Hormonbehandling mod brystkræft: Historie, fremskridt og forebyggelse

Spring til afsnit

• Hormonbehandlingens tidlige historie
• Videnskabelige gennembrud i endokrinologien
• Udviklingen af kirurgiske endokrine behandlinger
• Udvikling af antiøstrogen-lægemidler
• Endokrin behandling af tidlig brystkræft
• Forebyggende behandlinger mod brystkræft
• Fuld transskription

Hormonbehandlingens tidlige historie

Hormoners betydning for brystkræft har været kendt i århundreder. Dr. Marc Lippman, MD, nævner epidemiologiske studier fra 1600-tallets Verona i Italien, som viste forskelle i brystkræftforekomst mellem nonner og andre kvinder. Den første klassiske endokrine behandling opstod i slutningen af 1800-tallet, hvor kirurger udførte oophorektomi – fjernelse af æggestokkene – hos præmenopausale kvinder med brystkræft. Dr. Marc Lippman, MD, bemærker, at nogle kvinder oplevede betydelige objektive bedringer efter denne ablative kirurgi.

Videnskabelige gennembrud i endokrinologien

Den egentlige videnskab bag hormonbehandling tog mange år at udvikle. Et stort hindring var manglende evne til at måle hormonniveauer. Dr. Marc Lippman, MD, forklarer, at dette ændrede sig i begyndelsen af 1960'erne med opfindelsen af radioimmunologiske og radioreceptor-assays. Disse teknologier muliggjorde måling af ekstremt lave koncentrationer af steroide- og peptidhormoner, hvilket gjorde endokrinologien til en ægte videnskab og afklarede hormonfeedbackmekanismer. Det blev tydeligt, at brystkræft er en hormonaflængig sygdom.

Dr. Lippman giver et vigtigt indblik i, hvordan østrogen påvirker vækst. Han fortæller Dr. Anton Titov, MD, at administration af østrogen til mænd vil forårsage brystvækst, men at der er naturlige begrænsninger for denne vækst. Brystkræftceller glemmer imidlertid at stoppe med at vokse, når de stimuleres af østrogener. Denne forståelse blev klar i 1940'erne og banede vejen for videnskabelige endokrine behandlinger.

Udviklingen af kirurgiske endokrine behandlinger

Tidlige endokrine behandlinger fokuserede på kirurgisk fjernelse af hormondannende organer. Oophorektomi forblev en primær behandling for præmenopausale kvinder. Læger udførte også adrenalektomi – fjernelse af binyrerne. Dr. Marc Lippman, MD, bemærker, at dette krævede glukokortikoid-substitution, da de er livsnødvendige. Binyrerne er en indirekte kilde til østrogener, der kan stimulere brystkræftvækst.

En anden stor kirurgisk procedure var hypofysektomi – fjernelse af hypofysen. Dr. Marc Lippman, MD, forklarer, at denne operation, ved at fjerne gonadotropiner og ACTH, forårsagede fald i hormonniveauer, hvilket ofte resulterede i regression af brystkræft. Disse ablative indgreb var populære og meget succesfulde i mange år, før lægemiddelbehandlinger blev udviklet.

Udvikling af antiøstrogen-lægemidler

De store fremskridt i 1970'erne og 1980'erne indebar et skift væk fra kirurgi mod at opnå de samme endokrine effekter uden ablative procedurer. Dette førte til udvikling af antiøstrogen-lægemidler. Dr. Marc Lippman, MD, beskriver flere af disse lægemidler, der virker ved at interferere med østrogenvirkning. Når de gives til de rette kvinder, resulterer disse antiøstrogener i regression af brystkræft.

Dette skift til farmakologisk behandling var et monumentalt skridt fremad. Det muliggjorde effektiv behandling uden de risici og bivirkninger, der er forbundet med større kirurgi. Samtalen mellem Dr. Lippman og Dr. Anton Titov, MD, fremhæver dette som et afgørende vendepunkt i onkologien.

Endokrin behandling af tidlig brystkræft

En kritisk udvikling var anvendelse af endokrin behandling i tidligere sygdomsstadier. Behandlinger, der virkede ved metastatisk brystkræft, blev avanceret til adjuvante setting – anvendt efter primær behandling som mastektomi eller lumpektomi for at forebygge recidiv. Dr. Marc Lippman, MD, oplyser, at kliniske forsøg fra for 30-40 år siden stadig analyseres.

Disse forsøg resulterede i betydelige forbedringer i overlevelse. Dr. Marc Lippman, MD, understreger, at mange kvinder blev helbredt, som ellers ville være døde. Han kalder den kyndige anvendelse af hormonbehandling for det største enkeltfremskridt i brystkræftbehandling. Denne strategi har resulteret i ekstraordinære fald i brystkræftdødeligheden.

Forebyggende behandlinger mod brystkræft

Det seneste fremskridt er anvendelse af endokrin behandling til forebyggelse. Dr. Marc Lippman, MD, præsenterer overbevisende data om dens effektivitet: behandling af kvinder i fem år med terapier, der interfererer med østrogenniveauer, kan forebygge 60 til 75% af alle brystkræfttilfælde. Han beskriver dataene som utvetydige og meget overbevisende.

På trods af dette stærke bevis bemærker Dr. Marc Lippman, MD, et betydeligt problem: disse forebyggende behandlinger anvendes ikke så udbredt som de burde. Dette repræsenterer en stor forsømt mulighed i folkesundheden. Udbredt adoption kunne forebygge et stort antal brystkræftdiagnoser. Dr. Anton Titov, MD, drøfter disse vigtige fund med Dr. Lippman for at fremhæve deres betydning.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Professor Lippman, De udviklede den første model af hormonaflængig human brystkræft og har været i frontlinjen af hormonbehandling af brystkræft lige siden. Vil De give et overordnet overblik over historien og nutiden af brystkræftbehandling med hormonterapier?

Dr. Marc Lippman, MD: Selvfølgelig. Det har været anerkendt i omkring 300 år, at hormoner spillede en rolle i brystkræft. Der var epidemiologiske studier i Verona, Italien, i 1600-tallet. Kan De forestille Dem? De viste en forskel i brystkræftforekomst blandt nonner sammenlignet med kvinder uden for klostre. Personen bag observationen tilskrev korrekt dette en form for brug af brysterne.

Den første klassiske tilgang til endokrin behandling blev udført i slutningen af 1800-tallet, da nogen først tænkte, at fjernelse af æggestokkene muligvis kunne have en gavnlig effekt på brystkræft. Det viste sig at være tilfældet i en lille gruppe præmenopausale kvinder, der fik fjernet deres æggestokke. Nogle af dem viste betydelige objektive bedringer efter indgrebet. Det var et meget tilfredsstillende resultat.

Men den egentlige videnskab heraf tog mange år at afdække, fordi man ikke vidste, hvordan hormoner virkede. Folk var ikke engang i stand til at måle dem. Koncentrationerne af hormoner krævede opfindelsen i begyndelsen af 1960'erne af radioimmunologiske og radioreceptor-assays. Pludselig blev endokrinologien en videnskab.

Det blev muligt at måle utroligt lave koncentrationer af alle slags steroide- og peptidhormoner. Hormonfeedbackmekanismer blev klare. Og det blev meget nemt at forstå, at brystkræft var en hormonaflængig sygdom.

Det blev anerkendt, at ved puberteten stiger en piges østrogenniveauer, og hun udvikler bryster. Og det blev anerkendt kort efter, at hvis man gav en mand østrogener, ville han udvikle bryster. Den fremragende, omend subtile observation her er, at hvis jeg gav Dem, Dr. Titov, østrogener, ville De udvikle bryster.

Men De ville ikke blive til et bryst. De ville have begrænsninger i vækst. Og det er præcis, hvad der sker for kvinder. Ved puberteten udvikler de bryster. Deres bryster, selvom de bader i østrogener i de næste syv eller otte årtier af deres liv, ændrer sig ikke væsentligt.

Brystkræft husker nogle gange den fænotype. Brystkræft husker denne responsivitet over for østrogener. Bortset fra at når man giver brystkræft østrogener, har den glemt hvordan man stopper med at vokse. Så den fortsætter med at vokse og sprede sig, så længe den stimuleres med østrogener.

Derfor blev det klart i 1940'erne, at man videnskabeligt kunne udvikle endokrine behandlinger for kvinder, der involverede fjernelse af æggestokke. Selvfølgelig, som jeg nævnte, ved binyrerne er man nødt til at substituere med glukokortikoider, fordi de er livsnødvendige.

Men binyrerne er kilden indirekte til østrogener, der kan stimulere brystet. I mange år var det populært og meget succesfuldt at fjerne hypofysen. Man udførte hypofysektomi, som også ved at fjerne gonadotropiner og ACTH ville resultere i fald i hormonniveauer og regression af brystkræft.

De store fremskridt i 70'erne og 80'erne var at lære at opnå disse effekter uden ablativ kirurgi. Lægemidler som de såkaldte antiøstrogener blev udviklet. Der er flere af disse lægemidler, der interfererer med østrogenvirkning. Og når de gives til de rette kvinder, resulterer antiøstrogener i regression af brystkræft.

Det er også en klar historie, at for næsten al onkologi, efterhånden som ting begynder at virke i de mere avancerede sygdomsstadier for kvinder med metastatisk kræft, kan de samme behandlinger avanceres til tidligere stadier af kræft. Dette er præcis, hvad der skete med endokrin behandling af brystkræft.

Den blev først brugt til patienter med metastatisk kræft. Derefter blev hormoner meget opfindsomt brugt til at forebygge recidiver af brystkræft, når kvinder havde deres primære brystkræft behandlet med mastektomi eller lumpektomi. Disse kliniske forsøg, som stadig analyseres 30 og 40 år senere, resulterede i betydelige forbedringer i overlevelse.

Faktisk blev mange kvinder helbredt, som ellers ville være døde. Det største enkeltfremskridt, utvivlsomt, i behandlingen af brystkræft, som har resulteret i ekstraordinære fald i dødelighed, har været den kyndige anvendelse af enten hormonbehandling eller, i nogle tilfælde, kemoterapi til behandling af kvinder på tidspunktet for deres lokale behandling.

Derefter har brystkræft ikke åbenlyst spredt sig til resten af kroppen. For nylig er det blevet klart, at disse endokrine behandlinger kan forebygge brystkræft. Selvom disse behandlinger ikke anvendes så udbredt som de burde, efter min mening.

Man kan forebygge 60 til 75% af al brystkræft hos kvinder ved at behandle dem i fem år med terapier, der interfererer med deres østrogenniveauer. Dataene er utvetydige og meget overbevisende.

Dr. Marc Lippman, MD: Men desværre anvendes disse behandlinger ikke så udbredt som de burde.