Forbedring af kliniske studiers design for bedre patientudfald

Spring til afsnit

• Almindelige problemer i kliniske studier
• Problemet med små studiestørrelser
• Finansiering og bias i studier
• Regulatoriske barrierer for randomisering
• Behovet for komparative behandlingsstudier
• Fuld transskription

Almindelige problemer i kliniske studier

Dr. Stephen Evans, MD, peger på flere kritiske fejl i moderne kliniske studiers design. Et stort problem er manglende analyse af resultater på den mest relevante tidskala. Han tager kirurgi som eksempel og bemærker, at et fokus udelukkende på korttidsudfald som de første tre dage vil give et vildledende indtryk af, at al kirurgi er farlig på grund af operationsrelateret dødelighed.

Mange studier vurderer ikke langtidsfordele eller potentielle skader, der først viser sig over tid. Denne kortsigtede tilgang kan sløre en behandlings sande værdi og sikkerhedsprofil. Dr. Evans påpeger også selektiv rapportering og selektiv analyse som udbredte problemer, der forvrænger balancen mellem fordele og risici.

Problemet med små studiestørrelser

Ifølge Dr. Stephen Evans, MD, er det mest almindelige problem, at kliniske studier ofte er for små. Underdimensionerede studier formår ofte ikke at påvise tegn på virkning, når den faktisk findes. De overser lige så let tegn på skade, hvilket gør resultaterne uklare og af begrænset værdi.

Dette problem med lille stikprøvestørrelse påvirker studier af lægemidler, vacciner, kirurgi og alle typer behandlinger. Dr. Stephen Evans, MD, forklarer, at disse utilstrækkelige studier efterlader medicinsk beslutningstagning i usikkerhed og svigter i sidste ende både læger og patienter, som har brug for klare data.

Finansiering og bias i studier

Dr. Stephen Evans, MD, drøfter den betydelige indflydelse, som finansieringskilder har på kliniske studier. Når privat industri betaler for al klinisk forskning, opstår der et iboende pres for at producere kommercielt favorable resultater. Denne realitet kan komme i konflikt med målet om at generere upartisk evidens, der virkelig gavner patienter.

Dr. Evans foreslår, at medicinsk praksis genovervejer, hvordan forskning udføres og finansieres. Han anbefaler delte betalingsmodeller mellem private og offentlige enheder for at reducere kommerciel bias. Denne ændring kunne hjælpe med at sikre, at studier er designet til at besvare klinisk vigtige spørgsmål frem for markedsdrevne.

Regulatoriske barrierer for randomisering

I sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, betegner Dr. Evans de nuværende regulativer for kliniske studier som en "skandale". Han påpeger paradokset i, at læger frit kan ordinere uprøvede behandlinger som hydroxychloroquin eller remdesivir uden tilsyn. Men så snart de ønsker at randomisere patienter for ordentligt at studere disse behandlinger, dukker der omfattende regulatoriske barrierer op.

Dr. Stephen Evans, MD, argumenterer for, at dette system er uetisk, fordi det tillader ukontrolleret behandling uden at generere valide data. Han taler for at omstrukturere regulativerne, især under pandemier, for at gøre randomisering meget lettere. Dette ville sikre, at den kollektive erfaring fra behandling af millioner af patienter kan bidrage meningsfuldt til medicinsk viden.

Behovet for komparative behandlingsstudier

Dr. Stephen Evans, MD, fremhæver et kritisk hul i den nuværende kliniske forskning: manglen på komparative effektivitetsstudier. Selvom medicinalvirksomheder udfører tekniskset fremragende studier, designer de dem ofte for at fremstille deres produkt i bedst mulige lys. Der er langt for få studier, der direkte sammenligner to forskellige aktive behandlinger med hinanden.

Denne mangel efterlader læger usikre på, hvilken behandling der er mest effektiv for deres patienter. Dr. Stephen Evans, MD, kræver flere offentligt finansierede studier, der besvarer disse praktiske komparative spørgsmål. Han understreger også behovet for at uddanne flere forskere til at gennemføre simplere, mindre komplicerede studier, der kan implementeres bredt.

Fuld transskription

Dr. Stephen Evans, MD: Halvdelen af resultaterne fra kliniske studier publiceres aldrig, som vi lige har drøftet. Analyse af publicerede data kan bøjes efter viljen hos dem, der udfører den.

Jeg lavede en omfattende analyse af problemer i kliniske studier, herunder selektiv rapportering af resultater. Men hvad er generelt set de mest almindelige problemer i kliniske resultater, udover selektiv rapportering?

De mest almindelige problemer er, at analysen i sig selv undlader at se på den vigtigste tidskala. Hvis vi skulle se på kirurgistudier og kun fokusere på de første tre dage, ville al kirurgi stoppe. Vi ved, at der er operationsrelateret dødelighed ved visse indgreb. Dødeligheden er højere omkring tidspunktet for visse operationer end ved andre.

Men i stort set al kirurgi er der en risiko for død. Det, man leder efter, er en langtidsfordel. Mange studier ser ikke på langtidsudfald for at afdække, om der virkelig er en langtidsfordel, og overser måske skader, der opstår på længere sigt. Så det er et nøgleproblem i studier.

Der er naturligvis stadig et problem med selektiv rapportering. Der kan også være et problem med selektiv analyse – den måde, folk udfører deres analyse på. Nogle gange laver de en rigtig god og smart analyse for at finde fordele, og de laver en grov analyse, en der er mindre tilbøjelig til at finde tegn på skade. Balancen mellem fordele og skader er ofte meget dårlig.

Det mest almindelige problem, i sidste ende, tror jeg, er, at studierne er for små. De formår ikke at finde tegn på virkning, når der er nogen, og de formår ikke at finde tegn på skade, når der er nogen. Deres resultater er bare i midten, fordi de har været for små. Det er et problem med lægemidler, med vacciner, med kirurgi, med alle slags behandlinger.

Dr. Anton Titov, MD: Tror du så, som en måde at afbøde det problem med små studier på – fordi gennemførelse af kliniske studier er meget, meget dyrt – at vi er nødt til at genoverveje strukturen af, hvordan medicinsk praksis udføres, og måske hvordan de private og offentlige betalinger for de kliniske studier deles? Det står klart, at hvis den private industri betaler for alle kliniske studier, ønsker den virkelig at se visse kommercielle resultater. Det er verdens realitet, og folk drager ikke nødvendigvis fordel. Hvordan tror du, at infrastrukturen for klinisk praksis generelt og deltagelse i studier bør ændre sig, for at kliniske studier kan blive stærkere?

Dr. Stephen Evans, MD: Jeg tror, at forvaltningen omkring kliniske studier skal gøres sådan, at de er meget lettere at udføre. Jeg synes, det er en skandale, at det under denne pandemi har været fuldt ud muligt for en læge at give, for eksempel, hydroxychloroquin eller remdesivir til enkelte patienter uden kontrol overhovedet – ingen som helst. De kan bare gøre det.

Men så snart de ønsker at randomisere, træder alle mulige regulativer i kraft. Jeg synes, det er uetisk at fortsætte med at behandle patienter, når man ikke ved, om der er virkning, og undlade at randomisere under disse omstændigheder. Men jeg forstår, hvorfor det er sådan.

Etikkomitéer og regulativer omkring gennemførelse af studier har gjort det vanskeligt. Jeg tror, vi under en pandemi er nødt til at omstrukturere den måde, vi tænker på, og sikre, at vi randomiserer patienter til behandling meget lettere, uden at kræve al kontrol. Patienter og læger ønsker at gøre deres bedste, men de bør sikre, at når de gør det, randomiserer de patienter, så data, der kommer ud af erfaringen med at behandle patienter, kan bruges på en valid måde.

Lige nu kan de bare gå igennem og behandle patienter. Der er millioner af patienter, der har haft COVID-19, men kun en lille brøkdel af dem er blevet indsat i randomiserede studier. Så jeg synes, regulativerne skal gøres meget lettere.

Vi er nødt til at uddanne folk i, hvordan man udfører simple studier. Vi er nødt til at gøre dem meget mindre komplicerede. Vi er nødt til at have incitamenter for folk til at gøre det og gøre det, mens de er offentligt finansieret, eller i det mindste ikke nødvendigvis finansieret af medicinalindustrien.

Jeg synes, medicinalindustrien udfører meget gode studier. Jeg synes, deres fortolkning nogle gange er biased i retning af deres forretning, men de gennemfører generelt deres studier meget godt. Der er en række kritikpunkter, der kan rettes mod deres praksis i de overordnede studier, de udfører, og i de studier, der fortolkes for at vise deres produkt i bedst mulige lys.

Vi har langt fra nok studier, der sammenligner to forskellige behandlinger, og som en konsekvens er vi meget mere usikre på den komparative effektivitet af medicin, end vi burde være.