Risiko for leverkræft og screening ved fedtleversygdom (NAFLD og NASH)

Spring til afsnit

• Risiko for leverkræft ved NASH og NAFLD
• Screeningsretningslinjer og cirrose
• Immunoterapiens effekt ved NASH-relateret kræft
• Individualisering af leverkræftscreening
• Genetiske risikofaktorer og PNPLA3
• Fuld transskription

Risiko for leverkræft ved NASH og NAFLD

Ifølge dr. Scott Friedman, MD, er enhver sygdom, der fører til avanceret leverarv og cirrose, en væsentlig risikofaktor for primær leverkræft. I modsætning til kræft i andre organer opstår leverkræft sjældent i en rask lever. Patienter med fremskreden leversygdom har den højeste risiko for at udvikle kræft. Historisk set var de fleste leverkræfttilfælde knyttet til kronisk viral hepatitis som hepatitis B og C. Men med effektive antivirale behandlinger i dag er antallet af virusrelaterede kræfttilfælde faldet.

En særlig udfordring ved non-alkoholisk steatohepatitis (NASH) er, at leverkræft kan opstå, selv før patienten udvikler cirrose. Dr. Friedman oplyser, at omkring en tredjedel af leverkræfttilfældene hos NASH-patienter forekommer "for tidligt", altså uden tegn på cirrose. Dette har afgørende betydning for vurderingen af kræftrisiko ved non-cirrotisk NASH og for beslutningen om, hvornår screening skal igangsættes.

Screeningsretningslinjer og cirrose

Nuværende retningslinjer anbefaler rutinemæssig screening for leverkræft hos patienter med avanceret leverfibrose eller cirrose. Dr. Friedman understreger, at når fibrosen bliver avanceret, bør patienter have billeddannende undersøgelser som ultralyd eller MR-scanning hver sjette måned. Formålet er at opdage kræft i et tidligt stadie, hvor den bedst kan behandles med kirurgi, transplantation eller lokal ablation.

Dr. Anton Titov, MD, diskuterer med dr. Friedman muligheden for at individualisere screeningsanbefalingerne. Den traditionelle model, der primært baserer sig på cirrose, genovervejes for NASH-patienter. Da kræft kan udvikle sig tidligere i sygdomsforløbet, skal læger tage højde for flere risikofaktorer for at fastsætte det optimale tidspunkt for screening for den enkelte patient.

Immunoterapiens effekt ved NASH-relateret kræft

Inden for kræftbehandling har immunoterapi med checkpoint-hæmmere revolutioneret behandlingen. Disse lægemidler frigør patientens immunsystem, så det angriber kræftceller. Dr. Friedman bemærker, at selvom disse midler har haft stor succes mod f.eks. lungekræft, har de kun moderat effekt mod leverkræft. Immunoterapi er dog stadig mere effektiv end konventionel kemoterapi.

Vigtigt er, at leverkræft forårsaget af viral hepatitis synes at reagere bedre på immunterapi end kræft relateret til NASH. Forskere undersøger nu det immunologiske miljø i disse tumourer for at forstå, hvorfor NASH-relateret kræft er mere resistent. Dette er et område med hurtig udvikling, som kan føre til mere målrettede behandlinger.

Individualisering af leverkræftscreening

Inden for leverkræftscreening ved NASH bevæger man sig væk fra en standardtilgang. Dr. Friedman nævner flere faktorer, der kan hjælpe med at skræddersy screeningsstrategier. Tilstedeværelsen og stadiet af leverfibrose er den vigtigste indikator for behovet for screening. Fibrosestadiet fastlægges typisk via ikke-invasive tests eller biopsi.

En anden afgørende faktor er familiehistorie med leverkræft. Dr. Friedman oplyser, at hvis en patient har en nær slægtning med leverkræft, især relateret til NASH, bør det føre til øget opmærksomhed og mere intens screening. Dette tyder på arvelige faktorer, selvom de specifikke gener endnu ikke er fuldt ud kartlagt.

Genetiske risikofaktorer og PNPLA3

Specifikke genetiske risikofaktorer bliver vigtige værktøjer til at individualisere risikovurderingen for leverkræft. Dr. Friedman fremhæver genet PNPLA3. Patienter med en bestemt variant af dette gen har forhøjet risiko for både NASH og leverkræft. Risikoen er størst for dem, der har to kopier af risikoallelen.

Dr. Friedman forklarer, at genetisk test for PNPLA3 og andre risikogener kan indikere behov for tidligere og mere intens screening, selvom fibrosen endnu ikke er avanceret. Forventningen er, at læger over tid vil kunne bruge et panel af genetiske markører. Ved at kombinere disse med kliniske faktorer kan man udvikle en individualiseret risikoscore, der præcist vurderer kræftrisiko og vejleder screeningshyppighed.

Dr. Anton Titov, MD, faciliterer dette dybdegående indblik i fremtiden for individualiseret medicin. Det ultimative mål er at tilpasse ikke kun risikovurdering, men også behandlingsvalg baseret på den enkelte patients tumorgenetik for at opnå virkelig skræddersyet pleje.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Non-alkoholisk fedtleversygdom og non-alkoholisk steatohepatitis er risikofaktorer for leverkræft. Hvorfor udvikler nogle patienter leverkræft, og hvad er sammenhængen mellem kræft i leveren ved NASH og NAFLD?

Dr. Scott Friedman, MD: Lad mig starte med nogle generelle pointer. Enhver sygdom, der fører til avanceret arvævsdannelse og cirrose, øger risikoen for kræft. Primær leverkræft opstår meget sjældent i en normal lever, i modsætning til andre kræftformer.

Patienter med fremskreden sygdom har øget risiko for kræft. Når fibrosen bliver avanceret, bør patienter screenes hver sjette måned med billeddannende undersøgelser for at opdage kræft tidligt, hvor den kan helbredes.

De fleste tilfælde i de sidste 25 år skyldtes kronisk viral hepatitis—hepatitis B, især i Asien, og hepatitis C worldwide. Vi har nu gode behandlinger mod disse virus, så antallet af HCC-tilfælde (hepatocellulært karcinom) begynder at falde.

Ved viral hepatitis har patienter typisk cirrose, når kræften opstår. Derfor starter vi screening, når de nærmer sig cirrose.

Hos NASH-patienter er det bekymrende, at kræft kan opstå, selv før de udvikler cirrose. Omkring en tredjedel af kræfttilfældene ved NASH opstår "for tidligt", altså uden cirrose.

Dette har stor betydning for risikovurdering og beslutning om screening. Retningslinjer anbefaler ikke nødvendigvis screening, medmindre NASH-patienter har avanceret fibrose.

Leverkræft ved NASH opstår tidligere end ved viral hepatitis. De reagerer også forskelligt på kræftbehandlinger.

Som bekendt har immunoterapi med checkpoint-hæmmere revolutioneret kræftbehandling. Disse lægemidler frigør immunsystemet til at angribe kræft. De har haft stor succes mod f.eks. lungekræft, men mindre mod leverkræft.

Immunoterapi er dog stadig bedre end konventionel kemoterapi. Kræft forårsaget af viral hepatitis synes at reagere bedre på immunterapi end kræft ved NASH.

Vi begynder at forstå forskellene i det immunologiske miljø i NASH-relateret kræft. Hvad gør dem mere resistente over for checkpoint-hæmmere? Det er tidligt i processen, men vi begynder at skelne mellem drivkræfterne for kræft ved NASH og viral hepatitis.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Friedman, du nævnte screeningsretningslinjer, men har også skrevet om individualisering af screening for hepatocellulært karcinom ved NASH. Hvilke faktorer kan hjælpe med at individualisere screening? Hvad bør patienter og læger være opmærksomme på?

Dr. Scott Friedman, MD: Dette felt udvikler sig hurtigt. Tilstedeværelsen og stadiet af leverfibrose er en vigtig advarsel. Familiehistorie med leverkræft er også afgørende, selvom vi ikke kender årsagen.

Hvis en patient har en nær slægtning med NASH og kræft, bør det føre til øget opmærksomhed og intensiv screening. Derudover er genetiske risici som PNPLA3 vigtige.

Patienter med en risikovariant i PNPLA3 har øget risiko for både NASH og kræft. Har de to kopier af risikoallelen, bør de screenes mere aggressivt.

Den præcise screeningshyppighed er endnu ikke fastlagt. Over tid vil vi sandsynligvis akkumulere flere genetiske risikofaktorer, der sammen kan give en lav, mellem eller høj risikoscore for kræft ved NASH.

Vi er i de tidlige faser med at definere en præcis risikoscore for individualiseret screening og behandling.

Som bekendt er der en revolution i gang med at karakterisere genudtryk i tumourer for at vælge den mest effektive immunterapi. Disse metoder prøves i stigende grad også ved leverkræft.

Vi forsøger at individualisere både risiko og behandling baseret på tumourens genudtryk.