Forebyggelse af øvre gastrointestinal blødning hos indlagte patienter: Hvad patienter bør vide

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt for indlagte patienter
• Forståelse af forskellige typer gastrointestinal blødning
• Hvordan stress påvirker maven under sygdom
• Hvor almindelig er hospitalserhvervet blødning?
• Hvem har højest risiko for blødningskomplikationer?
• Hvad blødning betyder for genopretning og overlevelse
• Medicin til forebyggelse af blødning
• Fordelene ved syredæmpende medicin
• Mulige risici og bivirkninger ved forebyggelse
• Aktuelle anbefalinger og fremtidige retninger
• Hvad denne forskning ikke fortæller os
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt for indlagte patienter

I omkring fyrre år har læger foreskrevet syredæmpende medicin for at forebygge øvre gastrointestinal blødning hos alvorligt syge indlagte patienter. Denne medicin gives til 80-90% af kritisk syge patienter på intensivafdelinger (ICU) over hele verden. Nyere forskning har imidlertid sat spørgsmålstegn ved, om fordelene ved denne medicin altid opvejer de potentielle risici.

Denne artikel forklarer, hvad øvre gastrointestinal blødning er, hvem der er i risiko, hvordan læger forsøger at forebygge det, og hvad den seneste forskning siger om de bedste tilgange til beskyttelse. Forståelse af disse spørgsmål kan hjælpe patienter og familier med at føre mere informerede diskussioner med deres sundhedsteam om forebyggelsesstrategier under indlæggelsen.

Forståelse af forskellige typer gastrointestinal blødning

Øvre gastrointestinal blødning refererer til blødning, der forekommer i spiserøret (røret, der forbinder munden med maven), maven eller tolvfingertarmen (den første del af tyndtarmen). Læger opdeler denne blødning i to hovedtyper:

• Primær blødning: Blødning, der er hovedårsagen til hospitalsindlæggelse
• Sekundær blødning: Blødning, der udvikler sig under hospitalsindlæggelse for andre medicinske problemer

Patienter, der udvikler blødning under indlæggelse (sekundær blødning), har tendens til at være ældre, sygere og har større sandsynlighed for andre helbredstilstande som hjertesygdom, lungesygdom eller kronisk nyresvigt sammenlignet med patienter, der er indlagt specifikt for blødningsproblemer.

De fleste forebyggelsesindsatser fokuserer på at forhindre sekundær blødning, før den starter, enten hos patienter med en historie af gastrointestinale problemer eller hos dem, der kan udvikle nye maveproblemer på grund af stress ved indlæggelsen.

Hvordan stress påvirker maven under sygdom

Din mave producerer normalt stærk syre (med en pH på omkring 2) for at hjælpe med at fordøje mad og dræbe skadelige bakterier. På trods af dette sure miljø har din mave flere indbyggede beskyttelsessystemer:

• Et beskyttende slimlag, der dækker maveslimhinden
• Prostaglandiner og nitrogenoxid, der hjælper med at opretholde denne beskyttende barriere
• God blodgennemstrømning, der bringer ilt og hydrogencarbonat for at neutralisere syre
• Syresensorer, der reducerer syreproduktionen, når pH falder for lavt

Under alvorlig sygdom kan disse beskyttelsessystemer svigte. Inflammation, dårlig blodgennemstrømning til fordøjelsessystemet, lavt blodvolumen, shock eller lavt hjerte-minutvolumen kan beskadige maveslimhinden. Denne skade, kombineret med igangværende syreproduktion, kan føre til erosioner (overfladisk skade) eller ulcera (dybere sår), der kan bløde.

Mens syre ofte bliver beskyldt for disse problemer, antyder forskning, at nedbrydningen af mavens beskyttende barriere kan være vigtigere end syren selv i forårsagelse af blødning under kritisk sygdom.

Hvor almindelig er hospitalserhvervet blødning?

Hyppigheden af gastrointestinal blødning hos indlagte patienter varierer betydeligt afhængigt af, hvor syge de er, og hvilke forebyggende foranstaltninger de modtager:

Historiske data (for 50 år siden): Studier fra 1970'erne fandt, at 75-100% af kritisk syge, skadede eller forbrændte patienter viste maveskade under endoskopiprocedurer. På det tidspunkt havde 15-50% af kritisk syge patienter skjult (okkulte) blødning, mens 5-25% havde synlig blødning, hvis de ikke modtog forebyggelsesmedicin.

Aktuelle data hos ICU-patienter: Et stort internationalt studie fra 2015 med 1.034 forskellige ICU-patienter fandt, at 4,7% (49 patienter) havde synlig blødning. Kun 2,8% (29 patienter) havde dog, hvad læger betragter som "klinisk signifikant" blødning - blødning alvorlig nok til at kræve blodtransfusioner eller andre interventioner.

Visse højrisikogrupper har meget højere rater. Patienter med blødningsforstyrrelser eller dem, der modtager ekstrakorporal livsstøtte (avancerede livsstøttemaskiner), havde blødningsrater på 13,6% i et studie med 132 patienter.

Ikke-ICU hospitalspatienter: Blødning er meget mindre almindelig hos patienter på almindelige hospitalsafdelinger. Studier viser rater fra 0,005% til 0,4% hos generelle medicinske patienter. Specifikke højrisikogrupper, såsom patienter med akut nyreskade, kan dog have rater så høje som 7,8%.

Hvem har højest risiko for blødningskomplikationer?

Forskning har identificeret flere faktorer, der signifikant øger en patients risiko for at udvikle gastrointestinal blødning under indlæggelse:

Hovedrisikofaktorer for ICU-patienter:

• Mekanisk ventilation i 48 timer eller længere (15,6 gange højere risiko)
• Koagulopati (blodkoagulationsproblemer) (4,5 gange højere risiko)
• Tre eller flere samtidige sygdomme (8,9 gange højere risiko)
• Lever sygdom (7,6 gange højere risiko)
• Nyre erstatningsterapi (dialyse) (6,9 gange højere risiko)
• Akut koagulopati (4,2 gange højere risiko)
• Høje organsvigt-score (1,4 gange højere risiko for hvert pointstigning)

Andre signifikante risikofaktorer inkluderer neurologiske skader (såsom traumatisk hjerneskade) kombineret med alvorlig fysiologisk stress, ekstrakorporal livsstøtte og visse lægemidler som syrehæmmere (som muligvis ordineres, fordi patienter allerede er i høj risiko).

Risikofaktorer for ikke-ICU patienter:

• Alder over 60 år
• Mandligt køn
• Lever sygdom
• Akut nyresvigt
• Sepsis (alvorlig blodbaninfektion)
• Behandling af medicinske (snarere end kirurgiske) tjenester
• Profylaktisk antikoagulering (blodfortyndende medicin)
• Koagulopati med eller uden antithrombotisk medicin
• Antikoagulant terapi
• Clopidogrel medicin

Forskere har identificeret, at cirka 13% af indlagte patienter falder i en højrisikokategori, hvor den potentielle fordel af forebyggelsesmedicin muligvis er størst.

Hvad blødning betyder for genopretning og overlevelse

Gastrointestinal blødning under indlæggelse kan signifikant påvirke patienters udfald:

For ICU-patienter: Klinisk signifikant blødning er associeret med 4-8 ekstra dage på ICU og kan øge dødsrisikoen. Et studie fandt, at blødning var associeret med en 70% forøget risiko for dødelighed inden for 90 dage, selvom dette resultat ikke var statistisk definitivt (odds ratio 1,7; 95% konfidensinterval 0,7 til 4,3). For patienter på ekstrakorporal livsstøtte var gastrointestinal blødning associeret med næsten 6 gange højere risiko for at dø på hospitalet.

For ikke-ICU patienter: Betydningen af blødning afhænger af patientens underliggende sygdomme og mængden af blodtab. Shock, sepsis, nyresvigt og cirrose er associeret med forøget dødsrisiko hos patienter, der oplever blødning under indlæggelse.

Medicin til forebyggelse af blødning

Læger bruger to hovedtyper af syredæmpende medicin til forebyggelse af stressrelateret blødning:

1. Histamin H2-receptor antagonister: Disse var de mest almindeligt anvendte lægemidler i mange år. De reducerer syreproduktion ved at blokere histaminreceptorer i maven.
2. Protonpumpehæmmere (PPI): Disse er nu de hyppigst ordinerede lægemidler til blødningsforebyggelse. De virker ved mere komplet at blokere syreproduktionen.

En anden tilgang er enteral ernæring (ernæring gennem en sonde i maven eller tarmen). Mad i maven kan buffer syre, stimulere prostaglandinproduktion og forbedre blodgennemstrømning til maveslimhinden. Nogen forskning antyder, at tidlig ernæring muligvis øger mave-pH mere effektivt end syrehæmning og teoretisk set kan reducere blødningsrisiko, samtidig med at det forebygger hospitalserhvervet underernæring.

Fordelene ved syredæmpende medicin

En omfattende analyse af 57 kliniske forsøg med tusindvis af patienter giver det bedste bevis for effektiviteten af forskellige forebyggelsesstrategier:

Protonpumpehæmmere vs. H2-receptor antagonister: PPI reducerer blødningsrisiko med 60% (odds ratio 0,4; 95% CI 0,2 til 0,7)

Protonpumpehæmmere vs. ingen behandling/placebo: PPI reducerer blødningsrisiko med 80% (odds ratio 0,2; 95% CI 0,1 til 0,6)

Protonpumpehæmmere vs. sucralfat: PPI reducerer blødningsrisiko med 70% (odds ratio 0,3; 95% CI 0,1 til 0,7)

Denne analyse af 31 forsøg med 5.283 patienter giver moderat kvalitetsbevis for, at protonpumpehæmmere er den mest effektive medicin til forebyggelse af klinisk signifikant gastrointestinal blødning. Vigtigt er, at ingen af forebyggelsesmulighederne viste signifikante forskelle i samlet dødelighedsrisiko baseret på data fra 36 forsøg med 5.498 patienter.

Mulige risici og bivirkninger ved forebyggelse

Der er stigende bekymring for, at syredæmpende medicin muligvis øger risikoen for hospitalserhvervede infektioner, især lungebetændelse:

Mekanisme: Mavesyre hjælper med at beskytte mod skadelige bakterier. Reduktion af syre kan ændre tarmens mikrobiom (samlingen af bakterier i dit fordøjelsessystem) og tillade farlige bakterier at vokse, som derefter kan inhaleres ind i lungerne.

Bevis for forøget lungebetændelsesrisiko: Netværksanalysen fandt moderat kvalitetsbevis for, at både protonpumpehæmmere og H2-receptor antagonister muligvis øger risikoen for lungebetændelse sammenlignet med ingen behandling, selvom konfidensintervallerne var brede.

Yderligere studier understøtter denne bekymring:

• I 35.312 mekanisk ventilerede patienter havde dem, der modtog PPI, en 20% forøget risiko for ventilator-associeret lungebetændelse (odds ratio 1,2; 95% CI 1,03 til 1,41)
• I 21.214 hjertekirurgiske patienter øgede PPI risikoen for nosokomial lungebetændelse med 19% sammenlignet med H2-receptor antagonister (risikoforhold 1,19; 95% CI 1,03 til 1,38)

Disse infektioner er bekymrende, fordi de er mere almindelige end blødningshændelser og er associeret med højere morbiditet, dødelighed og sundhedsomkostninger.

Aktuelle anbefalinger og fremtidige retninger

Baseret på det aktuelle bevis foreslår forskere en mere gennemtænkt tilgang til blødningsforebyggelse:

For højrisikopatienter på intensiv: Patienter med mekanisk ventilation i ≥48 timer eller koagulopati har sandsynligvis gavn af profylakse, hvor protonpumpehæmmere synes mest effektive.

For lavrisikopatienter: Fordelene ved rutinemæssig syredæmpning er mindre klare, og de potentielle risici for lungebetændelse kan opveje fordelene.

Enteral ernæring: Tidlig ernæring via sonde kan give beskyttelse mod blødning samtidig med, at infektionsrisici forbundet med syredæmpning undgås. Denne tilgang er dog ikke direkte sammenlignet med medicin i kliniske forsøg.

Fremtidige forskningsbehov: Studier bør fokusere på bedre at identificere, hvilke patienter der virkelig har gavn af forebyggelse, direkte at sammenligne enteral ernæring med syredæmpning, og udvikle mere målrettede tilgange, der maksimerer fordele og minimerer risici.

Hvad denne forskning ikke fortæller os

Selvom denne gennemgang giver omfattende information, er der flere vigtige begrænsninger:

• De fleste studier sammenlignede forskellige forebyggelsesstrategier snarere end at sammenligne forebyggelse med ingen behandling
• Der er begrænset direkte evidens om fordelene ved enteral ernæring specifikt til forebyggelse af blødning
• Den nøjagtige balance mellem fordele og skader kan variere for specifikke patientundersøgelser
• Langsigtede resultater ud over hospitalsopholdet er ikke velundersøgt
• Der er behov for mere forskning i, hvordan man bedst identificerer patienter, der vil have mest gavn af forebyggelse

Disse begrænsninger betyder, at læger skal individualisere beslutninger om forebyggelse af blødning baseret på hver patients specifikke risikofaktorer og kliniske situation.

Kildeinformation

Original artikel titel: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

Forfattere: Deborah Cook, M.D., and Gordon Guyatt, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 28. juni 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle originale data, statistikker og resultater, mens den oversætter den tekniske medicinske information til et tilgængeligt sprog for patienter og familier.