Levertransplantation: En Omfattende Guide for Patienter

Indholdsfortegnelse

• Introduktion til Levertransplantation
• Udfordringer i Adgangen til Levertransplantation
• Patienthenvisning, Vurdering og Udvælgelse
• Levertransplantation med Levende Donor
• Risikoscores og Levertransplantation
• Transplantation hos Patienter med Kræft
• Transplantation hos Patienter med Alkoholrelateret Leversygdom
• Allokering og Accept af Levere fra Afdøde Donorer
• Udvidelse af Puljen af Levere fra Afdøde Donorer
• Behandling af Donerede Levere Før Transplantation
• Kliniske Implikationer for Patienter
• Begrænsninger og Overvejelser
• Kildeinformation

Introduktion til Levertransplantation

Levertransplantation, som første gang blev udført på mennesker for 60 år siden, er i dag standardbehandling for patienter med livstruende leversygdom. Denne bemærkelsesværdige medicinske procedure giver en ny chance for dem med terminalt leversvigt, men den forbliver en krævende behandling for patienter, sundhedspersonale og samfundet som helhed.

Vejen fra diagnose til transplantation omfatter flere komplekse trin, herunder grundig evaluering, ventelisteplacering og omfattende opfølgning efter transplantation. Denne artikel gennemgår den nuværende status for levertransplantation med fokus på udviklingen inden for voksentransplantation, samtidig med at den også berører udfordringer for børn, der har brug for transplantation.

Udfordringer i Adgangen til Levertransplantation

Selvom levertransplantation blev udført i over 100 lande mellem 2020 og 2021, har de fleste patienter med livstruende leversygdom globalt set stadig ikke adgang til denne livreddende procedure. Uligheder i adgangen er særligt udtalte i USA, hvor begrænset adgang konsekvent hænger sammen med socioøkonomiske faktorer.

Forskning viser, at sort race, fattigdom, landligt opholdssted, dårlig sundhedskompetence og mangel på sygeforsikring alle bidrager til nedsat adgang til transplantation. Statistik fra 2022 viser, at 9.528 levertransplantationer blev udført i USA, hvoraf kun 526 blev udført på patienter under 18 år.

Ventelistevirkeligheden er hård: kun 54,4% af transplantationsmodtagerne fik deres graft inden for et år efter placering på ventelisten. Dødsraten blandt ventende patienter var 12,2 dødsfald pr. 100 ventelisteår, hvilket understreger det presserende behov for disse procedurer.

Børn står over for særligt vanskelige forhold, hvor 5% af børnene på ventelisten dør eller bliver for syge til transplantation. Den højeste prætransplantationsdødelighed ses hos børn under 1 år, hvilket gør tidlig intervention afgørende for denne sårbare gruppe.

Patienthenvisning, Vurdering og Udvælgelse

Patienter med risiko for død på grund af leversygdom bør henvises til et levertransplantationscenter til evaluering. Henvisningen starter typisk, når en patient udvikler enten akut leversvigt eller dekompenseret kronisk leversygdom.

Akut leversvigt viser sig som pludseligt leversvigt hos en tidligere rask person, med markant forhøjede serumaminotransferaser (leverenzymer), ændret mental status og koagulopati (problemer med blodets koagulation). Denne tilstand udgør mindre end 5% af de levertransplantationer, der årligt udføres i USA.

Langt de fleste transplantationer (over 95%) foretages for patienter med kronisk fibrotisk leversygdom, portalt hypertension (forhøjet blodtryk i leverportåren), leverkræft eller kombinationer heraf. Overgangen fra kompenseret cirrose til klinisk tydelig leversygdom starter ofte med en dekompensationshændelse som nyopstået ascites (væskeansamling i maven), ændret mental status (hepatisk encefalopati) eller mave-tarmblødning relateret til portalt hypertension.

I USA har Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-score, eller den tilsvarende Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD)-score for børn under 12 år, været brugt siden 2002 til at vurdere transplantationsbehov. Patienter med objektive tegn på avanceret kronisk leversygdom og en MELD-score på 15 eller derover (på en skala fra 6 til 40, hvor højere scores betyder alvorligere leversvigt) eller en PELD-score på 12 eller derover bør henvises til transplantationsovervejelse.

Den omfattende evaluering til levertransplantation inkluderer:

• Vurdering af hastighed baseret på prognose uden transplantation
• Evaluering af potentielle hindringer for succesfulde langsigtede resultater
• Individualiseret testning baseret på diagnose og sværhedsgrad
• Planer for håndtering af samtidige tilstande
• Risikovurdering for infektionssygdomme og vaccineadministration
• Fuldstændig psykosocial vurdering

COVID-19-pandemien understregede vigtigheden af at fuldføre vaccinationer, mens transplantationskandidater stadig er immunkompetente, før de modtager immundæmpende behandling, der nedsvarer vaccineeffekten.

Levertransplantation med Levende Donor

Levertransplantation med levende donor er et vitalt alternativ for patienter med alvorlig leversygdom, der står over for høj dødsrisiko under ventetid på en lever fra en afdød donor. Denne tilgang udgør 6% af alle levertransplantationer i USA, men repræsenterer 90% af transplantationerne i asiatiske lande bortset fra Kina.

Resultaterne efter transplantation med levende donor har vist sig at være lige så gode eller bedre end med afdød donor, med overlevelsesfordele selv hos patienter med MELD-scores så lave som 11. Dette gør levende donation til en vigtig mulighed for patienter, der ellers kunne vente længe.

Levende donation indebærer dog betydelige overvejelser for donorer:

• Donorer kan være beslægtede eller ubeslægtede med modtageren
• Donation skal være fuldstændig frivillig med verificeret forståelse af risici
• Blodtypekompatibilitet er nødvendig
• Ideel donoralder er 21-55 år, selvom 18-20 eller 56-60 kan overvejes individuelt
• Foretrukken BMI (kropsmasseindeks) er under 35
• Omfattende evaluering af leveranatomi, fysisk sundhed og mental sundhed er afgørende

Selvom donation anses for sikker på erfarne centre, er alvorlige skader på fysisk eller mental sundhed, herunder død, forekommet i sjældne tilfælde. Op til 40% af donorer oplever mindre alvorlige komplikationer, og postoperativ genopretning kræver typisk 3 måneders fravær fra arbejde.

Risikoscores og Levertransplantation

I USA følger prioritering af patienter på venteliste til transplantation fra afdøde donorer den føderale "final rule" for transplantation, som kræver, at centre allokerer donorlevere baseret på størst medicinsk hastighed, mens uligheder baseret på ventetid eller geografi reduceres. MELD- og PELD-scores er de primære værktøjer til denne prioritering.

MELD-scoren har gennemgået flere ændringer for at forbedre nøjagtigheden og reducere bias. Yderligere point kan tilføjes til beregnede MELD- og PELD-scores for ventelistepatienter med specifikke tilstande, hvor disse scores ikke fanger prognosen præcist, herunder hepatocellular karcinom (HCC), portopulmonalt hypertension og hepatopulmonalt syndrom.

Siden 2010 har patienter på levertransplantationsventelister i vestlige lande tendens til at være ældre og sygere end tidligere. Derudover har introduktionen af direkte virkende antivirale midler dramatisk reduceret antallet af patienter på venteliste på grund af hepatitis C-virusinfektion.

Landskabet for levertransplantationsindikationer har ændret sig betydeligt:

• Alkoholrelateret leversygdom (ALD) og metabolisk dysfunktions-associeret steatotisk leversygdom (MASLD) er blevet dominerende indikationer
• I Asien dominerer kronisk viral hepatitis og virus-associeret hepatocellular karcinom fortsat
• Andelen af transplantationer for HCC faldt fra 17,2% i 2010 til 12,6% i 2020

Transplantation hos Patienter med Kræft

Patienter med omfattende hepatocellular karcinom kan blive acceptable transplantationskandidater efter succesfuld kræftbehandling, der reducerer tumorstørrelsen før transplantation. Evalueringen for kræftpatienter involverer omhyggelig vurdering af et multidisciplinært team, der inkluderer transplantationsspecialister.

Under visse omstændigheder kan patienter med andre primære levertumorer som neuroendokrine tumorer eller metastatisk tyktarmskræft også overvejes som egnede kandidater. Hver sag kræver individualiseret evaluering baseret på tumortype, omfang og respons på tidligere behandlinger.

Behandlingen af leverkræft hos transplantationskandidater har udviklet sig betydeligt, med strengere kriterier, der sikrer de bedste resultater og mest effektive udnyttelse af de begrænsede donororganer.

Transplantation hos Patienter med Alkoholrelateret Leversygdom

Tilgangen til transplantation for patienter med alkoholrelateret leversygdom har ændret sig markant. I 1997 anbefalede faglige samfund 6 måneders afholdenhed som betingelse for ventelisteplacering for patienter med ALD. Forskning har dog vist, at udvalgte patienter med svær alkoholrelateret hepatitis, der ikke reagerer på medicinsk behandling, kan drage fordel af transplantation, selv uden at opfylde 6-måneders reglen.

Nuværende retningslinjer understreger, at udvælgelse af ALD-patienter til transplantation skal baseres på detaljeret psykosocial evaluering forbundet med behandling af alkoholmisbrug snarere end strengt på 6-måneders afholdenhed. Denne evaluering inkluderer vurdering af patientens behandlingshistorie, forpligtelse til ædruelighed og socialt støttenetværk.

Udvælgelsesprocessen er særligt afgørende for denne gruppe, da studier viser, at blandt ALD-patienter med høje MELD-scores, men begrænset ædruelighed, der blev afvist ventelisteplacering, oversteg 90-dages dødeligheden 50%. Dette fremhæver liv-eller-død-karakteren af transplantationbeslutninger for disse patienter.

Allokering og Accept af Levere fra Afdøde Donorer

Allokeringssystemet for afdøde donorlevere i USA prioriterer kandidater baseret på deres MELD- eller PELD-scores og deres nærhed til donorhospitalet, med det mål at reducere geografiske uligheder. Vurderingen af leverlevedygtighed fra afdøde donorer har traditionelt været afhængig af donorens historie, biokemisk funktion, udseende og histologisk evaluering.

Lever fra udvidede kriterier (fra donorer med potentielle problemer som alder over 60 år, HCV-positivitet, unormale leverfunktionstests, forlænget intensivafdelingsophold eller behov for blodtryksstøttende medicin) var historisk forbundet med højere rater af donorleverdysfunktion, der førte til grafttab og nogle gange modtagerdød.

Bekymrende nok kasseres op mod 70% af lever fra potentielle afdøde donorer i USA og Storbritannien baseret på subjektiv vurdering. At lever afvist af et center kan transplanteres succesfuldt på et andet center, understreger behovet for bedre metoder til at vurdere donorleverens levedygtighed.

Udvidelse af Puljen af Levere fra Afdøde Donorer

Flere strategier anvendes for at udvide puljen af tilgængelige donorlever. De fleste lever fra afdøde donorer kommer fra personer med irreversibel hjerneskade under livsstøtte. Udvidelsesstrategier omfatter brug af organer fra omhyggeligt udvalgte donorer inficeret med HCV eller HIV, og donation efter cirkulatorisk død (hvor død erklæres baseret på ophør af cirkulatorisk og respiratorisk funktion).

Der er et særligt presserende behov for at øge antallet af lever tilgængelige for børn, især spædbørn. En succesfuld strategi involverer opdeling af en lever fra en afdød donor i to allografter, typisk ved at transplantere det ene stykke i et lille barn og det andet i en voksen. Forskning fra Storbritannien viser, at en national "intention to split"-politik kan reducere dødeligheden blandt børn på ventelister markant.

Behandling af Donerede Levere Før Transplantation

Flere avancerede tilgange anvendes nu til opbevaring af donorlever før transplantation, hver med distinkte fordele og begrænsninger:

Statisk køleopbevaring: Denne traditionelle metode er simpel og billig og bruger afkøling til at reducere cellulær metabolisme. Den muliggør dog ikke levedygtighedsvurdering og medfører iskæmiske risici med begrænset opbevaringstid.

Normoterm regional perfusion: Tilfører iltet perfusion under tidlig opbevaring, hvilket reducerer risikoen for iskæmisk kolangiopati, men er teknisk udfordrende og dyr.

Normoterm maskineperfusion: Genopretter cirkulationen, minimerer køleopbevaringstid og muliggør levedygtighedsvurdering baseret på leverfunktionsmålinger. Den recirkulerer dog inflammatoriske mediatorer og er teknisk kompleks.

Hypoterm iltet perfusion: Tilfører ilt, genopbygger ATP-energimolekyler og reducerer risikoen for kolangiopati, men tilbyder begrænsede muligheder for terapeutisk intervention under perfusion.

Kliniske Implikationer for Patienter

For patienter med leversygdom fremhæver denne forskning flere vigtige overvejelser. Tidlig henvisning til et transplantationscenter er afgørende, når MELD-score når 15 eller derover, eller når dekompensering begynder. Patienter bør arbejde tæt sammen med deres sundhedsteam for at sikre, at alle vaccinationer er ajourført før transplantation, da immundæmpning bagefter reducerer vaccineeffektiviteten.

Personer med alkoholrelateret leversygdom bør engagere sig aktivt i alkoholbehandlingsprogrammer og opbygge stærke sociale støttenetværk, da disse faktorer signifikant påvirker transplantationsberettigelse. Patienter med leverkræft bør opretholde regelmæssig overvågning og arbejde med multidisciplinære teams for at optimere deres transplantationskandidatur.

For alle patienter kan forståelse af allokeringssystemet, ventelistevirkeligheden og potentielle alternativer som levende donation hjælpe med at træffe informerede beslutninger om deres behandlingsforløb.

Begrænsninger og Overvejelser

Selvom levertransplantation tilbyder livreddende behandling, skal flere begrænsninger anerkendes. Den alvorlige organmangel betyder, at mange patienter ikke vil modtage transplantationer i tide. Evalueringen er omfattende, og ikke alle patienter vil kvalificere sig på grund af medicinske eller psykosociale kontraindikationer.

Transplantationsforløbet kræver betydeligt engagement i livslang immundæmpning, hyppig monitorering og livsstilsjusteringer. Resultaterne, selvom generelt fremragende, varierer baseret på oprindelig sygdom, modtagerfaktorer og donororganskvalitet.

Geografiske forskelle i adgang forbliver en signifikant udfordring, ligesom socioøkonomiske faktorer, der påvirker både henvisningsmønstre og resultater efter transplantation. Løbende forskning arbejder fortsat på at adressere disse begrænsninger og forbedre transplantationssystemet for alle patienter.

Kildeinformation

Original artikel titel: Liver Transplantation
Forfattere: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., and David P. Foley, M.D.
Redaktør: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine og giver omfattende information om aktuelle udviklinger inden for levertransplantation for velinformerende patienter og deres familier.