Diagnosticering og behandling af cytokinstormsyndrom hos indlagte patienter

Spring til afsnit

• Diagnostiske udfordringer ved cytokinstorm
• Begrænsninger af Occams ragekniv
• Almindelige udløsere og tilstande
• Ferritin-testning og screening
• Tidlig identifikation og behandling
• Fuld transskription

Diagnostiske udfordringer ved cytokinstorm

Dr. Randy Cron, MD, påpeger den betydelige risiko for cytokinstormsyndromer som makrofagaktiveringssyndrom hos indlagte patienter med feber. Han bemærker, at disse farlige hyperinflammatoriske tilstande ofte overses. Denne mangel på opmærksomhed er et alvorligt problem, da cytokinstorme kan komplicere patientens primære diagnose. Dr. Cron forklarer, at en cytokinstorm ikke er en selvstændig diagnose, men en alvorlig komplikation, der forværrer patientens tilstand markant.

Begrænsninger af Occams ragekniv

Dr. Randy Cron, MD, diskuterer princippet om Occams ragekniv i medicinsk diagnostik, som anbefaler at finde én diagnose, der forklarer alle symptomer. Han fremhæver dog en kritisk undtagelse ved cytokinstorme: "Ved cytokinstorme er det faktisk det modsatte." En patient kan have en primær tilstand som sepsis og derefter udvikle et sekundært cytokinstormsyndrom. Denne kompleksitet kræver, at læger tænker ud over én enkelt diagnose hos kritisk syge patienter.

Almindelige udløsere og tilstande

Dr. Cron beskriver det brede spektrum af tilstande, der kan udløse en cytokinstorm. Infektioner er meget almindelige udløsere, især fra intracellulære patogener som vira. Herpesvirusfamilien, inklusive Epstein-Barr-virus, er kendt for at være forbundet med cytokinstorme. Hæmoragiske febervira som Dengue og Ebola er også velkendte udløsere. Ud over infektioner kan visse blodkræftformer som leukæmi og lymfomer igangsætte en storm.

Inden for reumatologien er systemisk juvenil idiopatisk artrit og dens voksne modstykke, adult-onset Stills sygdom, stærkt forbundet med cytokinstorme. Systemisk lupus erythematosus (lupus) er en anden almindelig udløser, især ved den indledende diagnosticering. Dr. Cron understreger, at cytokinstorme kan forekomme ved næsten alle reumatologiske tilstande.

Ferritin-testning og screening

Dr. Randy Cron, MD, anbefaler stærkt serumferritin-testning som et afgørende screeningsværktøj. Han beskriver det som en "simpel, billig og relativt hurtig test." For indlagte patienter med feber mener han, det er essentielt at kontrollere ferritinniveauet. Selvom testen ikke er særlig specifik ved moderate niveauer, bliver den meget specifik ved ekstremt høje værdier. Dr. Cron siger: "Hvis dit ferritin er over 10.000... har du sandsynligvis en cytokinstorm."

Han anbefaler denne test, selv når den primære indlæggelsesårsag er kendt. Et normalt ferritinniveau kan hjælpe med at udelukke en cytokinstorm, mens et højt niveau kræver yderligere undersøgelse. Dette enkle skridt er en nøglekomponent i den diagnostiske udredning af en kritisk syg patient.

Tidlig identifikation og behandling

Dr. Cron lægger vægt på den afgørende betydning af tidlig genkendelse. Han understreger, at "jo tidligere du behandler cytokinstorm og identificerer og behandler den, desto bedre klarer patienterne sig." Identifikation af stormen giver klinikere mulighed for at behandle denne specifikke komplikation. Behandlingen skal også adressere den underliggende udløser, såsom en infektion eller kræft, hvis den kan identificeres.

Dr. Randy Cron, MD, konkluderer, at denne proaktive tilgang er et patientsikkerhedsspørgsmål. At anvende en tilgængelig og global test som ferritin kan dramatisk forbedre udfaldene for de sygeste patienter på intensivafdelingen. Denne strategi kan redde liv ved at forebygge en dødelig hyperinflammatorisk reaktion.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Du skrev i en af dine artikler, at patienter, der var indlagt med feber, har en særlig risiko for makrofagaktiveringssyndrom, en cytokinstorm. Hvorfor det?

Dr. Randy Cron, MD: De er ikke nødvendigvis i risiko, men jeg ser det sådan her: Mange mennesker får cytokinstorme, men de bliver overset.

Som med mange ting i medicinen forsøger vi at finde én underliggende diagnose, og der er dette princip kaldet Occams ragekniv. Hvis du har tre eller fire forskellige systemer eller laboratoriefund eller billeddiagnostiske fund, vil du finde én diagnose til at forklare, hvorfor personen er syg.

Det betyder ikke, at man ikke kan have en forkølelse og brække en tå, vel? Man kan bryde denne ragekniv, men den er ikke perfekt.

Dr. Randy Cron, MD: Men det er en ret god metode, for hvis nogen kommer ind og hoster blod op og deres nyrer svigter, vil du ikke finde på to forskellige diagnoser. Du vil finde ud af, om de måske har betændelse i blodkarrene, der fører til betændelse i lungerne og nyrerne, ikke? Så kommer du frem til én diagnose. Ellers ender du med flere forkerte diagnoser.

Med cytokinstorme er det faktisk det modsatte. Du kan have en alvorlig infektion som sepsis. Du dyrker bakterier i blodet. Det bringer dig på intensivafdelingen, og en undergruppe af disse patienter – vi ved ikke nøjagtigt hvor mange – vil udvikle et cytokinstormsyndrom.

Måske er der en genetisk disposition for, hvorfor nogle mennesker udvikler det og andre ikke. Så det er ikke en selvstændig diagnose. Det er en tilstand, der kan opstå, ligesom sepsis kan opstå ved en bakterieinfektion.

Hvis vi tænker på det som noget, der kan komplicere en række tilstande og gøre dig sygere, end du typisk ville være, og du genkender det, skal du behandle det aspekt. Det er vigtigt at behandle den underliggende udløser, hvis du kan finde ud af, hvad det er. Nogle gange kan man ikke.

Dr. Randy Cron, MD: Men du skal også behandle cytokinstormen, hvis det ikke er nok kun at behandle udløseren. De almindelige steder, vi ser denne type forekomst, er ofte på intensivafdelingen, fordi patienterne er sygere, end man normalt ville være uanset tilstanden.

Dr. Randy Cron, MD: De sygdomme, vi ser det i, omfatter en lang række infektioner, især intracellulære patogener eller bakterier, der trænger ind i cellerne, mest vira.

Dr. Randy Cron, MD: Men der er også andre typer bakterier, der kan gøre det. Visse vira har tendens til at udløse det mere end andre, og vi er ikke helt sikre på hvorfor.

Herpesvirusfamilien, inklusive Epstein-Barr-virus, som kan forårsage mononukleose, er en af de mest berygtede vira for cytokinstorm. Der er hæmoragiske febervira som Ebola eller Dengue, som kan inficere op til 100 millioner mennesker årligt, især i dele af Sydøstasien. Det er en utrolig almindelig infektion, og en undergruppe af disse patienter bliver meget syge og udvikler sandsynligvis et cytokinstormsyndrom.

Så infektioner er en meget almindelig udløser af cytokinstorme, ligesom visse blodkræftformer som leukæmi og lymfomer. Ud over behandlingen for kræft, som kan forårsage cytokinfrigivelsessyndrom, hvis den er refraktær, kan selve kræften også udløse det.

I den reumatologiske verden er den mest berygtede hos børn systemisk juvenil artrit og dens voksne modstykke, adult-onset Stills sygdom. På voksensiden, fordi adult-onset Stills sygdom er ret sjælden, er lupus eller systemisk lupus erythematosus almindelig.

Dr. Randy Cron, MD: Men du kan se dette ved næsten alle reumatologiske tilstande – der er caserapporter eller tilfælde – men lupus har været ret almindelig, især ved diagnosticeringstidspunktet. Det er her, cytokinstormsyndrom mest sandsynligt vil blive set.

Det kan være meget forvirrende, for som en del af cytokinstorme vil dine blodceller ofte gå ned – trombocytantal, hvide blodlegemer, røde blodlegemer – de falder ofte.

Dr. Randy Cron, MD: Men det kan også ske ved alvorlig lupus. Hvis du ikke tænker på det, kan du overse cytokinstormsyndrom, især hos de mest alvorlige patienter på intensivafdelingen.

Så der er en lang vej til at komme ind på dit spørgsmål.

Dr. Randy Cron, MD: Men efter min mening, fordi ferritin er en simpel, billig, relativt hurtig test og en god screening – den er ikke højt specifik, før du kommer til meget høje niveauer, hvor den bliver meget specifik. For eksempel, hvis du er over 10.000, og du har feber.

Og du har ikke underliggende leversygdom eller har modtaget flere blodtransfusioner, som også kan drive serumferritin op. Hvis dit ferritin er over 10.000, og du har feber og er syg nok til at være på hospitalet, har du sandsynligvis en cytokinstorm – meget lille chance for, at du ikke har.

Dr. Randy Cron, MD: Men ikke desto mindre tror jeg, hvis du er syg nok til at være indlagt, uanset hvilken tilstand du har, og du har feber – de to ting – synes jeg, du bør få målt serumferritin. Igen, det er billigt, det er en nem screening. Hvis det er lavt, godt. Måske kan du fjerne det fra din radar, tjek det igen om et par dage, hvis patienten bliver værre.

Hvis det er højt, skal du begynde at tænke på det. For igen, jo tidligere du behandler cytokinstorm og identificerer og behandler den, desto bedre klarer patienterne sig. Så det er min ekstreme position.

Fordi det er der, jeg lever, men det er en simpel test. Den er tilgængelig stort set over hele verden. Den tager normalt ikke lang tid at få svar på.

Og hvis du er syg nok til at være på hospitalet og du har feber, selvom du ved, hvorfor du er der – for igen, dette kan være en komplikation af en hel række tilstande – tjek ferritin. Hvis det er normalt, godt. Hvis ikke, skal du begynde at udrede det, måske få nogle andre tests, der kan hjælpe med at bekræfte eller afvise cytokinstormdiagnosen.

På det tidspunkt skal du beslutte, om du vil begynde at behandle dette, og så er det en hel separat undersøgelsesvej.