Cytomegalovirus under graviditet: Risikofaktorer, screening og forebyggelse

Spring til afsnit

• Profil for patienter med høj risiko for cytomegalovirus
• CMV-overførsel og håbløs primær forebyggelse
• Sekundær CMV-forebyggelse med antiviral behandling
• Kontrovers om CMV-screening og retningslinjer
• Forskelle mellem primær og ikke-primær CMV-infektion
• Praktisk tilgang til CMV-screening og diagnostik
• Fuld transskription

Profil for patienter med høj risiko for cytomegalovirus

Dr. Yves Ville, MD, identificerer en specifik højrisikogruppe for primær cytomegalovirusinfektion. Den typiske patient er en ung kvinde med høj socioøkonomisk status, som ofte har et førstefødt barn på to eller tre år. Dette barn går typisk i daginstitution, mens moren er på arbejde.

Ifølge Dr. Ville indebærer denne profil en prospektiv risiko på 10% for at blive smittet med CMV under en efterfølgende graviditet. Dette udgør en ekstremt høj risiko inden for perinatalmedicin. På trods af denne velkendte risiko anbefaler intet land i øjeblikket universel CMV-screening under graviditet.

CMV-overførsel og håbløs primær forebyggelse

Cytomegalovirus overføres gennem flere kropsvæsker fra inficerede børn. Dr. Yves Ville forklarer, at virussen findes i tårer, spyt, urin og afføring. Omkring 80% af børn i daginstitutioner udskiller CMV i urinen.

Disse børn kan udskille virussen i to til fire år, hvilket gør undgåelse næsten umulig. Selv omhyggelige hygiejnepraksisser viser sig ofte utilstrækkelige. Dr. Ville beskriver primær forebyggelse som "håbløs", fordi partnere også kan blive inficerede og overføre virussen til den gravide kvinde.

Sekundær CMV-forebyggelse med antiviral behandling

Sekundær forebyggelse tilbyder betydelige fordele ved cytomegalovirusinfektion. Dr. Yves Ville understreger, at tidlig screening kan identificere nylige primære infektioner. Behandling med valaciclovir kan herefter reducere transmissionsrisikoen markant.

Uden intervention er fosteroverførselsraten for primær CMV-infektion omkring 30%. Valaciclovir-behandling reducerer denne risiko til omkring 10% – en tredobbel reduktion. Denne betydelige risikofald styrker argumentet for at implementere CMV-screeningsprogrammer tidligt i graviditeten.

Kontrovers om CMV-screening og retningslinjer

Dr. Yves Ville adresserer den igangværende kontrovers omkring cytomegalovirus-screening. Sundhedsmyndigheder udtrykker ofte bekymring for unødvendigt at gøre gravide kvinder ængstelige. Dr. Ville argumenterer imidlertid for, at veluddannede kvinder i højrisikogrupper netop ønsker denne information.

Udfordringen ligger i forældet forskning, der påvirker den aktuelle litteratur negativt. Ifølge Dr. Ville bør studier ældre end fire år ignoreres på grund af unøjagtige metodologier. Sundhedsudvalg stoler ofte på disse ældre data, hvilket skaber barrierer for implementering af moderne screeningsretningslinjer trods nylige fremskridt i forståelsen.

Forskelle mellem primær og ikke-primær CMV-infektion

Cytomegalovirusinfektion adskiller sig fra andre perinatale infektioner som f.eks. toxoplasmose. Dr. Yves Ville forklarer, at kvinder kan opleve ikke-primære CMV-infektioner selv med tidligere immunitet. Risikofaktorerne for ikke-primære infektioner afviger væsentligt fra primære infektioner.

Primær CMV hænger tæt sammen med at have et barn i daginstitution. Ikke-primær infektion synes forbundet med trængsel og tæt kontakt med flere børn. Epidemiologien varierer efter land – i nogle nationer som Kina og Vietnam er næsten 100% af befolkningen immune, men de har stadig 1–4,3% af børn født med CMV-infektion fra ikke-primære maternale infektioner.

Praktisk tilgang til CMV-screening og diagnostik

Dr. Yves Ville giver en klar praktisk tilgang til cytomegalovirus-screening. Kvinder, der planlægger graviditet eller allerede er gravide med et andet barn, bør anmode om CMV-serologi (IgG/IgM-test). Et negativt resultat betyder ingen tidligere infektion, hvilket kræver omhyggelig hygiejne i første trimester med gentaget testning ved 15 uger.

Hvis både IgG og IgM er positive, kan yderligere testning med IgG-aviditet afgøre infektionstidspunktet. Infektioner inden for de sidste tre måneder betragtes som højrisiko. Dr. Ville anbefaler valaciclovir-behandling og enten moderkagebiopsi (CVS) ved 13–14 uger eller fostervandsprøve (amniocentese) ved 16–17 uger for endelig diagnose. Han foretrækker CVS, da det giver sikkerhed om infektionsstatus i første trimester.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan bliver gravide kvinder normalt inficeret med cytomegalovirus? Hvordan opstår den første mistanke om cytomegalovirusinfektion normalt?

Dr. Yves Ville, MD: Netop. Som nævnt findes der to typer cytomegalovirusinfektion: ikke-primær og primær. Hvad vi ved alt om, er den primære cytomegalovirusinfektion. Dette er en typisk profil for virussens mål: en ung kvinde med høj socioøkonomisk status, hvis første barn allerede er to eller tre år gammelt. Normalt efterlades dette første barn i en daginstitution, fordi moren arbejder om dagen.

Dette er den typiske profil; 99% af cytomegalovirustilfældene er sådan. Dette er en meget højrisikopopulation, fordi disse kvinder med den profil, prospektivt, når de indleder deres anden graviditet, har en 10% risiko for at blive smittet med cytomegalovirus. Der findes ingen tilsvarende høj risiko andre steder i perinatalmedicinen. Og alligevel anbefaler intet land i verden screening for cytomegalovirus.

Selvom denne profil af kvinder er kendt, og cytomegalovirus cirkulerer i børnehaven. De bliver inficeret af deres børn. Virussen er overalt hos babyen: i tårer, spyt, urin og afføring. Så det er meget svært at undgå kontakt, selvom de er forsigtige.

Nogle gange, hvilket er en skam, ved de det; de er meget forsigtige selv, og de beder manden om at gøre arbejdet. Og så er manden ikke immun, får cytomegalovirus, og så smitter moren. Så primær forebyggelse er håbløs.

Hvad der nyligt er vist, er at sekundær cytomegalovirusforebyggelse også er effektiv. Så hvis du screener tidligt, og du bliver opmærksom på en nylig primær infektion, kan valaciclovir – som jeg nævnte til behandling af inficerede fostre – gives til moderen, og du reducerer transmissionsrisikoen tredobbelt. I stedet for 30% går du ned til 10%. Så det er et yderligere argument i de seneste måneder eller år for at anbefale cytomegalovirus-screening.

Men når man anbefaler screening under graviditet, især for nylig, er der meget kontrovers. "Du vil bekymre kvinder for ingenting." Hvis jeg er 35 år gammel, veluddannet og velhavende, og jeg har mit første barn i en daginstitution, vil jeg gerne vide, om jeg har en 10% risiko for at få denne alvorlige infektion, synes jeg.

Dr. Anton Titov, MD: Hvad er den rigtige fremgangsmåde for cytomegalovirus? Skal børnene, det første barn, screenes regelmæssigt eller manden eller kun den gravide kvinde?

Dr. Yves Ville, MD: Kun den gravide kvinde har brug for cytomegalovirus-screening. Barnet vil have denne cytomegalovirus. 80% af børn i en daginstitution udskiller CMV i deres urin. 80%. Og når de udskiller CMV i deres urin, gør de det i 2, 3, 4 år. Der er ingen mening i at screen børn for cytomegalovirus. Kun den gravide kvinde har brug for cytomegalovirus-screening.

Anstrengelsen er første trimester. Igen, det store fremskridt er, at vi har vist, at efter første trimester betyder cytomegalovirus ikke noget. Screening for cytomegalovirus via serologi? Vores forskningsprogram fokuserer nu på ikke-primær cytomegalovirusinfektion, fordi der i øjeblikket ikke er nogen markør for ikke-primær cytomegalovirusinfektion. Og det er hårdt for gravide kvinder. Så det er vigtigt.

Dr. Anton Titov, MD: Er der nogen ny mulighed for, at det vil blive inkluderet i nogen screeningsretningslinjer, eller er der ikke?

Dr. Yves Ville, MD: Vi har presset på for dette i årevis. Det seneste cytomegalovirus-screeningstilbud var for to år siden, og det blev ikke accepteret af sundhedsmyndighederne. Jeg synes, det er en stor fejl nu. Men tingene bevæger sig så hurtigt.

Når man spørger sundhedsmyndighederne, sammenkalder de uafhængige udvalg for at se på problemet. Så ser de på litteraturen. Og litteraturen om CMV – du kan smide alt, der er ældre end fire år, i skraldespanden. For alt ældre end det vil være en fabel om ting, der ikke er nøjagtige, der blander forskellige ting sammen.

Så litteraturen er forurenet af de gamle studier. Og alligevel vil disse udvalg ikke kun se på nylige forskningsserier, fordi de har brug for at have et dybere syn. For de ved ikke noget om cytomegalovirusproblemet. Så det er håbløst.

Dr. Anton Titov, MD: Så cytomegalovirus kan ske igen, hvilket kunne være en sekundær infektion. Det er forskelligt fra toxoplasmose, som, hvis nogen har haft det før, ikke ville have det igen.

Dr. Yves Ville, MD: Præcis. Du kan få en ikke-primær cytomegalovirusinfektion. Risikofaktorerne for cytomegalovirus er ikke de samme. De skal sandsynligvis sorteres land for land.

For eksempel i Kina, Vietnam, Indien, er andelen af babyer født inficeret med cytomegalovirus omkring 4,3% og 1%. Det samme i Frankrig her, for eksempel. Men næsten alle fødes fra ikke-primære cytomegalovirusinfektioner i moderen, fordi denne population er immun, næsten 100% af befolkningen. Men alligevel har de den samme infektionsrate ved fødslen.

Hvorimod i Frankrig, Holland, Storbritannien, er det omkring 50/50. Så for disse lande er det anderledes. Vi kører et cytomegalovirus-program i øjeblikket med Vietnam. Vi har brug for at finde cytomegalovirus-markører, der også kan identificere ikke-primær cytomegalovirusinfektion tidligt i graviditeten.

Uanset om dette er en primær eller ikke-primær cytomegalovirusinfektion, er det kliniske problem tidligt i graviditeten, ikke bagefter. Så vi gør fremskridt. Alle disse nylige fremskridt er sket inden for tre, fire år.

Dr. Anton Titov, MD: Så hvis en gravid kvinde eller en kvinde, der planlægger graviditet og allerede har et barn, ser denne samtale, hvad bør hun gøre?

Dr. Yves Ville, MD: Hun bør anmode om cytomegalovirus-serologi (IgG/IgM-test). Hvis hun har en negativ serologi, ingen IgM, ingen IgG, bør hun være forsigtig i de første tre måneder. Så bør hun tjekke en gang til ved omkring 15 uger. Hvis hun stadig er negativ for cytomegalovirus, behøver hun ikke bekymre sig om det. Cytomegalovirus kan ske, og det er ikke noget problem.

I første trimester, når hun tjekker, finder vi IgM og IgG – ikke IgM alene, IgM alene er intet – IgG og IgM. Det betyder, at hun har haft en nylig infektion. Du kan være lidt mere præcis ved at anmode om IgG-aviditet, som er en karakteristik af IgG. Du sorterer de gamle antistoffer fra de unge antistoffer, så at sige.

Og IgG-aviditeten vil fortælle dig, om cytomegalovirusinfektionen skete for mere end tre måneder siden eller mindre end tre måneder siden. Hvis det var mindre end tre måneder siden, skal hun betragtes som høj risiko. Hun skal sættes på valaciclovir.

Og så kunne hun enten få en CVS [chorionvillusprøvetagning] ved 13 uger, lige ved afslutningen af første trimester, eller en amniocentese ved 16 eller 17 uger. Jeg opfordrer folk til at gøre det tidligere, altså ved 13–14 ugers graviditet, fordi hvis CVS er negativ ved 13–14 uger, er man sikker på, at der ikke er nogen risiko for fosteret.

Hvis man foretager en amniocentese ved 17 uger, og den er positiv, ved man ikke, om cytomegalovirusinfektionen lige er opstået eller om den skete før 14 uger. Så man har stadig denne usikkerhed i en måned. Derfor foretrækker jeg at være sikker i første trimester, lige ved afslutningen. Og hvis CVS er positiv, er det igen antiviral behandling for denne cytomegalovirus.

Dr. Anton Titov, MD: Hvad hvis laboratorieresultaterne viser positive for IgG, men ikke IgM-antistoffer?

Dr. Yves Ville, MD: Det betyder, at hun var immun før graviditeten. Derfor er hun teoretisk set potentielt udsat for en ikke-primær cytomegalovirusinfektion. Men ved ikke-primær cytomegalovirus finder vi ikke de samme risikofaktorer. Det er ikke forbundet med det første barn i vuggestuen, osv.

Højst sandsynligt er ikke-primær cytomegalovirus en effekt af smitte gennem trængsel. Vi har fundet, at hos kvinder, hvor man undersøger deres levevis, er de meget tættere på mange børn og mange mennesker i samme hus. Så trængsel er sandsynligvis en risikofaktor mere end noget andet for ikke-primær cytomegalovirus, i hvert fald i Frankrig.

Men det skal undersøges epidemiologisk i hvert land, fordi vi ikke ved meget om ikke-primære cytomegalovirusinfektioner.