Lungetransplantation: En omfattende guide til patienter

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er lungetransplantation?
• Kandidatevaluering og -udvælgelse
• Udvælgelse og anvendelse af donorlunger
• Lungeallokeringssystemer
• Kirurgiske tilgange til transplantation
• Behandling og komplikationer efter transplantation
• Det tværfaglige behandlingsteam
• Fremtidige retninger inden for lungetransplantation
• Studiets begrænsninger
• Anbefalinger til patienter
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er lungetransplantation?

Lungetransplantation har gennem de sidste 60 år udviklet sig fra en eksperimentel procedure til en anerkendt standardbehandling for livstruende lunge sygdomme. Egnede kandidater kan forvente forbedret overlevelse og livskvalitet, selvom de skal håndtere udfordringer som primær graft-dysfunktion (tidlig lunge skade efter transplantation), kronisk lunge allograft-dysfunktion (CLAD, som er langvarig arvævsdannelse i de transplantede lunger), øget risiko for opportunistiske infektioner, kræft og helbredsproblemer relateret til kronisk immunsuppressiv medicin.

På trods af stigende global efterspørgsel har antallet af udførte lungetransplantationer ikke fulgt med behovet. Denne artikel gennemgår den aktuelle status for lungetransplantation, nylige udviklinger og fremtidige muligheder for at levere denne udfordrende, men potentielt livsforandrende behandling.

Kandidatevaluering og -udvælgelse

På grund af mangel på egnede donorlunger må transplantationscentre omhyggeligt udvælge de kandidater, der mest sandsynligt vil drage fordel af transplantationen. Traditionelt blev egnede kandidater defineret som personer med:

• Mere end 50% estimeret risiko for at dø af deres lunge sygdom inden for 2 år
• Mere end 80% sandsynlighed for at overleve 5 år efter transplantation med tilstrækkelig lungefunktion

De mest almindelige diagnoser, der fører til lungetransplantation, inkluderer:

• Lungefibrose (arvævsdannelse i lungevæv)
• Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
• Pulmonal vaskulær sygdom
• Cystisk fibrose

Patienter henvises typisk, når de oplever faldende lungefunktion, nedsat fysisk funktionsevne og sygdoms progression på trods af maksimal medicinsk og kirurgisk behandling. Tidlig henvisning muliggør bedre risikovurdering og rådgivning samt tid til at adressere potentielle barrierer for succesfulde transplantationsresultater.

Et tværfagligt team vurderer behovet for transplantation samtidig med at de evaluerer risici forbundet med immunsuppression, inklusive livstruende infektioner. Essentiel screening inkluderer:

• Ekstrapulmonal organdysfunktion
• Fysisk formåen
• Mental sundhed
• Systemisk immunitet
• Kræftscreening
• Specifikke vurderinger af koronar- og cerebrale arterier
• Nyrefunktion
• Knoglesundhed
• Øsofagusfunktion
• Psykosocial kapacitet
• Sociale støttesystemer

Udvælgelseskriterier har udviklet sig betydeligt. Hvor høj alder tidligere var en absolut barriere, var 34% af amerikanske modtagere over 65 år i 2021, hvilket viser øget fokus på fysiologisk snarere end kronologisk alder. 6-minutters gangtesten suppleres nu ofte med mere formelle vurderinger af skrøbelighed, der fokuserer på fysisk reserve og forventet respons på kirurgisk stress.

Skrøbelighed er forbundet med dårlige resultater efter lungetransplantation og er ofte knyttet til krops sammensætning. Tilgange til evaluering af kandidater har skiftet fra udelukkende at fokusere på body-mass index (BMI) til mere omfattende vurderinger af fedtmasse og underliggende muskelmasse. Lovende værktøjer udvikles til at kvantificere skrøbelighed, sarkopeni (muskeltab) og resiliens for bedre at forudsige rekonvalescens efter transplantation.

Både krops sammensætning og skrøbelighed kan forbedres gennem præoperativ lunge rehabilitering, hvilket potentielt kan føre til bedre resultater. Bestemmelse af genopretningsevne er særligt udfordrende for kritisk syge patienter, der kræver mekanisk ventilation eller ekstrakorporal livsstøtte (avancerede livsstøttesystemer), selvom omhyggeligt udvalgte patienter i disse situationer nu kan opnå resultater svarende til dem, der ikke kræver sådan støtte før transplantation.

Tidligere absolutte kontraindikationer vurderes nu individuelt. Det traditionelle krav om 5 års kræftfrihed før transplantation på ventelisten er erstattet med individuelle vurderinger af recidiv risiko. Tilsvarende er systemiske autoimmune sygdomme ikke længere automatiske barrierer for transplantation, selvom sygdoms specifikke evalueringer og behandlinger for at reducere skadelige manifestationer anbefales.

Nogle patienter har cirkulerende antistoffer mod specifikke HLA subklasser (proteiner vigtige for immun genkendelse), hvilket gør dem "sensitiserede" over for visse donororganer. Dette fører til længere ventetider, lavere sandsynlighed for transplantation og højere risiko for akut organafstødning og CLAD. Dog er tilsvarende resultater opnået ved brug af præoperative desensitiveringsprotokoller inklusive plasma udskiftning, intravenøs immunglobulin og anti-B-celle behandlinger.

Udvælgelse og anvendelse af donorlunger

Organdonation forbliver en altruistisk handling, hvor samtykke og respekt for donor autonomi er afgørende etiske overvejelser. Donorlunger kan pådrage sig skader fra forskellige årsager inklusive brystkasse trauma, genoplivningsmanøvrer, aspiration, emboli, ventilator-associeret skade eller infektion, eller neurogen skade, hvilket gør mange uegnede til transplantation.

International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) har defineret generelt acceptable donor kriterier, selvom disse varierer mellem transplantationscentre. Meget få donorer opfylder "ideelle" kriterier, men donor lunge anvendelse fortsætter med at stige gennem:

• Brug af udvidede kriterie donorer (dem, der ikke opfylder standard ideelle kriterier)
• Omhyggelig evaluering
• Aktiv donorpleje
• Ex vivo vurdering (evaluering af lunger uden for kroppen)

Donor historie med aktiv cigaretrygning er en risikofaktor for primær graft-dysfunktion hos modtagere, selvom den øgede dødelighedsrisiko er begrænset og skal afvejes mod dødelighedsrisikoen ved længere ventetider på lunger fra aldrig-rygere.

Anvendelsen af omhyggeligt udvalgte lunger fra ældre donorer (>70 år) uden andre risikofaktorer har vist tilsvarende overlevelses- og allograft funktionsresultater sammenlignet med yngre donorer. Anvendelsen af lunger fra kontrolleret donation efter cirkulatorisk død (DCD) er steget til 30-40% i nogle lande, med tilsvarende rater for akut organafstødning, CLAD og overlevelse.

Transplantation af organer fra donorer inficeret med overførbare vira er blevet mere gennemførlig. Direkte virkemidler mod hepatitis C virus (HCV) har muliggjort sikker transplantation af HCV-positive donorlunger til HCV-negative modtagere. Tilsvarende kan HIV-positive donorlunger transplanteres til HIV-positive modtagere, og HBV-positive donorlunger kan transplanteres til vaccinerede modtagere med eksisterende immunitet.

Transplantation af lunger fra donorer med aktiv eller tidligere SARS-CoV-2 infektion er rapporteret, selvom mere evidens er nødvendig for at fastslå sikkerhed. Evaluering af lungekvalitet kan være udfordrende under multi-organ udtagning, men ex vivo lunge perfusion systemer tillader mere detaljeret funktionel vurdering og potentiel genopretning før transplantation.

Disse systemer giver en platform for administration af specifikke biologiske behandlinger til reparation af skadede donorlunger. To randomiserede forsøg viste, at normoterm ex vivo lunge perfusion (opbevaring af lunger ved kropstemperatur uden for kroppen) for standard-kriterie donorlunger er sikkert og tillader forlængede opbevaringstider.

Nye konserveringsteknikker inkluderer opbevaring af donorlunger ved forhøjede hypotherme temperaturer (6-10°C) snarere end 0-4°C på is, hvilket har vist bedre mitochondrial sundhed, mindre skade og forbedret lungefunktion. Lovende resultater er rapporteret med længere natlig konservering for semi-elektiv dagtid transplantation.

Et stort noninferioritet sikkerhedsforsøg, der sammenligner konservering ved 10°C med standard køleopbevaring, er igang. Der er stigende anvendelse af multi-organ donorpleje centre for at lette rettidig organ indsamling og organreparationscentre for at forbedre organfunktion før transplantation.

Lungeallokeringssystemer

I 2005 skiftede USA fra et ventetidsbaseret allokeringssystem til et urgency-vægtet lungeallokeringsscore involverende et forhold mellem estimeret 1-års overlevelse med versus uden lunge transplantation. Andre nationer har indført tilsvarende tilgange for at reducere venteliste dødelighed og øge transplantationsaktivitet.

I marts 2023 indførte USA en ny sammensat allokeringsscore, der prioriterer fem domæner:

1. Medicinsk urgency (baseret på forventning om at overleve 1 år uden transplantation)
2. Post-transplantations resultater (baseret på 5-års overlevelse)
3. Biologiske ulemper (baseret på blodtype, højde og sensibilisering)
4. Patientadgang (baseret på pædiatrisk status og levende organdonations historie)
5. Transplantationseffektivitet (baseret på rejseafstand, omkostninger og transport effektivitet)

Nuværende praksis kvantificerer ikke formelt donororgan-associerede risici for dårlige resultater, hvilket repræsenterer en mulighed for fremtidig forbedring.

Kirurgiske tilgange til transplantation

Bilateral, sekventiel lunge transplantation er den mest almindelige procedure for alle sygdomsindikationer. Enkelt lunge transplantation er faldet over tid men forbliver en værdifuld mulighed med tilsvarende resultater og færre postoperative komplikationer, især hos ældre patienter.

Debat fortsætter regarding fordelene ved bilateral versus enkelt lunge transplantation, med data begrænset af selektions- og indicationsbias i observationsstudier. Hjerte-lunge transplantation er også faldet over tid og er forbeholdt patienter med både terminal hjerte- og lunge svigt, hvis hjerte tilstand ikke kan korrigeres ved bilateral lunge transplantation med samtidig hjertereparation.

Kirurgiske tilgange varierer mellem centre efter præference og erfaring. Bilateral thorakotomi med transversal sternotomi ("clamshell" indsnit) letter god eksponering men kan være forbundet med øget smerte og forsinket rekonvalescens. Alternative tilgange inkluderer bilateral anterior thorakotomi uden sternotomi eller posterolateral thorakotomi for enkelt lunge transplantation.

Behandling og komplikationer efter transplantation

Efter transplantation kræver patienter livslang immunsuppression for at forhindre afstødning, hvilket skaber en balance mellem at beskytte de nye lunger og håndtere medicin bivirkninger. Almindelige komplikationer inkluderer:

Primær Graft-dysfunktion (PGD): Dette er den største årsag til tidlige komplikationer og død, der opstår inden for de første 72 timer efter transplantation. Det repræsenterer en form for akut lunge skade med forskellige sværhedsgrader.

Kronisk Lunge Allograft-dysfunktion (CLAD): Dette forbliver det største hindring for langtids overlevelse, der påvirker cirka 50% af patienter inden for 5 år efter transplantation. CLAD involverer progressiv arvævsdannelse og fald i lungefunktion.

Infektioner: Immunsupprimerede patienter har øget risiko for opportunistiske infektioner, hvilket kræver omhyggelig overvågning og forebyggende strategier.

Kræft: Immunsuppression øger risikoen for kræft, især hudkræft og lymfoproliferative sygdomme, hvilket kræver regelmæssig screening.

Andre komplikationer: Disse omfatter nyrefunktionsnedsættelse, knoglesygdom, diabetes og kardiovaskulære problemer relateret til immunsuppressiv medicin.

Omhyggelig overvågning og behandling af immunsuppressionsniveauer er afgørende for at balancere forebyggelse af afstødning med minimering af bivirkninger.

Det Tværfaglige Behandlingsteam

Lungetransplantation kræver en helhedsorienteret teamtilgang gennem hele forløbet. Det tværfaglige team inkluderer:

• Transplantationspulmonologer
• Transplantationskirurger
• Transplantationskoordinatorer
• Farmaceuter
• Ernæringseksperter
• Specialister i pulmonal genoptræning
• Fysioterapeuter
• Socialrådgivere
• Intensivspecialister
• Endokrinologer
• Immunologer
• Infektionsmedicinere
• Gastroenterologer
• Psykiatere
• Økonomikoordinatorer

Dette team støtter patienter gennem evaluering, pretransplantationsbehandling, umiddelbar posttransplantationsbehandling og langtidsbehandling med fokus på at forbedre funktion og livskvalitet.

Fremtidige Retninger inden for Lungetransplantation

Forskningen fortsætter med at adressere de største udfordringer ved lungetransplantation. Nøglefokusområder inkluderer:

Forebyggelse og Behandling af CLAD: Yderligere forskning i CLAD's mekanismer og multicentriske kliniske forsøg med forebyggende og terapeutiske strategier er presserende nødvendige.

Organopbevaring: Nye teknologier, der muliggør ex situ- og in situ-vurderinger, viser potentiale for at forlænge opbevaringstiden samtidig med at risikoen for primært graft-dysfunktion (PGD) reduceres.

Optimering af Immunsuppression: Udvikling af bedre strategier for at balancere de beskyttende og uønskede effekter af langtids immunsuppression.

Udvidelse af Donorpoolen: Fortsat forbedring af kriterier for udvidede donorkriterier og forbedrede organreparationsteknikker.

Allokeringssystemer: Yderligere forbedring af allokeringsalgoritmer for at øge effektivitet og retfærdighed.

Studiets Begrænsninger

Denne oversigtsartikel sammenfatter den nuværende viden, men har flere begrænsninger. Som en oversigt snarere end original forskning er den afhængig af tilgængelige publicerede studier, som kan have deres egne begrænsninger. Meget af dataene stammer fra observationsstudier snarere end randomiserede kontrollerede forsøg, hvilket begrænser definitive konklusioner om årsag og virkning.

Feltet udvikler sig fortsat hurtigt, og nogle anbefalinger kan ændre sig, efterhånden som ny evidens opstår. Praksis varierer mellem transplantationscentre, og ikke alle beskreven tilgange kan være tilgængelige på alle institutioner. Langtidsdata for nyere teknikker og tilgange er fortsat begrænsede.

Anbefalinger til Patienter

For patienter, der overvejer eller gennemgår lungetransplantation:

1. Søg tidlig henvisning: Drøft transplantation med din pulmonolog tidligt i sygdomsforløbet, selvom du ikke umiddelbart er berettiget.
2. Deltag i genoptræning: Preoperativ pulmonal genoptræning kan forbedre din fysisk form og potentielt forbedre udfaldet.
3. Byg dit støttenetværk: Sikr, at du har tilstrækkelig plejestøtte og sociale ressourcer, før du fortsætter med transplantation.
4. Adresser modificerbare risikofaktorer: Samarbejd med dit sundhedsteam for at optimere forhold som ernæring, diabeteskontrol og andre helbredsproblemer før transplantation.
5. Forstå forpligtelsen: Erkend, at transplantation kræver livslang medicin, overvågning og livsstilsjusteringer.
6. Vælg et erfarcenter: Vælg et transplantationsprogram med omfattende erfaring og helhedsorienteret tværfaglig støtte.
7. Oprethold realistiske forventninger: Selvom transplantation kan forbedre livskvaliteten og overlevelsen betydeligt, er det ikke en kur og medfører løbende udfordringer.

Kildeinformation

Original Artikel Titel: Lung Transplantation
Forfattere: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., and Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 14. november 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-evalueret forskning fra Division of Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine ved University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Department of Thoracic Surgery ved University Hospitals Leuven, og Department of Transplantation and Regenerative Medicine ved Newcastle University.