I denne toårige undersøgelse blev artroskopisk partiel meniscektomi (APM) – en almindelig knæoperation ved degenerative meniscusskader – sammenlignet med placebooperation hos 146 patienter i alderen 35–65 uden tegn på artrose. Begge grupper oplevede tilsvarende forbedringer i smerter, knæfunktion og livskvalitet efter 24 måneder uden statistisk signifikante forskelle i nogen af udfaldene. Bemærkelsesværdigt var det, at selv patienter med mekaniske symptomer (såsom hapsen eller låsning) eller specifikke "ustabile" skademønstre ikke havde større gavn af den egentlige operation. Disse resultater udfordrer den udbredte opfattelse, at kirurgi er nyttigt efter mislykket konservativ behandling.

Knækirurgi ved degenerative meniscusskader: Ikke bedre end placebo efter 2 år

Indholdsfortegnelse

• Baggrund/Indledning
• Undersøgelsesmetoder
• Vigtigste resultater
• Subgruppeanalyser
• Kliniske implikationer
• Begrænsninger
• Anbefalinger
• Kildeinformation

Baggrund/Indledning

Artroskopisk partiel meniscektomi (APM) er en af de hyppigst udførte ortopædiske operationer globalt, især blandt middelaldrende og ældre voksne med knæsmerter. Der udføres over en million sådanne indgreb årligt, og hyppigheden har været stigende indtil for nylig. Kirurger anbefaler ofte APM, når konservative behandlinger som fysioterapi ikke har virket, eller når patienter rapporterer mekaniske symptomer som knæhapsen eller -låsning.

Flere højkvalitetsstudier har dog sat spørgsmålstegn ved APM’s effektivitet ved degenerative skader (slidgenskader snarere end akutte traumer). Nylige analyser af randomiserede forsøg viste ingen klar fordel sammenlignet med ikke-kirurgiske tilgange. På trods af denne evidens anbefaler mange retningslinjer stadig kirurgi, hvis konservativ behandling mislykkes, delvis fordi omkring en tredjedel af de ikke-kirurgiske patienter i tidligere studier til sidst skiftede til kirurgi og rapporterede forbedring.

Dette studie havde til formål at afgøre debatten ved at anvende den mest stringente metode: et placebokontrolleret forsøg. Forskere testede, om APM klarer sig bedre end simuleret kirurgi, og undersøgte, om specifikke patientundersgrupper (såsom dem med mekaniske symptomer eller ustabile skader) faktisk har gavn af indgrebet. Det finske degenerative meniscuslæsionsstudie (FIDELITY)-forsøget leverer afgørende evidens for hvornår – eller om – denne almindelige procedure rent faktisk hjælper patienter.

Undersøgelsesmetoder

Dette multicentrestudie inkluderede 146 voksne i alderen 35–65 fra fem finske hospitaler mellem 2007 og 2014. Deltagerne havde:

• Knæsmerter i mere end 3 måneder, forenelige med medial meniscusskade
• MR-bekræftet degenerativ skade
• Ingen tegn på artrose (bekræftet med røntgen og klinisk undersøgelse)
• Mislykket konservativ behandling (fysioterapi, medicin)

Vigtige eksklusionskriterier var traumatiske skader (fra større uheld som fald) eller låste knæ. Efter en diagnostisk artroskopi, der bekræftede egnethed, blev patienterne randomiseret til enten:

1. Ægte APM: Fjernelse af beskadiget meniscusvæv
2. Placebokirurgi: Indsnit og instrumentlyde uden faktisk meniscusfjernelse

Begge grupper modtog identisk postoperativ pleje og træningsprogrammer. Afgørende var, at patienter, plejepersonale og udfaldsvurderere var blindede for behandlingstildelingen. Deltagere kunne anmode om ægte kirurgi efter 6 måneder, hvis symptomerne vedvarede.

Forskere registrerede udfald over 24 måneder ved brug af:

• WOMET-score (0–100 skala): Meniscus-specifikt livskvalitetsmål
• Lysholm-score (0–100): Knæfunktionsvurdering
• Knæsmerter efter motion (0–10 skala)
• Patienttilfredshed og tilbagevenden til normale aktiviteter
• Kliniske undersøgelser for meniscussymptomer

Studiet havde 90% styrke til at påvise klinisk meningsfulde forskelle: 15,5-pointsændring i WOMET, 11,5 i Lysholm eller 2,0 i smerte-scoringer. Statistiske analyser inkluderede intention-to-treat vurdering og subgruppeanalyser for patienter med mekaniske symptomer eller ustabile skademønstre.

Vigtigste resultater

Ved 24 måneder viste begge grupper betydelig forbedring fra baseline, men der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem ægte og placebokirurgi i nogen primære udfald:

Primære udfald (gennemsnitlig ændring fra baseline)

• WOMET-score:
  • APM-gruppe: +27,3 point (95% KI: 22,1 til 32,4)
  • Placebogruppe: +31,6 point (95% KI: 26,9 til 36,3)
  • Forskel: -4,3 point (95% KI: -11,3 til 2,6; p=NS)
• Lysholm knæscore:
  • APM: +23,1 point (95% KI: 18,8 til 27,4)
  • Placebo: +26,3 point (95% KI: 22,6 til 30,0)
  • Forskel: -3,2 point (95% KI: -8,9 til 2,4; p=NS)
• Smerter efter motion:
  • APM: -3,5 point (95% KI: -4,2 til -2,8)
  • Placebo: -3,9 point (95% KI: -4,6 til -3,3)
  • Forskel: +0,4 point (95% KI: -0,5 til 1,3; p=NS)

Sekundære udfald

Der opstod ingen signifikante forskelle i nogen sekundære mål:

• Tilfredshedsprocenter: 77,1% APM vs 78,4% placebo (p=1,000)
• Forbedringsprocenter: 87,1% APM vs 85,1% placebo (p=0,812)
• Afblindning grundet vedvarende symptomer: 7,1% APM vs 9,2% placebo (p=0,767)
• Reoperationer: 5,7% APM vs 9,2% placebo (p=0,537)
• Tilbagevenden til normale aktiviteter: 72,5% APM vs 78,4% placebo (p=0,442)
• Positive meniscusprøver ved klinisk undersøgelse: Lige fordelt mellem grupper

En alvorlig bivirkning (knæinfektion) opstod i APM-gruppen. Alle udfald forblev statistisk uadskillelige efter justering for baseline-scoringer og andre faktorer.

Subgruppeanalyser

Forskere testede specifikt, om visse patientegenskaber forudsagde bedre kirurgiske udfald:

Patienter med mekaniske symptomer (Hapsen/Låsning)

46% af deltagerne rapporterede mekaniske symptomer præoperativt. Ved 24 måneder:

• Ingen forskel i WOMET, Lysholm eller smerte-scoringer mellem APM- og placebogrupper
• p-værdi for interaktion: 0,87 (WOMET), 0,25 (Lysholm), 0,32 (smerter)

Patienter med ustabile skader

49% af APM- og 54% af placebopatienter havde ustabile skader (spandhåndtags-, lap- eller longitudinale mønstre). Resultaterne viste:

• Identiske udfald mellem kirurgi- og placebogrupper
• p-værdi for interaktion: 0,49 (WOMET), 0,64 (Lysholm), 0,61 (smerter)

Data viste konklusivt, at ingen subgruppe havde større gavn af ægte kirurgi. Selv patienter, der havde mislykket konservativ behandling før indlejring, klarede sig lige godt med placebo.

Kliniske implikationer

Disse fund har dybtgribende implikationer for klinisk praksis:

• Forbedringen efter APM synes hovedsagelig at skyldes placeboeffekter, givet de identiske udfald med simuleret kirurgi
• Almindelige kliniske begrundelser for kirurgi – mekaniske symptomer, specifikke skademønstre eller mislykket konservativ behandling – manglede videnskabelig støtte i dette stringente forsøg
• De høje tilfredshedsprocenter (77–78%) og forbedringsprocenter (85–87%) i begge grupper antyder, at naturligt forløb og kontekstuelle effekter driver bedring mere end vævsfjernelse

For patienter betyder dette, at valg af konservativ behandling først ikke risikerer at misse et kirurgisk "mulighedsvindue". Data udfordrer opfattelsen af, at forsinket kirurgi kompromitterer udfald. Med ingen påviselig fordel over placebo ved 2 år, behøver APM’s rolle ved degenerative skader en fundamental revurdering.

Begrænsninger

Selvom afgørende, havde dette studie vigtige grænser:

• Ekskluderede traumatiske skader: Fundene gælder kun for degenerative skader uden større skader
• Ingen avanceret artrose: Resultater kan ikke generaliseres til patienter med signifikant ledskade
• 24-måneders tidsramme: Længere sigt udfald (5+ år) forbliver ukendte
• Placebokirurgirisici: Selv minimale, bar placebo-procedurer anæstesi- og kirurgirisici
• Ikke-deltagere afveg: Berettigede patienter, der afslog deltagelse, havde større WOMET-forbedringer efter kirurgi, hvilket antyder mulig selectionsbias

Kritisk set adresserer dette forsøg ikke, om kirurgi måske hjælper den lille subgruppe med ægte knælåsning (kun 2% af screenede patienter). Fundene udfordrer specifikt APM’s værdi for "hapsen"-fornemmelser og intermitterende symptomer, som de fleste patienter oplever.

Anbefalinger

Baseret på denne evidens bør patienter med degenerative meniscusskader:

1. Udtømme konservative behandlinger først: Prioritere fysioterapi og smertehåndtering i mindst 3–6 måneder
2. Stille spørgsmål til kirurgi ved ene mekaniske symptomer: "Hapsen"-fornemmelser forudsiger ikke bedre kirurgiske udfald
3. Søge second opinions hvis kirurgi anbefales for stabile skader uden trauma
4. Drøfte placeboeffekter med udbydere: Forstå, at opfattede kirurgifordele muligvis ikke kommer fra meniscusfjernelse
5. Overveje kliniske forsøg for nye ikke-kirurgiske tilgange under udvikling i lys af disse fund

Sundhedsvæsener bør revurdere forsikringsdækning for APM ved degenerative skader uden klar mekanisk låsning. Ressourcer kan muligvis bedre rettes mod at udvikle forbedrede genoptræningsprotokoller og patientundervisning om meniscusskaders naturlige forløb.

Kildeinformation

Originalartikeltitel: Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial
Forfattere: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; the FIDELITY Investigators
Journal: Annals of the Rheumatic Diseases
Publiceringsdato: 2018;77:188–195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning. Den bevarer alle originale data, mens den oversætter medicinsk terminologi til uddannelsesmæssige formål.