Opvarmet Kemoterapi Under Operation for Mavekræft: Hvad Patienter Bør Vide

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Forståelse af Peritoneale Metastaser
• Sådan Udførtes Forskningen
• Resultater for Mavekræft
• Resultater for Æggestokkræft
• Resultater for Tyk- og Endetarmskræft
• Betydningen af Disse Resultater
• Studiets Begrænsninger
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Baggrund: Forståelse af Peritoneale Metastaser

Peritoneale metastaser opstår, når kræft spreder sig til bughindens inderside (peritoneum). Dette er en almindelig udvikling ved tyk- og endetarmskræft, æggestokkræft og mavekræft, som rammer 8–50 % af patienter med disse kræftformer. Peritoneale metastaser indikerer typisk en dårligere prognose end når kræften spreder sig til andre organer som lever eller lunger.

Patienter med peritoneale metastaser har historisk set haft begrænsede behandlingsmuligheder og en medianoverlevelse på kun 6–24 måneder. Standardtilgangen har været systemisk kemoterapi (der cirkulerer i hele kroppen) enten alene eller kombineret med cytoreduktiv kirurgi (CRS), som fjerner alle synlige kræftaflejringer.

En mere aggressiv tilgang, kaldet cytoreduktiv kirurgi plus hyperterm intraoperativ peritonealkemoterapi (CRS + HIPEC), indebærer kirurgisk fjernelse af synlig kræft efterfulgt af cirkulation af opvarmet kemoterapi direkte i bughulen. Varmen (typisk 42 °C) kan forbedre kemoterapiens effekt mod eventuelle tilbageværende mikroskopiske kræftceller.

Denne behandling medfører betydelige risici, herunder komplikationsrater på 10–15 % og omkostninger fra $20.000 til $80.000 per patient. I lyset af disse risici og omkostninger er det afgørende at afgøre, om HIPEC giver meningsfulde fordele.

Sådan Udførtes Forskningen

Forskere gennemførte en systematisk gennemgang af alle tilgængelige randomiserede kontrollerede forsøg (guldstandarden i medicinsk forskning) publiceret indtil den 14. april 2022. De gennemsøgte databaser som MEDLINE, EMBASE og Cochrane Library for at finde relevante studier.

Analysen inkluderede otte randomiserede forsøg med i alt 955 deltagere fra syv studier (ét forsøg kunne ikke inkluderes i den numeriske analyse). Studierne sammenlignede følgende behandlingstilgange:

• CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi versus CRS + systemisk kemoterapi
• CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi versus systemisk kemoterapi alene

Forskere vurderede studiekvaliteten med ROB 2.0-værktøjet og evidensens sikkerhed med GRADE-metodologien. De analyserede data om overlevelse, alvorlige bivirkninger, livskvalitet og tid til sygdomsprogression.

De fleste sammenligninger inkluderede kun ét forsøg, bortset fra æggestokkræft, som havde tre. Dette begrænsede muligheden for at sammenfatte resultater på tværs af studier for nogle kræfttyper.

Resultater for Mavekræft

Evidensen for peritoneale metastaser ved mavekræft er meget usikker. Ét forsøg med 68 deltagere leverede analyserbare data, mens et andet med 105 deltagere ikke kunne inkluderes, men rapporterede ingen forskel i overlevelse.

For CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi versus CRS + systemisk kemoterapi blev evidensen vurderet som meget lav. Hazardratioen var 0,38 (95 % KI 0,21–0,70), hvilket antyder mulig nedsat dødelighed med HIPEC, men usikkerheden er for høj til sikre konklusioner.

Alvorlige bivirkninger viste en risikoratio på 1,25 (95 % KI 0,37–4,26), hvilket indikerer mulig forhøjet komplikationsrisiko med HIPEC, men igen med meget lav evidenssikkerhed.

For CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi versus systemisk kemoterapi alene var kun ét lille forsøg med 17 deltagere tilgængeligt. Det antydede mulig nedsat dødelighed (hazardratio 0,40, 95 % KI 0,30–0,52), men stikprøvestørrelsen var for lille til at drage sikre konklusioner.

Resultater for Æggestokkræft

For kvinder med stadium III eller højere epitelial æggestokkræft, der gennemgår interval cytoreduktiv kirurgi (efter indledende kemoterapi), støtter evidensen at overveje HIPEC.

Ved at kombinere data fra tre forsøg med 500 deltagere fandt forskerne, at CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi sandsynligvis reducerer dødeligheden sammenlignet med kun CRS + systemisk kemoterapi. Hazardratioen var 0,73 (95 % KI 0,57–0,93), hvilket svarer til 46,3 % dødelighed i HIPEC-gruppen mod 57,4 % i kontrolgruppen over 32–70 måneders opfølgning.

Livskvaliteten viste lille til ingen forskel mellem grupperne ifølge ét forsøg med 71 deltagere (middelforskel 4,85, 95 % KI –7,74–17,44 på en 0–100-skala).

For alvorlige bivirkninger:

• Andelen af personer med alvorlige bivirkninger viste ingen signifikant forskel (26,7 % med HIPEC vs. 25,2 % uden; risikoratio 1,06, 95 % KI 0,73–1,54)
• Antallet af alvorlige bivirkninger per deltager var højere med HIPEC (41,4 hændelser per 100 deltagere vs. 32,6; rateratio 1,27, 95 % KI 1,09–1,49)

Tid til sygdomsprogression var længere i HIPEC-gruppen med en hazardratio på 0,73 (95 % KI 0,60–0,89).

Resultater for Tyk- og Endetarmskræft

For peritoneale metastaser ved tyk- og endetarmskræft afhænger resultaterne af, hvilken behandling HIPEC sammenlignes med.

Ved sammenligning af CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi versus CRS + systemisk kemoterapi (uden HIPEC) fandt ét stort forsøg med 265 deltagere:

• Ingen forskel i dødelighed (hazardratio 1,00, 95 % KI 0,63–1,58; 60,6 % dødelighed i begge grupper over 64 måneder)
• Forøgede alvorlige bivirkninger med HIPEC (25,6 % vs. 15,2 %; risikoratio 1,69, 95 % KI 1,03–2,77)
• Ingen forskel i tid til sygdomsprogression (hazardratio 0,91, 95 % KI 0,72–1,16)

Et andet forsøg med 105 deltagere, der sammenlignede CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi med systemisk kemoterapi alene, fandt:

• Sandsynligvis nedsat dødelighed med HIPEC (hazardratio 0,55, 95 % KI 0,32–0,95; 40,8 % dødelighed med HIPEC vs. 60,8 % med kun kemoterapi over 22 måneder)

Betydningen af Disse Resultater

Resultaterne antyder forskellige anbefalinger afhængigt af kræfttype. For æggestokkræftpatienter med fremskreden sygdom, der gennemgår interval cytoreduktiv kirurgi, bør CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi sandsynligvis betragtes som standardbehandling.

For tyk- og endetarmskræft ser tilføjelsen af HIPEC til CRS + systemisk kemoterapi ikke ud til at forbedre overlevelsen, men øger komplikationsrisici. Kombinationen af CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi ser dog ud til at være overlegen i forhold til systemisk kemoterapi alene. Dette antyder, at kirurgi er vigtig, men værdien af HIPEC er usikker for de fleste patienter.

For mavekræft er evidensen for usikker til anbefalinger. Patienter bør kun overveje HIPEC i forbindelse med kliniske forsøg.

Forskere adresserede kontroverser omkring PRODIGE-7-forsøget (hovedstudiet for tyk- og endetarmskræft) og understregede, at det var et højkvalitetsstudie med passende metodologi.

Studiets Begrænsninger

Gennemgangen har flere begrænsninger. De fleste sammenligninger inkluderede kun ét forsøg per kræfttype (bortset fra æggestokkræft), hvilket begrænser konklusionernes styrke. Evidensen for mavekræft var særligt sparsom.

Studierne brugte forskellige kemoterapilægemidler og HIPEC-protokoller, herunder:

• Mitomycin C
• Oxaliplatin med 5-fluorouracil
• Cisplatin

Denne variation gør det vanskeligt at afgøre, om specifikke lægemidler eller protokoller er mere effektive. Forskere kunne ikke udføre planlagte undergruppanalyser på grund af utilstrækkelige data.

Data om livskvalitet var begrænsede og kun tilgængelige for æggestokkræft, hvilket er en vigtig overvejelse for patienter.

Patientanbefalinger

Baseret på gennemgangen bør patienter overveje følgende:

1. For æggestokkræft med peritoneale metastaser: Drøft CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi med dit behandlingsteam, da det giver overlevelsesfordele ved fremskreden sygdom.
2. For tyk- og endetarmskræft med peritoneale metastaser: CRS + systemisk kemoterapi bør være standard. HIPEC bør kun overvejes i forskningssammenhænge.
3. For mavekræft med peritoneale metastaser: Evidensen er for usikker til at anbefale HIPEC uden for kliniske forsøg.
4. For alle patienter: Drøft både fordele og risici ved HIPEC. Overvej behandling på specialiserede centre med erfaring, da komplikationsrater er lavere der.
5. Deltag i fælles beslutningstagning med dit onkologiteam, og overvej din individuelle situation og præferencer.

Kildeinformation

Original Artikel Titel: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials

Forfattere: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Publikation: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning finansieret af National Institute for Health and Care Research (UK) og United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.