nye retningslinjer, der anbefaler 4-lægemiddelkombinationsbehandlinger. Nylige udviklinger omfatter et nyligt godkendt 3-i-1-lægemiddel og lovende forskning i mere målrettede behandlinger og potentielle vacciner.

Aktuelle Tilgange til Behandling af Helicobacter Pylori-infektion: En Patients Guide

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Forståelse af H. Pylori-infektion
• H. Pyloris Sammenhæng med Mavekræft
• Test for H. Pylori-infektion
• Det Voksende Problem med Antibiotikaresistens
• Aktuelle Behandlingsmuligheder
• Nylige Udviklinger i H. Pylori-behandling
• Hvad dette Betyder for Patienter
• Begrænsninger af Aktuelle Tilgange
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Introduktion: Forståelse af H. Pylori-infektion

Helicobacter pylori (H. pylori) er en af de hyppigste kroniske bakterieinfektioner hos mennesker og rammer omkring 4,4 milliarder mennesker globalt. Infektionsforekomsten varierer betydeligt mellem forskellige befolkningsgrupper, fra 28% til 84% afhængigt af geografisk placering og demografiske faktorer.

I Nordamerika er infektionsrater højere blandt personer født uden for kontinentet sammenlignet med dem født her. Visse samfund i Nordamerika viser dog stadig høje forekomstrater, der varierer med socioøkonomisk status og race/etnicitet. Generelt har ikke-hispanske hvide populationer lavere infektionsrater sammenlignet med afroamerikanere, hispanics, oprindelige amerikanere, Alaska-natives og amerikanere af koreansk eller kinesisk afstamning.

H. pylori-infektion spiller en afgørende rolle i udviklingen af flere alvorlige mave-tarmtilstande, herunder gastritis (mavebetændelse), mave- og duodenalsår, mavekræft og MALT-lymfom (lymfoidvæv i maveslimhinden). Derfor anbefaler medicinske retningslinjer eradikeringsbehandling for inficerede patienter, især dem med symptomer eller relevant sygehistorie.

H. Pyloris Sammenhæng med Mavekræft

H. pylori er klassificeret som en mavecarcinogen og er ansvarlig for op til 89% af ikke-cardia mavekræfttilfælde globalt. I 2018 alene forårsagede H. pylori anslået 810.000 nye tilfælde af ikke-cardia maveadenokarcinom worldwide, hvilket gør den til den førende årsag til infektionsrelateret kræft—foran højrisiko human papillomavirus og hepatitis B- og C-virus.

American Cancer Society estimerer, at der vil være 27.600 nye tilfælde af mavekræft i USA i 2020, med 11.010 tilskrevne dødsfald. Vigtigt er, at byrden af maveadenokarcinom i USA overstiger summen af begge typer af spiserørskræft.

Stærke beviser viser nu, at udryddelse af H. pylori-infektion hos asymptomatiske individer signifikant reducerer kræftrisiko:

• En retrospektiv undersøgelse af 371.813 amerikanske veteraner med H. pylori-infektion fandt signifikant reduceret mavekræftrisiko blandt dem med bekræftet eradikering
• En opdateret systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede forsøg viste, at H. pylori-eradikeringsbehandling reducerede incidens af mavekræft med 46% og dødelighed med 39%
• Patienter, der havde endoskopisk fjernelse af tidlig maveneoplasi, oplevede 51% reduceret risiko for yderligere mavekræft efter eradikeringsbehandling
• Et randomiseret forsøg i Sydkorea demonstrerede reduceret mavekræftrisiko blandt personer med førstegradsslægtninge, der havde haft mavekræft

Test for H. Pylori-infektion

Flere testmetoder er tilgængelige til påvisning af H. pylori-infektion, hver med forskellige fordele og begrænsninger. Ikke-invasive tests inkluderer ureåndetest (UBT), fækal antigentest og serologi (blodantistoftest).

Serologisk testning anbefales ikke længere på grund af dens lave positive prædiktive værdi i populationer med lav forekomst som USA. Derudover kan serologiske tests forblive positive selv efter succesfuld eradikering. UBT og fækal antigentest er mere følsomme og specifikke, detekterer kun aktiv infektion og er godkendt til både initial diagnostik og bekræftelse af eradikering efter behandling.

Invasive testmetoder kræver øvre endoskopi for at opnå mavebiopsier til:

• Ureaseaktivitetstest (enkel, billig, men underlagt fortolkningsvariation)
• Histopatologisk undersøgelse (muliggør vurdering af slimhindeinflammation og vævsændringer)
• Dyrkning og følsomhedstest (giver antibiotikaresistensdata, men teknisk udfordrende)

For nøjagtig testning efter behandling skal patienter ophøre med protonpumpehæmmere (PPI) i mindst 2 uger og antibiotika/bismuthforbindelser i 4 uger for at undgå falsk-negative resultater.

Det Voksende Problem med Antibiotikaresistens

Antibiotikaresistens er blevet en stor udfordring i H. pylori-behandling og reducerer signifikant effektiviteten af mange traditionelle regimen. Verdenssundhedsorganisationen har inkluderet H. pylori blandt 12 bakteriearter, der kræver højprioriterede strategier for udvikling af nye antibiotika—primært på grund af høje rater af clarithromycinresistens.

I modsætning til de fleste bakterieinfektioner, hvor behandling guides af antibiotikafølsomhedstest, forbliver H. pylori-behandling hovedsageligt empirisk i Nordamerika på grund af begrænset tilgængelighed af resistenstest. Kun to publikationer over de sidste 20 år—inklusive færre end 500 H. pylori-stammer—har beskrevet resistensegenskaber i USA.

Resistensmønstre viser bekymrende tendenser:

• H. pylori-stammer forbliver næsten altid følsomme over for amoxicillin, tetracyclin og rifabutin
• Regimen indeholdende clarithromycin eller fluorokinoloner bliver i stigende grad ineffektive på grund af stigende resistens
• Molekylær testning kan detektere resistens over for clarithromycin og levofloxacin, men er ikke egnet til metronidazolresistens

Eksperter har opfordret til etablerede overvågningsregistre for at spore resistensmønstre og guide mere effektiv behandlingsvalg, svarende til systemer allerede implementeret i Europa.

Aktuelle Behandlingsmuligheder

Alle behandlingsretningslinjer er enige om, at det er afgørende at succesfuldt udrydde H. pylori ved første forsøg for at undgå genbehandling, reducere omkostninger og angst og forhindre yderligere udvikling af resistente stammer. Da antibiotikafølsomhedsdata sjældent er tilgængelige, bør empirisk første-linje terapi overveje patientens tidligere antibiotikaeksponering, penicillinallergihistorie og lokale resistensmønstre, når kendt.

Retningslinjen fra American College of Gastroenterology fra 2017 anbefaler flere første-linje muligheder:

• Bismuth-baseret kvadrupelterapi (BQT): Indeholder PPI, bismuth, tetracyclin og metronidazol
• Koncomiterende/ikke-bismuth kvadrupelterapi: Indeholder PPI, clarithromycin, amoxicillin og nitroimidazol
• Clarithromycin-baseret trippelterapi: Anbefales kun i områder med kendt clarithromycinresistens under 15%

BQT er særlig værdifuld, fordi dens effektivitet ikke kompromitteres af clarithromycinresistens og den ikke udgør bekymring for patienter med penicillinallergi. En nylig retrospektiv undersøgelse fra Rhode Island viste, at BQT opnåede en 87% eradikeringsrate, når den inkluderede tetracyclin (rater var lavere med doxycyclinsubstitution).

For patienter, hvor første-linje behandling fejler, inkluderer anden-linje muligheder BQT (hvis ikke brugt initialt) eller levofloxacin-baseret trippelterapi (hvis fluorokinoloner ikke blev brugt første-linje). Efter flere mislykkede forsøg er redningsregimer guided af følsomhedstest ideelle, men ofte ikke tilgængelige i Nordamerika.

Nylige Udviklinger i H. Pylori-behandling

Flere lovende udviklinger ændrer H. pylori-behandlingslandskabet. I 2019 godkendte US Food and Drug Administration (FDA) Talicia®—en kombinationsprodukt indeholdende omeprazol, rifabutin og amoxicillin. Dette er den første og eneste FDA-godkendte rifabutin-baserede H. pylori-terapi.

I "ERADICATE Hp2"-forsøget eradikerede denne kombination succesfuldt H. pylori hos 84% af patienter sammenlignet med 58%, der modtog samme doser af omeprazol og amoxicillin uden rifabutin. Det anbefalede regimen er fire kapsler taget tre gange dagligt i 14 dage, hvilket giver totale dagsdoseringer af omeprazol 120 mg, rifabutin 150 mg og amoxicillin 3 g.

Andre udviklingsområder inkluderer:

• Højdosis dualterapi: Behandling med højdosis PPI og mindst 3 g/dag af amoxicillin i 14 dage har produceret eradikeringsrater på 70-89% hos patienter med tidligere behandlingsfejl
• Vonoprazan: Denne først-i-klassen kalium-kompetitiv syreblokerer (P-CAB) giver hurtigere, dybere og længerevarende syrehæmning end PPI'er
• Molekylær testning: Udvikling af afføringsbaseret molekylær testning, der potentielt kan eliminere behovet for endoskopi til resistenstest

Forskere undersøger også H. pylori-specifikke mål for lægemiddeludvikling baseret på sekvenserede H. pylori-genomer, selvom farmaceutisk industriinteresse har været begrænset på grund af infektionens forekomst i fattigere nationer og den engangsbehandlingsnatur.

Hvad dette Betyder for Patienter

Den udviklende forståelse af H. pylori har betydelige implikationer for patientpleje. For det første betyder den etablerede sammenhæng mellem H. pylori og mavekræft, at eradikeringsbehandling fungerer som en vigtig kræftforebyggelsesstrategi, især for højrisikoindivider inklusive dem med familiehistorie af mavekræft eller præcancøse maveændringer.

For det andet betyder den stigende antibiotikaresistens, at patienter bør give komplet antibiotikahistorie til deres læger for at hjælpe med at guide passende behandlingsvalg. Patienter, der rapporterer penicillinallergi, bør vide, at over 90% sikkert kan modtage amoxicillin efter passende negativ hudtest, hvilket er særligt vigtigt, når initial behandling fejler.

For det tredje kræver kompleksiteten af moderne H. pylori-regimer (typisk involverende 10-14 dage med multiple lægemidler taget på forskellige tidspunkter) omhyggelig adherence for at opnå succesfuld eradikering. Udviklingen af kombinationsprodukter som Talicia® kan forenkle behandling og forbedre compliance.

Begrænsninger af Aktuelle Tilgange

Flere vigtige begrænsninger påvirker aktuelt H. pylori-management. Knapheden på lokale antibiotikaresistensdata i Nordamerika gør evidensbaseret behandlingsvalg udfordrende. Uden kendskab til regionale resistensmønstre må læger stole på empiriske behandlingsvalg, der kan være suboptimale for bestemte patienter.

Den begrænsede tilgængelighed af følsomhedstest repræsenterer en anden stor begrænsning. Dyrkningsbaseret test kræver strenge transportforhold, tager flere dage og er ikke bredt tilgængelig. Molekylære metoder til detektion af resistensmutationer er ikke i øjeblikket godkendt til klinisk brug i Nordamerika.

Yderligere begrænsninger inkluderer:

• Der findes i øjeblikket ingen valideret molekylær test baseret på afføring, på trods af dens potentiale til at revolutionere resistensvejledt terapi
• Utilstrækkelig investering fra medicinalindustrien i udvikling af H. pylori-specifik medicin
• Varierende forsikringsdækning for nyere behandlingsmuligheder og kombinationsprodukter
• Begrænset bevidsthed blandt primærlæger om opdaterede behandlingsretningslinjer

Patientanbefalinger

Baseret på nuværende evidens bør patienter med H. pylori-infektion overveje følgende anbefalinger:

1. Søg passende testning: Hvis du har symptomer eller risikofaktorer, så spørg om ureåndedrætstest eller fækal antigentest frem for serologi for mere præcise resultater
2. Fuldfør ordineret behandling: Gennemfør den fulde antibiotikakur som ordineret, selvom symptomerne forbedres hurtigt
3. Verificer eradikering: Sikr opfølgningstestning 4+ uger efter afsluttet behandling for at bekræfte succesfuld eradikering
4. Drøft antibiotikahistorik: Giv din læge fuldstændig information om tidligere antibiotikabrug for at hjælpe med valg af behandling
5. Overvej allergitestning: Hvis du rapporterer penicillinallergi, men har fejlet initial behandling, så drøft allergitestning for potentielt at udvide behandlingsmulighederne
6. Spørg om nye muligheder: Forhør dig om nyligt godkendte kombinationsterapier, som kan forbedre bekvemmelighed og effektivitet

Patienter med familiehistorie for mavekræft eller fra højrisiko etniske baggrunde bør drøfte H. pylori-testning med deres læge selv uden symptomer, givet den betydelige reduktion i kræftrisiko forbundet med eradikering.

Kildeinformation

Original artikel titel: Opdatering om behandling af Helicobacter pylori-infektion

Forfattere: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Tilknytning: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine

Publikation: Current Treatment Options in Gastroenterology

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og bevarer det videnskabelige indhold og konklusioner fra den originale publikation, mens den gør det tilgængeligt for uddannede patienter.