Dr. Jack Cuzick, MD, en førende ekspert inden for forebyggelse og behandling af brystkræft, forklarer udviklingen i behandlingen af ductal carcinoma in situ (DCIS). Han fremhæver, at mange kvinder muligvis kan undgå stråleterapi, og at endokrin terapi med tamoxifen eller aromatasehæmmere som letrozol og anastrozol kan reducere recidivrisiko markant samt forebygge ny brystkræft i den modsatte bryst – især ved østrogenreceptor-positiv DCIS. Samtidig understreges vigtigheden af klare kirurgiske marginer og den potentielle betydning af HER2-status for fremtidige behandlingsvalg.
More from Diagnostic Detectives Network
Optimering af DCIS-behandling: Fra kirurgi til endokrin terapi og fremad
Spring til afsnit
- Nuværende DCIS-behandlingstilgange
- Kirurgiens rolle ved DCIS
- Udfordringer ved beslutning om strålebehandling
- Endokrin terapi til forebyggelse af recidiv
- Tamoxifen og aromatasehæmmere: Klinisk evidens
- Patientudvælgelse og tolerabilitet af hormonterapi
- Betydningen af biomarkørtestning ved DCIS
- Fremtidige retninger i DCIS-behandling
Nuværende DCIS-behandlingstilgange
Duktalt carcinoma in situ (DCIS) er den tidligste, ikke-invasive form for brystkræft, som er begrænset til mælkekanalerne. Dr. Jack Cuzick, MD, beskriver behandlingslandskabet for denne lokaliserede brystkræft som ”ret komplekst”. Standardtilgangen for de fleste kvinder er brystbevarende terapi, som typisk kombinerer kirurgi med strålebehandling. Denne kombination sigter mod at fjerne de unormale celler samtidig med at brystet bevares.
Trods behandling oplever et mindretal af patienter et recidiv. Dog understreger Dr. Cuzick et afgørende punkt: langt de fleste kvinder med DCIS får aldrig et recidiv. Dette har ført til betydelig debat i onkologimiljøet om, hvorvidt nuværende behandlingsprotokoller kan være overdrevne for mange patienter, hvilket har udløst forskning i mere personlige og afskalerede strategier.
Kirurgiens rolle ved DCIS
Kirurgi forbliver en hjørnesten i DCIS-behandling. Dr. Cuzick udtaler, at en lumpektomi for at fjerne hovedparten af tumoren ”sandsynligvis vil være meget effektiv”. Kirurgiske teknikker har udviklet sig markant over det sidste årti, hvilket har forbedret patientresultater.
En nøglefaktor i denne forbedring er den øgede opmærksomhed, kirurger retter mod at opnå klare kirurgiske marginer. Dette indebærer at sikre, at der ikke findes kræftceller ved kanterne af det fjernede væv. Dr. Cuzick bemærker, at fokus på klare marginer har haft en ”stor indvirkning” og bidraget til de meget lave lokale recidivrater, der ses i dag.
Udfordringer ved beslutning om strålebehandling
Et af de mest presserende spørgsmål i DCIS-behandling er at afgøre, hvilke patienter der virkelig drager fordel af strålebehandling. Dr. Cuzick betegner dette som en ”større udfordring” og antyder, at langt for mange kvinder i øjeblikket modtager denne behandling. Han citerer anvendelsesrater på næsten 100% i USA og over 70% i Storbritannien.
Dr. Cuzick argumenterer for, at ”sandsynligvis ikke har mange af disse kvinder brug for strålebehandling”. Den centrale udfordring for onkologer er at udvikle bedre værktøjer og kriterier for præcist at identificere den undergruppe af DCIS-patienter, der har en tilstrækkelig høj recidivrisiko til at retfærdiggøre bivirkningerne og omkostningerne ved strålebehandling, og derved skåne lavrisikopatienter for unødvendig terapi.
Endokrin terapi til forebyggelse af recidiv
Ud over kirurgi og stråling spiller endokrin (hormon) terapi en afgørende rolle i behandlingen af DCIS og forebyggelse af ny kræft. Dr. Cuzick har omfattende forskningserfaring på dette område, både for invasive kræftformer og i forebyggende sammenhænge. Lægemidler som tamoxifen og aromatasehæmmere (letrozol, anastrozol) kan reducere recidivrater markant.
Dr. Cuzick forklarer, at fordelene ved disse lægemidler strækker sig ud over forebyggelse af recidiv i samme bryst. For langt de fleste kvinder med DCIS, som har en høj risiko for at udvikle nye tumorer i det modsatte bryst, virker endokrin terapi som en forebyggende foranstaltning for helt nye brystkræfttilfælde, hvilket gør den til et stærkt værktøj i omfattende pleje.
Tamoxifen og aromatasehæmmere: Klinisk evidens
Effektiviteten af endokrin terapi understøttes af data fra kliniske forsøg. Dr. Cuzick henviser til to store kliniske forsøg, der undersøger tamoxifen til DCIS. Det første forsøg viste en klar fordel ved reduktion af risikoen for både lokalt recidiv og kontralaterale (modsatte bryst) tumorer.
Dr. Cuzicks eget kliniske forsøg viste et mere nuanceret resultat. Selvom det ikke viste en stærk positiv effekt for forebyggelse af lokalt DCIS-recidiv, bekræftede det, at tamoxifen har en signifikant effekt på forebyggelse af nye tumorer i det modsatte bryst. Dette styrker rollen af disse lægemidler som en forebyggende strategi, selvom deres indvirkning på lokalt recidiv alene kan variere.
Patientudvælgelse og tolerabilitet af hormonterapi
Beslutningen om at ordinere endokrin terapi er ikke automatisk og kræver omhyggelig patientkonsultation. Dr. Cuzick anerkender, at nogle kvinder oplever bivirkninger fra tamoxifen og anden hormonmedicin, hvilket gør dem vanskelige at tolerere.
For patienter, der kæmper med disse bivirkninger, udtaler Dr. Cuzick, at ”det ikke er urimeligt ikke at tage hormonterapi for DCIS”. Dette understreger vigtigheden af en fælles beslutningsproces mellem patienten og deres onkolog, hvor de potentielle fordele ved risikoreduktion afvejes mod indvirkningen på patientens livskvalitet.
Betydningen af biomarkørtestning ved DCIS
Effektiv anvendelse af endokrin terapi afhænger af DCIS' biologiske egenskaber. Dr. Cuzick er klar over, at disse behandlinger ”næsten helt sikkert kun er egnede for østrogenreceptor-positive DCIS”. Det betyder, at kræftcellerne skal have receptorer, der bruger østrogen til at vokse.
Han påpeger et historisk problem: indtil for nylig blev hormonreceptorstatus ikke rutinemæssigt målt i DCIS-prøver mange steder. Derudover er andre biomarkører vigtige; for eksempel bemærker Dr. Cuzick, at 40% af DCIS-tumorer er HER2-positive. Testning for disse markører er afgørende for at bestemme den mest effektive, personlige behandlingsplan og hvor meget terapi der er nødvendig.
Fremtidige retninger i DCIS-behandling
Behandlingen af duktalt carcinoma in situ bevæger sig mod større personalisering. Interviewet med Dr. Cuzick, foretaget af Dr. Anton Titov, MD, understreger, at næsten alle aspekter af DCIS-terapi bliver sat spørgsmålstegn ved og forfinet. Målet er at bevæge sig væk fra en one-size-fits-all-model.
Fremtidig fremskridt vil afhænge af robust biomarkørforskning for bedre at stratificere risiko, udvikling af beslutningsværktøjer til at guide anvendelsen af strålebehandling og fortsat patientundervisning om fordelene og tolerabiliteten af forebyggende endokrin terapi. Denne personlige tilgang sikrer, at patienter modtager den mest effektive behandling samtidig med, at unødvendige indgreb og bivirkninger minimeres.
Fuld transskription
Dr. Anton Titov, MD: Lad os starte med brystkræft. Duktalt carcinoma in situ, DCIS, er den tidligste og lokaliserede form for brystkræft. Men beslutningstagning om behandling er vigtig.
Dr. Anton Titov, MD: Hvordan behandles lokaliseret brystkræft bedst?
Dr. Jack Cuzick, MD: Det er ret komplekst. De fleste kvinder med DCIS får lokal brystbevarende terapi og strålebehandling. Et mindretal af kvinder med DCIS får recidiv på trods af disse behandlinger. Men langt de fleste patienter med duktalt carcinoma in situ får aldrig recidiv. Så DCIS-behandling kan være overdreven.
Dr. Anton Titov, MD: Du har udført betydeligt arbejde i beslutningstagning om DCIS-behandling. Hvad kan du fortælle om dit arbejde? Hvilke resultater af DCIS-terapi har du opnået?
Dr. Jack Cuzick, MD: Det er bestemt sandt, at behandlingen af DCIS er en stor udfordring. Der er virkelig intet i DCIS-terapi, der ikke bliver sat spørgsmålstegn ved i øjeblikket. Nogle mennesker er endda bekymrede for, at det muligvis ikke er nødvendigt at udføre nogen kirurgi.
Min personlige opfattelse er, at lumektomien for at fjerne hovedparten af tumoren sandsynligvis vil være meget effektiv. Kirurgi for DCIS er forbedret over det sidste årti eller deromkring. Kirurger lægger meget større vægt på at opnå klare kirurgiske marginer. Det har haft en stor indvirkning på den meget lave lokale recidivrate. Vi ser meget lidt recidiv med DCIS.
En af de større udfordringer er dette: hvem har brug for strålebehandling? I øjeblikket får sandsynligvis langt for mange kvinder strålebehandling for DCIS. Det er næsten 100% i USA og over 70% i Storbritannien. Sandsynligvis har mange af disse kvinder ikke brug for strålebehandling. Det er vores udfordring at finde ud af, hvem der har brug for strålebehandling for DCIS.
Vores arbejde har fokuseret på endokrin terapi for DCIS. Vi har udført arbejde både for invasive kræftformer og også i forebyggende sammenhænge. Vi udfører kliniske forsøg med tamoxifen eller andre aromatasehæmmere, som letrozol eller anastrozol. De kunne faktisk reducere recidivrater ved DCIS.
Effekterne af tamoxifen er reelle. Der har været to kliniske forsøg, der har undersøgt effekterne af tamoxifen ved DCIS. Et kliniske forsøg viste en klar fordel ved lokale og kontralaterale brystkræfttumorer. I vores eget kliniske forsøg var resultaterne ikke så positive for lokalt recidiv for DCIS. Det viste en effekt på kontralaterale tumorer.
Så jeg tror, at strålebehandling stadig er lidt af en mulighed. Men for kvinder, der tolererede endokrin terapi godt, forebygger aromatasehæmmere og tamoxifen recidiver. Det er langt de fleste kvinder med DCIS. Disse kvinder har en meget høj risiko for nye brysttumorer i det modsatte bryst. Så det er ikke kun recidiv; det er faktisk forebyggende terapi for ny brystkræft.
Effekterne i DCIS-forebyggelse er ikke så slående som de er ved invasiv kræft. Nogle kvinder har bivirkninger fra hormonterapi for DCIS. Nogle kvinder har svært ved at tolerere tamoxifen og andet hormonmedicin. For sådanne patienter er det ikke urimeligt ikke at tage hormonterapi for DCIS.
Aromatasehæmmere og tamoxifen er næsten helt sikkert kun egnede for østrogenreceptor-positive DCIS. Indtil for nylig blev receptorstatus i DCIS ikke rutinemæssigt målt mange steder. Så der er en række problemer der.
Andre problemer relaterer sig til andre markører. 40% af DCIS-tumorer er HER2-positive. Det kan også være vigtigt for at bestemme, hvor meget hormonterapi der skal gives.