Neoadjuvant kemoterapi ved avanceret æggestokkræft: Nye perspektiver og udfordringer

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Forståelse af æggestokkræft
• Hvorfor overveje neoadjuvant kemoterapi?
• Vigtige resultater fra kliniske studier
• Kirurgiske overvejelser og resultater
• Livskvalitet og komplikationer
• Nye behandlingstilgange
• Når neoadjuvant kemoterapi ikke virker
• Anbefalinger til patienter
• Studiebegrænsninger
• Fremtidige forskningsretninger
• Kildeinformation

Introduktion: Forståelse af æggestokkræft

Æggestokkræft er den mest dødelige gynækologiske kræftform i udviklede lande, selvom den er mindre hyppig end livmoderhals- eller livmoderslimhindekræft. Denne gennemgang fokuserer på avanceret epitelial æggestokkræft, som omfatter kræft i æggestokkene, æggelederne eller bughinden (peritoneum).

Omkring 90% af æggestokkræfttilfælde er af epitelial oprindelse, hvoraf de fleste har serøs histologi. Beklageligvis diagnosticeres over 75% af patienterne i avancerede stadier (IIIC eller IV), hvilket fører til dårligere prognose. Overlevelsen afhænger direkte af sygdommens stadium ved diagnosen, hvilket gør effektive behandlingsstrategier afgørende.

Standardbehandlingen har traditionelt været primær cytoreducerende kirurgi (PDS) efterfulgt af platinbaseret kemoterapi. Målet med kirurgien er at fjerne alt synligt tumorvæv, da optimal cytoreduktion med residual sygdom under 1 cm er forbundet med markant forbedret overlevelse. Omfattende abdominalkirurgi udgør dog en betydelig udfordring for mange patienter.

Hvorfor overveje neoadjuvant kemoterapi?

Neoadjuvant kemoterapi (NKT) indebærer kemoterapi før kirurgi i stedet for efter. Tilgangen anvendes især ved avanceret sygdom, hvor omfattende kirurgi umiddelbart vil være for risikabel eller ikke sandsynligvis vil fjerne alt tumorvæv.

De teoretiske fordele ved NKT omfatter reduktion af tumorstørrelse før operation, hvilket kan gøre fuldstændig fjernelse mere opnåelig. Det kan også identificere patienter, hvis kræft responderer godt på kemoterapi, og dermed give værdifuld information til behandlingsplanlægning. Derudover kan NKT gennem tumorreduktion muliggøre mindre indgribende kirurgi med færre komplikationer.

Forskning antyder, at NKT øger immuninfiltration og ekspression af programmed death ligand-1 (PDL-1), hvilket inducerer lokal immunaktivering og potentielt forbedrer immunogeniciteten af immunekskluderede højgradige serøse æggestokktumorer. Disse immunologiske effekter udgør lovende områder for fremtidige behandlingskombinationer.

Vigtige resultater fra kliniske studier

Flere store kliniske studier har sammenlignet NKT efterfulgt af interval cytoreducerende kirurgi (IKS) med primær cytoreducerende kirurgi (PDS) efterfulgt af kemoterapi:

EORTC 55971-studiet (632 patienter): Dette banebrydende studie fandt ingen forskel i overlevelse mellem tilgangene. Median samlet overlevelse var 29 måneder i PDS-gruppen mod 30 måneder i NKT-gruppen. Progressionsfri overlevelse var identisk på 12 måneder i begge grupper. Studiet bekræftede, at omfanget af residual sygdom efter kirurgi er den vigtigste prognostiske faktor, uanset operationstidspunktet.

CHORUS-studiet (550 patienter): Dette studie inkluderede specifikt ældre patienter (medianalder 65 år) med dårligere performance status. Det viste median samlet overlevelse på 23,7 måneder i IKS-gruppen mod 25,8 måneder i NKT-gruppen, hvilket demonstrerede, at NKT-tilgangen ikke var underlegen. Vigtigst var, at NKT efterfulgt af IKS førte til signifikant færre postoperative komplikationer af grad 3 og 4.

Pooled analyse af EORTC og CHORUS (1.220 patienter): Denne omfattende analyse gav afgørende vejledning for behandlingsvalg. Den viste, at PDS forbliver guldstandarden for kvinder med FIGO stadium IIIB eller lavere. NKT bør derimod være standardtilgangen for de fleste patienter med stadium IV æggestokkræft. For stadium IIIC-patienter bør beslutninger individualiseres baseret på specifikke sygdomskarakteristika.

JCOG0602-studiet (301 patienter): Dette japanske studie viste, at NKT var forbundet med lavere kirurgisk invasivitet, hvilket resulterede i færre postoperative bivirkninger og blodtransfusioner. Median samlet overlevelse var 49,0 måneder i PDS-gruppen mod 44,3 måneder i NKT-gruppen, mens progressionsfri overlevelse var henholdsvis 15,1 og 16,4 måneder.

SCORPION-studiet (171 patienter): Dette italienske studie viste signifikant højere rater for fuldstændig resektion efter NKT (67,0% mod 47,6% med PDS). Toxicitetsprofilen var også markant forskellig, med signifikant færre postoperative komplikationer i NKT-gruppen (9,5% mod 46,4%). Der var ingen forskel i median progressionsfri overlevelse (15 vs 14 måneder) eller samlet overlevelse (41 vs 43 måneder).

Kirurgiske overvejelser og resultater

Evnen til at opnå fuldstændig tumorfjernelse (ingen synlig residual sygdom) forbliver den vigtigste faktor for overlevelse, uanset om kirurgien foretages før eller efter kemoterapi. Studier viser konsekvent, at patienter uden grov residual sygdom efter operation har signifikant bedre resultater.

Specialiseret kirurgisk ekspertise er afgørende for optimale resultater. Kirurgi for æggestokkræft bør udføres af specialiserede gynækologiske onkologer i højvolumenscentre. De varierende resultater mellem lande og institutioner i kliniske studier understreger betydningen af kirurgisk kvalitet for patientudfald.

Antallet af NKT-cykler før kirurgi synes vigtigt, selvom optimal timing endnu ikke er standardiseret. Nogle studier antyder, at mere end fire cykler af NKT kan have negative effekter på patientudfald, men beviserne er uensartede. To igangværende fase III-studier (GOGER-01 og CHRONO) undersøger specifikt, om 3 eller 6 cykler af NKT giver bedre resultater.

Livskvalitet og komplikationer

Livskvalitet er en signifikant fordel ved NKT-tilgangen. SCORPION-studiet fandt statistiske forbedringer i seks forskellige livskvalitetsskalaer for patienter, der modtog NKT, sammenlignet med dem, der gennemgik primær kirurgi. Dette tyder på, at udsættelse af omfattende kirurgi til efter kemoterapi kan hjælpe patienter med at opretholde bedre daglig funktion og velvære under behandlingen.

Postoperative komplikationsrater favoriserer konsekvent NKT-tilgangen på tværs af flere studier:

• EORTC 55971: Postoperative dødsfald 2,5% i PDS vs 0,7% i NKT-IKS; blødning 7,4% vs 4,1%; infektion 8,1% vs 1,7%
• CHORUS: Grad 3 eller 4 bivirkninger 24% i PDS vs 14% i NKT-IKS; perioperative dødsfald 6% vs <1%
• JCOG0602: Grad 3 eller 4 bivirkninger efter kirurgi 15% i PDS vs 4,6% i NKT-IKS
• SCORPION: Alvorlige komplikationer 46,4% i PDS vs 9,5% i NKT-IKS

En metaanalyse af sytten studier med 3.759 patienter bekræftede, at NKT var forbundet med signifikant lavere perioperativ morbiditet og 30-dages postoperative dødelighed sammenlignet med PDS.

Nye behandlingstilgange

Forskere udforsker flere innovative tilgange for at forbedre NKT-effektiviteten:

Hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC): Denne tilgang involverer opvarmet kemoterapi direkte i bughulen under kirurgi. HIPEC kan potentielt forbedre den lokale kontrol og reducere risikoen for peritoneale recidiver.

Immunterapi kombineret med NKT: Kombination af immuncheckpoint-hæmmere med neoadjuvant kemoterapi undersøges for at forbedre immunrespons og langvarig sygdomskontrol.

Målrettet terapi: PARP-hæmmere og andre målrettede lægemidler testes i neoadjuvant setting for patienter med specifikke molekylære profiler.

Når neoadjuvant kemoterapi ikke virker

Ved manglende respons på NKT er det afgørende at genvurdere behandlingsstrategien. Alternative kemoterapikombinationer eller overgang til palliativ pleje kan være nødvendigt afhængigt af sygdommens omfang og patientens generelle tilstand.

Anbefalinger til patienter

Patienter bør drøfte muligheden for NKT med deres onkologteam. Beslutningen bør baseres på individuelle faktorer som alder, komorbiditeter, sygdommens omfang og kirurgisk risiko.

Studiebegrænsninger

Eksisterende studier har begrænsninger i form af heterogene patientpopulationer og varierende kirurgiske standarder. Fremtidig forskning bør fokusere på standardisering og identifikation af prædiktive biomarkører.

Fremtidige forskningsretninger

Flere igangværende kliniske forsøg vil give yderligere indsigt i neoadjuvant kemoterapi (NKT) ved æggestokkræft:

TRUST Trial: Et internationalt randomiseret kontrolleret multicentersstudie, der undersøger den samlede overlevelse efter primær cytoreducerende kirurgi versus NKT og efterfølgende intervaldebulking. Dette studie inkluderer strenge kvalitetssikringskriterier for deltagende centre og afsluttede patientrekruttering i 2019, med resultater forventet i 2024 efter 5 års opfølgning.

SGOG SUNNY (SOC-2) Trial: Et randomiseret fase III klinisk forsøg i asiatiske lande specifikt designet til at overvinde begrænsninger fra tidligere studier ved at sikre høje kirurgiske kvalitetsstandarder og kun inkludere specialiserede æggestokkræftcentre.

GOGER-01 og CHRONO Trials: Disse igangværende fase III randomiserede forsøg undersøger specifikt, om 3 eller 6 cyklusser af NKT giver bedre resultater, hvilket adresserer et vigtigt ubesvaret spørgsmål om optimal behandlingsvarighed.

Fremtidig forskning bør også fokusere på at udvikle bedre biomarkører for at forudsige, hvilke patienter der vil have mest gav af NKT versus primær kirurgi, og hvilke der kan drage fordel af innovative kombinationer med målrettet terapi eller immunterapi.

Kildeinformation

Original artikel titel: Neoadjuvant behandling ved æggestokkræft: Nye perspektiver, nye udfordringer

Forfattere: Adamantia Nikolaidi, Elena Fountzilas, Florentia Fostira, Amanda Psyrri, Helen Gogas, Christos Papadimitriou

Publikation: Frontiers in Oncology, 26. juli 2022

DOI: 10.3389/fonc.2022.820128

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og har til formål at gøre kompleks medicinsk information tilgængelig, samtidig med at alle videnskabelige resultater og data fra den originale publikation bevares.