Kræft, blodpropper og antikoagulerende behandling: En omfattende guide

Spring til afsnit

• Sammenhængen mellem kræft og trombose
• Behandlingsmuligheder med antikoagulantia
• DVT som tegn på kræft ved screening
• Antikoagulantia i kræftbehandling
• Aspirin i forebyggelse af kræft
• Kliniske anbefalinger og konklusioner
• Fuld transskription

Sammenhængen mellem kræft og trombose

Kræft er en væsentlig og stærk risikofaktor for udvikling af venøs trombose, især dyb venetrombose (DVT). Dr. Pier Mannucci, MD, understreger, at denne risiko er særligt forhøjet under aktiv kræftbehandling, herunder kemoterapi og kirurgi. Visse kræfttyper, som bugspytkirtelkræft og kræft i mave-tarmkanalen, har en særlig høj tromboserisiko. Den hyperkoagulable tilstand, der følger med malignitet, gør det afgørende at tage proaktive forholdsregler for patientsikkerheden.

Behandlingsmuligheder med antikoagulantia

Antikoagulerende behandling er standard ved både forebyggelse og behandling af blodpropper hos kræftpatienter. Dr. Pier Mannucci, MD, peger på lavmolekylært heparin (LMWH) og direkte orale antikoagulantia (DOAC) som de primære valg. Han bemærker, at selvom DOAC tilbyder bekvem oral administration, viser evidensen ikke, at de er overlegne LMWH. LMWH har en veletableret historie som det bedste middel til at håndtere trombose i denne sårbare population, som ofte er trombocytopen eller skrøbelig efter kemoterapi.

DVT som tegn på kræft ved screening

En diagnose af dyb venetrombose kan undertiden være det første tegn på en underliggende, skjult kræft. I sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, anerkender Dr. Mannucci denne kliniske realitet. Men han fremhæver et afgørende evidensbaseret modargument: Omfattende kræftscreening hos patienter med uopfordret DVT, men uden andre symptomer, anbefales generelt ikke. Sådan bred screening har vist sig ikke at være omkostningseffektiv og, endnu vigtigere, ændrer ikke forløbet af eventuel kræft, der opdages.

Antikoagulantia i kræftbehandling

Konceptet med at bruge antikoagulantia som heparin til at behandle kræft direkte eller forhindre dens spredning er blevet undersøgt. Dr. Pier Mannucci, MD, giver en klar vurdering: Selvom tidlige eksperimentelle data var lovende, har kliniske studier på mennesker vist sig skuffende. Han præciserer, at antikoagulantia gives til kræftpatienter specifikt for at forebygge trombotiske komplikationer, ikke for at kontrollere kræftens spredning eller progression. At bruge dem til direkte antikræftbehandling forårsager ofte flere problemer, end det løser.

Aspirin i forebyggelse af kræft

Samtalen med Dr. Anton Titov, MD, vender derefter til aspirin, et antiplatelet middel. Dr. Pier Mannucci, MD, fremhæver et mere lovende forskningsområde: aspirins potentielle rolle i forebyggelse af kræft. Store observationsstudier på tusindvis af mennesker, der tog lavdosis aspirin til kardiovaskulær forebyggelse, viste en lavere forekomst af kræft, især tyktarmskræft og blærekræft. Den foreslåede mekanisme er, at aspirin forhindrer dannelsen af beskyttende "kokoner" omkring metastaserende kræftceller. Løbende kliniske forsøg undersøger specifikt denne potentielle fordel.

Kliniske anbefalinger og konklusioner

Dr. Pier Mannucci, MD, afslutter med praktisk klinisk vejledning. Han understreger, at beslutningen om at bruge ethvert lægemiddel, inklusive aspirin til potentiel kræftforebyggelse, skal baseres på en klar primær indikation på grund af risikoen for bivirkninger. For eksempel er aspirin berettiget til primær eller sekundær forebyggelse af kardiovaskulære hændelser, hvor enhver reduktion i kræftrisiko er en potentiel sekundær fordel. Interviewet med Dr. Anton Titov, MD, giver en nuanceret oversigt, der adskiller dokumenterede anvendelser af antikoagulantia i trombosebehandling fra de mere spekulative, omend interessante, områder af direkte kræftbehandling og -forebyggelse.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Kræft og forøget dannelse af blodpropper i vener forekommer undertiden samtidigt. Dyb venetrombose, eller DVT, kan være det første tegn på kræfts tilstedeværelse i kroppen. Lavmolekylært heparin er blevet brugt til at forebygge blodprop-relaterede komplikationer hos patienter allerede diagnosticeret med kræft. Men lavmolekylært heparin kan også have en forebyggende og beskyttende rolle mod kræftdannelse og især mod kræftmetastase. Hvordan kan lavmolekylært heparin og andre antitrombotiske lægemidler reducere kræftrisici og død af kræft?

Dr. Pier Mannucci, MD: Kræft er en kendt risikofaktor for trombose, især venøs trombose. Kræft er en solid risikofaktor, meget stærkere end dem, jeg nævnte før. Trombose er en risiko, især under den aktive fase af kemoterapi og for visse typer kræft – kræft i mave-tarmkanalen, bugspytkirtelkræft. Men i enhver kræft, især under kemoterapi og kirurgi, er profylakse med lavmolekylært heparin eller med nye direkte orale antikoagulantia vigtig.

Det vil vi nævne senere. Så vidt angår heparin, er det sammen med direkte orale antikoagulantia et behandlingsvalg. Brugen af lavmolekylært heparin og direkte orale antikoagulantia (DOAC) er behandlingsvalget. Nogle patienter udvikler trods forsigtighedsregler trombose ved kræft.

Det har vist sig, at sammenlignet med K-vitamin-antagonister, eksisterer der blødningsrisiko hos patienter, der gennemgår kemoterapi. De er undertiden trombocytopen eller skrøbelige. Det er påvist, at lavmolekylært heparin er det bedste middel til at forebygge og behandle trombose.

Det er debatterbart, selvom det for nylig er vist, at direkte orale antikoagulantia er ækvivalente med lavmolekylært heparin. Jeg tror ikke, der er solid evidens for, at DOAC (NOAC) er overlegne. Men direkte orale antikoagulantia har fordelen: man behøver ikke at punktere maven hyppigt. Så der er nogle fordele ved direkte orale antikoagulantia.

Folk er overbeviste om, at de er lidt overlegne. Det er, hvad jeg mener fra synspunktet af forebyggelse af trombose hos patienter med kræft. Det gælder også for behandling af trombose hos dem, der har kræft og udvikler trombose.

Du nævnte også kort spørgsmålet om, hvorvidt trombose kan være det første tidlige tegn på tilstedeværelsen af kræft. Dette er et meget kontroversielt emne. Det er sandt, baseret på min kliniske erfaring, at en mistanke om kræft undertiden blev vækket af tilstedeværelsen af trombose.

Men det er blevet vist, at en omfattende screening og søgning efter kræft hos patienter, der ikke allerede har diagnosticeret kræft, men som udvikler trombose, sandsynligvis ikke er værd. Selvfølgelig, hvis jeg tilføjede trombose til det faktum, at jeg måske har en stærkere risikofaktor for kræft, som er min alder, ville jeg have været bekymret. Men jeg ville ikke have gennemgået en bred, omfattende screening for kræft, fordi det er vist, at screeningen ikke er omkostningseffektiv i at opspore kræft.

Vigtigst af alt påvirker screening for kræft efter fund af trombose ikke forløbet af den kræft, der i sidste ende vil udvikle sig. Så det er budskabet.

En anden ting, du diskuterede i din introduktion, er, hvorvidt lavmolekylært heparin eller andre antikoagulantia er effektive i behandlingen af kræft. Der er eksperimentelle data, der viser, at hæmning af koagulation og trombose kan hjælpe med at undgå metastasen af kræft, især forekomsten af metastase.

Jeg kan fortælle dig, at så vidt jeg ved, er det ikke min stærke side i forhold til mine publikationer. Men jeg tror, jeg kender medicinsk litteratur om dette emne ret godt. Jeg tror ikke, at der er et forsøg på at give et antikoagulans, inklusive lavmolekylært heparin eller ufraktioneret heparin, for at forebygge kræft.

I så fald gives disse lægemidler til profylakse af trombose, men ikke til at kontrollere metastasen og eliminering af kræft hos patienter, der allerede har udviklet kræft. Set fra det synspunkt har de eksperimentelle data for terapi af kræft med antikoagulantia, der var ret lovende, været ret skuffende.

Jeg er ikke sikker på, at denne holdning vil deles af alle. Men hvad jeg med sikkerhed kan fortælle dig, er, at jeg ikke kender til nogen bedre behandling af kræft end med de multiple lægemidler, kirurgi eller stråleterapi, der også omfatter brugen af antikoagulantia. Hvis antikoagulantia gives i disse situationer, kan de forebygge trombose. Antikoagulantia gives ikke for at forebygge spredningen af kræft.

Det er min oprigtige mening om dette meget afgørende emne. Selvfølgelig var der mange forventninger, men jeg tror, at de kliniske studier på mennesker kan være ret skuffende. Antikoagulantia forårsagede ofte flere problemer, end de ønskede at forebygge.

Aspirin, en del af antiplatelet-effekten af aspirin, har nogle data, der viser, at det kan forebygge dannelsen af en slags kokoner omkring de metastaserende kræftceller. Der er nogle statistikker i aspirin-studierne, der kan vise, at der er en lille smule mindre metastase hos folk med en allerede etableret kræftdiagnose. Men selvfølgelig er det spekulation.

Dr. Anton Titov, MD: Tak. Du nævnte historien om aspirin. Det er også lidt anderledes, fordi vi har at gøre med et antiplatelet middel, ikke med et antikoagulans.

Dr. Pier Mannucci, MD: Den historie om aspirin i kræft er mere signifikant og lovende, selvom den endnu ikke er konsolideret. Mange mennesker tager aspirin af en hvilken som helst årsag, primær eller sekundær forebyggelse af hjerte-kar-sygdom. Der er to enorme studier udført på tusindvis og atter tusindvis af mennesker.

Det er blevet observeret, at for de mennesker, der regelmæssigt tog aspirin til primær eller sekundær forebyggelse, var der en lavere incidens af kræft. Så det er incidensen, forekomsten af kræft, især i fordøjelseskanalen, specielt tyktarmskræft. Men kræftincidensen var også lavere i fordøjelseskanalen og andre organer, især urinblæren.

Disse er lovende data. Nu er der kliniske studier, der er igang og specifikt vil tackle dette emne. Jeg har ikke set dem publiceret endnu. Men bestemt, hvis det er nødvendigt af andre årsager, kan det at tage en lavdosis aspirin om dagen måske hjælpe med at forebygge udbruddet af kræft, især kræft i mave-tarmkanalen.

Jeg synes, det er ret lovende. Men for at sige sandheden ville jeg ikke give et lægemiddel, der har nogle bivirkninger, medmindre der er en anden indikation for at tage det. Så aspirin er indikeret som primær forebyggelse hos folk med en risiko for trombose på grund af andre risikofaktorer, især for venøs trombose, eller som sekundær forebyggelse hos folk, der allerede har udviklet et slagtilfælde eller kranspulsåresygdom. Det er min personlige mening.