Ekspertretningslinjer for overvågning af neuroendokrine tumorer: En patients guide til opfølgende behandling

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor specialiseret opfølgning er vigtig
• Hvad din journal skal indeholde
• Forståelse af tumor klassifikationssystemer
• Detaljeret opfølgningsplan efter tumortype
• Når du kan have brug for hyppigere overvågning
• Forståelse af dine blodprøver og tumormarkører
• Scanninger: Hvad du kan forvente og hvornår
• Hvad dette betyder for din behandling
• Vigtige begrænsninger at overveje
• Vigtige anbefalinger til patienter
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor specialiseret opfølgning er vigtig

Neuroendokrine neoplasi (NEN), som omfatter både neuroendokrine tumorer (NET) og neuroendokrine carcinomer (NEC), kræver omhyggelig, livslang overvågning af specialister. Disse sjældne tumorer kan udvikle sig i forskellige organer, herunder fordøjelsessystemet, lunger og thymus. Da de opfører sig forskelligt afhængigt af placering og egenskaber, skal opfølgningen tilpasses din individuelle situation.

Denne artikel giver en oversættelse af ekspertkonsensusanbefalinger fra European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) om, hvor ofte du bør overvåges, hvilke prøver der er nødvendige, og hvordan oplysningerne skal dokumenteres. Retningslinjerne er udarbejdet af et internationalt panel af specialister, der mødtes i Antibes, Frankrig i 2015 for at etablere standardiserede behandlingsanbefalinger.

Panelet anbefaler stærkt, at opfølgning foregår på specialiserede NEN-centre eller hospitaler, der samarbejder tæt med sådanne centre. Det vigtigste er ikke, hvilken type læge der leder din behandling (onkolog, gastroenterolog, endokrinolog, pulmonolog eller kirurg), men at erfarne NEN-specialister er involveret i dine behandlingsbeslutninger.

Hvad din journal skal indeholde

Din medicinske dokumentation bør omfattende følge din rejse fra diagnose gennem alle faser af behandling og overvågning. Dette skaber et komplet billede, der hjælper dit medicinske team med at træffe de bedste beslutninger. Ifølge eksperterne bør dine journaler indeholde:

• Grundlæggende identifikations- og demografiske oplysninger
• Generelle sundhedsscores der måler din evne til at udføre daglige aktiviteter
• Detaljeret medicinsk historie inklusive:
  • Start, omfang og sværhedsgrad af tumorspecifikke symptomer
  • Hormonrelaterede syndromer, hvis tilstedeværende
  • Familiehistorie og eventuelle arvelige kræftsygdomme
  • Anden kræft du måtte have haft
• Andre sundhedstilstande inklusive nyre- og leversygdomme
• Blodprøveresultater for chromogranin A og relevante hormonniveauer
• Oplysninger om carcinoid hjerte sygdom hvis tilstedeværende
• Tilgængelighed af tumorvævsprøver og blodprøver til fremtidig forskning

Denne grundige dokumentation hjælper dit medicinske team med at forstå dine specifikke tumoregenskaber og deres udvikling over tid. Det muliggør også bedre sammenligning af data mellem behandlingscentre, hvilket i sidste ende forbedrer behandlingen for alle patienter med neuroendokrine tumorer.

Forståelse af tumor klassifikationssystemer

Dit medicinske team vil klassificere din tumor ved hjælp af flere systemer, der hjælper med at fastlægge den passende opfølgningsplan. Disse klassifikationssystemer omfatter:

• WHO-klassifikation (Verdenssundhedsorganisationen) - Baseret på tumordifferentiering og grading
• TNM-stadieinddeling - Måler tumorstørrelse (T), lymfeknudeinvolvering (N) og metastaser (M)
• ENETS konsensusretningslinjer - Specifikke anbefalinger for neuroendokrine tumorer

Panelet bemærker, at en revideret WHO-klassifikation forventedes publiceret kort efter disse retningslinjer, hvilket muligvis vil forfine skelnen mellem G3 neuroendokrine carcinomer (NEC G3, dårligt differentierede) og G3 neuroendokrine tumorer (NET G3, veldifferentierede). Denne distinktion kan påvirke behandlingsbeslutninger, men vil sandsynligvis ikke ændre de generelle opfølgningsanbefalinger.

Det er vigtigt at forstå, at evidensen for specifikke opfølgningsintervaller er begrænset. Disse anbefalinger repræsenterer eksperternes konsensus baseret på deres kliniske erfaring snarere end stærke videnskabelige studier specifikt designet til at bestemme optimale overvågningsplaner.

Detaljeret opfølgningsplan efter tumortype

Følgende anbefalinger giver specifik vejledning baseret på, hvor din tumor opstod og dens egenskaber. Disse planer repræsenterer den minimale anbefalede overvågning - dit medicinske team kan anbefale hyppigere opfølgning baseret på din individuelle situation.

Bronkopulmonale (Lunge) NEN:

• Typisk carcinoid, resekeret: Opfølgning hver 6-12 måned i 5-10 år med chromogranin A-test, relevante hormonnarkører, bronkoskopi og CT/MRI/US-scanning
• Typisk carcinoid, med resttumor eller metastaser: Mere intensiv overvågning hver 3-6 måned
• Atypisk carcinoid, resekeret: Opfølgning hver 3-6 måned i 1-3 år
• Atypisk carcinoid, med resttumor eller metastaser: Overvågning hver 3. måned
• Storcelt neuroendokrint carcinom (LCNEC): Mest intensiv overvågning hver 2-3 måned

Thymiske NEN:

• Typisk, enhver status: Opfølgning hver 6-12 måned
• Atypisk, enhver status: Opfølgning hver 3-6 måned
• Dårligt differentieret: Mest intensiv overvågning hver 2-3 måned

Pankreatiske NEN:

• Insulinom, resekeret: Enkelt opfølgning efter 3-6 måneder med fasting blodsukker, insulin, C-peptid og proinsulin-test
• Insulinom, ikke resekeret: Opfølgning hver 3-6 måned med ovenstående tests plus scanning
• Gastrinom: Opfølgning hver 3-6 måned med gastrin, B12, calcium og PTH-test
• Funktionelle pankreatiske NET: Opfølgning hver 3-6 måned med relevante hormontests
• Ikke-funktionelle pankreatiske NET: Opfølgning hver 3-6 måned
• G3 pankreatisk NEC/NET: Mest intensiv overvågning hver 3. måned

Tyndtarms NEN:

• G1-G2, kurativt resekeret: Opfølgning hver 6-12 måned med chromogranin A og 5-HIAA-test
• G1-G2, med resttumor eller metastaser: Opfølgning hver 3-6 måned med yderligere hjerteovervågning for carcinoid syndrom
• G3 NEC/NET: Mest intensiv overvågning hver 3. måned

Retningslinjerne giver tilsvarende detaljerede anbefalinger for NEN i spiserør, mave, duodenum, appendix, colon, rektum og kræft af ukendt oprindelse. Hver specifik anbefaling tager højde for tumorens grad, om den blev fjernet fuldstændigt, og om den producerer hormoner.

Når du kan have brug for hyppigere overvågning

Dit medicinske team kan anbefale kortere intervaller mellem opfølgningsbesøg, hvis du har visse højrisikokarakteristika. Ifølge retningslinjerne inkluderer disse:

• Højgradige tumorer (mere aggressivt cellulært udseende)
• Stor tumormasse (såsom leverinvolvering >30% eller lunge/knoglemetastaser)
• Udbredt sygdom i hele kroppen
• Aggressiv adfærd (dokumenteret progression inden for få måneder)
• Alvorlige ukontrollerede endokrine symptomer
• Betydeligt vægttab og klinisk forværring
• Meget høje chromogranin A-niveauer (>10 gange øvre normalgrænse)

Hvis du oplever nogen af disse situationer, vil dit medicinske team sandsynligvis anbefale hyppigere testing og overvågning for at sikre rettidig intervention, hvis din sygdom ændrer sig eller progresserer.

Forståelse af dine blodprøver og tumormarkører

Flere blod- og urinprøver hjælper dit medicinske team med at overvåge din neuroendokrine tumor. Hver giver forskellig information om din sygdomsstatus.

Chromogranin A (CgA): Dette er den mest almindelige og pålidelige tumormarkør for patienter med G1 og G2 neuroendokrine tumorer. Det er dog vigtigt at vide, at:

• CgA ofte er normal ved visse tumortyper (ikke-funktionelle duodenale NEN, appendikale NEN, små rektale NEN og insulinomer)
• CgA-niveauer kan afspejle tumormasse og ændringer i tumorbelastning
• Nogle studier viser, at CgA kan være prognostisk, især for tyndtarms NEN
• En stigning på mere end 25% fra tidligere niveauer bør føre til gentaget test og muligvis scanning
• Mange faktorer kan falskt forhøje CgA, inklusive protonpumpehæmmere, kronisk atrofisk gastrit og nedsat nyre- eller leverfunktion
• Forskellige laboratorier bruger forskellige testmetoder, hvilket gør direkte sammenligning mellem centre udfordrende

Chromogranin B (CgB): Denne markør kan være nyttig til overvågning af bronkopulmonale og rektale NEN, men tilgængelighed er begrænset.

Neuron-specifikt enolase (NSE): Denne markør kan være en nyttig supplerende markør for patienter med G3 NEN og har vist prognostisk værdi ved gastroenteropankreatiske NEN.

5-Hydroxyindoleeddikesyre (5-HIAA): Denne urinprøve (24-tims indsamling) er en etableret markør for serotoninproducerende tumorer i tyndtarmen, appendix og bronkopulmonale system, især når carcinoid syndrom er tilstedeværende. Nye blodprøver for 5-HIAA bliver også tilgængelige. Vigtige overvejelser:

• Mange fødevarer kan påvirke resultater (avocado, banan, tomat, etc.)
• Flere lægemidler kan forstyrre test (coumarin, paracetamol, phenacetin, aspirin, etc.)
• Dit medicinske team vil give specifikke instruktioner om diæt og medicinrestriktioner før test

Mave-tarm hormoner: For funktionelle tumorer (insulinom, gastrinom, etc.) fungerer de specifikke hormoner de producerer som diagnostiske markører, selvom deres værdi for prognose er mindre sikker.

NT-pro-Brain Natriuretisk Peptid (NT-pro-BNP): Denne vigtige test hjælper med at overvåge for carcinoid hjerte sygdom hos patienter med carcinoid syndrom. Eksperter anbefaler test mindst årligt, suppleret med ekkokardiografi eller kardial MR.

Scanninger: Hvad du kan forvente og hvornår

Billeddannelse spiller en afgørende rolle i overvågningen af din neuroendokrine tumor. Typen og hyppigheden af scanning afhænger af dine specifikke tumoregenskaber.

For G1 og G2 neuroendokrine tumorer, som typisk vokser langsomt, udføres opfølgningsscanning normalt hver 6-12 måned. Nogle patienter kan dog have behov for hyppigere scanning baseret på deres individuelle situation. Den optimale timing for scanning fortsætter med at blive undersøgt.

Tværsnitsbilleddannelse: Dette omfatter CT-scanning, MR-scanning og abdominal ultralyd. Disse undersøgelser hjælper dit behandlingsteam med at visualisere størrelsen og placeringen af dine tumorer og overvåge ændringer over tid.

Somatostatinreceptor-billeddannelse (SRI): Denne specialiserede billeddannelse inkluderer 68Ga-DOTA PET-scanning og octreotid-scintigrafi. Disse undersøgelser er særligt nyttige, fordi mange neuroendokrine tumorer har receptorer for somatostatin, hvilket muliggør meget følsom påvisning. SRI anbefales, når den var positiv ved diagnosen, og bør gentages i henhold til din specifikke opfølgningsplan.

FDG-PET-CT: Denne type scanning har højere følsomhed end SRI for patienter med G3 neuroendokrine karcinomer og bør anvendes i stedet for opfølgning i denne gruppe. FDG-PET-CT er også ofte positiv ved aggressive G2-tumorer med høje Ki-67-indeks og ved hurtigtvoksende NEN.

Dit behandlingsteam vil fastlægge den mest passende billeddannelsesplan baseret på din tumortype, grad og adfærd. De kan også anbefale yderligere procedurer som endobronkial ultralyd (EBUS) eller endoskopisk ultralyd (EUS), hvis der er bekymring for recidiv eller progression.

Betydning for din behandling

Disse detaljerede retningslinjer har flere vigtige implikationer for din neuroendokrine tumorbehandling:

For det første understreger de betydningen af specialiseret behandling på centre med erfaring i behandling af neuroendokrine tumorer. Komplexiteten af disse tumorer og deres varierede adfærd kræver ekspertise, som muligvis ikke er tilgængelig på alle behandlingssteder.

For det andet fremhæver de behovet for individualiserede behandlingsplaner. Din opfølgningsplan bør tilpasses din specifikke tumortype, placering, grad og adfærd snarere end at følge en standardløsning.

For det tredje anerkender de den livslange karakter af neuroendokrin tumorovervågning. Selv efter vellykket behandling anbefales typisk fortsat overvågning på grund af muligheden for sene recidiver.

For det fjerde anerkender de betydningen af tværfaglig behandling. Dit behandlingsteam bør inkludere specialister fra forskellige områder, der samarbejder regelmæssigt gennem tumorbestyrelser for at gennemgå din sag og træffe fælles beslutninger om din behandling.

Endelig giver de en ramme for standardiseret dokumentation, der muliggør bedre kommunikation mellem dine sundhedsudbydere og understøtter forskning, der kan forbedre fremtidig behandling for alle neuroendokrine tumorpatienter.

Vigtige begrænsninger at overveje

Selvom disse retningslinjer repræsenterer den bedste tilgængelige ekspertkonsensus, bør patienter forstå flere vigtige begrænsninger:

Panelet understreger gentagne gange, at "evidensbaserede studier for opfølgning i vid udstrækning mangler." Dette betyder, at disse anbefalinger primært er baseret på klinisk erfaring snarere end strenge videnskabelige studier specifikt designet til at fastlægge optimale opfølgningsplaner.

Retningslinjerne bemærker, at sammenligning af data mellem forskellige centre ofte er udfordrende på grund af manglende standardisering i, hvordan information indsamles og dokumenteres. Denne variation kan gøre det vanskeligt at drage sikre konklusioner om, hvilke tilgange der fungerer bedst.

Der er betydelige variationer i, hvordan tumormarkører som kromogranin A måles mellem forskellige laboratorier og ved brug af forskellige testkits. Dette betyder, at resultater muligvis ikke er direkte sammenlignelige, hvis du skifter behandlingscenter, eller hvis dit center ændrer testmetoder.

Ressourceimplikationer og stigende omkostninger i sundhedssystemer i hele Europa blev overvejet ved udarbejdelsen af disse anbefalinger. I nogle tilfælde kan praktiske overvejelser om sundhedsomkostninger påvirke, hvilken overvågning der er tilgængelig for dig.

Disse retningslinjer udelukker specifikt småcellet lungekræft, da dette behandles i andre retningslinjer og blev anset for at være uden for anbefalingernes scope.

Vigtige anbefalinger til patienter

Baseret på disse ekspertråd her er de vigtigste anbefalinger for patienter med neuroendokrine tumorer:

1. Søg behandling på specialiserede centre med erfaring i behandling af neuroendokrine tumorer, eller sikr, at dit lokale hospital samarbejder tæt med sådanne centre
2. Sikr tværfaglig gennemgang af din sag, helst gennem regelmæssige tumorbestyrelser med ekspertpaneler
3. Følg den anbefalede overvågningsplan for din specifikke tumortype, grad og status
4. Forstå dine tumormarkører og hvad de betyder for din individuelle situation
5. Opbevar komplette journaler der dokumenterer din rejse fra diagnose gennem alle faser af behandlingen
6. Kommuniker eventuelle nye symptomer eller ændringer i din tilstand til dit behandlingsteam omgående
7. Spørg om relevante billeddannelsesundersøgelser og sikr, at du forstår deres formål og timing
8. Vær opmærksom på, at opfølgning typisk er livslang, selv efter vellykket behandling
9. Forstå begrænsningerne af den nuværende viden om optimale opfølgningsstrategier
10. Deltag i forskning når muligt for at hjælpe med at forbedre fremtidig behandling for neuroendokrine tumorpatienter

Kildeinformation

Original artikel titel: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation

Forfattere: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, alle andre Antibes Consensus Conference deltagere

Publikation: Neuroendocrinology 2017;105:310-319

Modtaget: 8. november 2016

Accepteret: 24. januar 2017

Publiceret online: 17. februar 2017

DOI: 10.1159/000458155

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og konsensusretningslinjer fra European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS).