Denne casereport beskriver forløbet for en 19-årig kvinde, som pludseligt udviklede kramper, talevanskeligheder og psykiske symptomer. Efter en omfattende udredning og flere hospitalsindlæggelser diagnosticerede lægerne hende med anti-NMDA-receptor encefalitis, en sjælden autoimmun sygdom, hvor kroppen angriber hjerneceller. Sygdommen blev udløst af et ovarialteratom (en type tumor), og hendes symptomer forbedredes markant efter fjernelse af tumoren og immunterapi.
More from Diagnostic Detectives Network
Forståelse af anti-NMDA-receptor-encefalitis: Et medicinsk mysterie om en ung kvinde
Indholdsfortegnelse
- Casepræsentation: Pludselig optræden af symptomer
- Indledende forløb og undersøgelser på hospitalet
- Differentialdiagnose: Overvejelse af alle muligheder
- Endelig diagnose og behandlingstilgang
- Patologifund: Bekræftelse af årsagen
- Kliniske implikationer for patienter
- Begrænsninger og diagnostiske udfordringer
- Patientanbefalinger og vigtige pointer
- Kildeinformation
Casepræsentation: Pludselig optræden af symptomer
En tidligere rask 19-årig kvinde blev indlagt på Massachusetts General Hospital efter 10 dage med bekymrende symptomer. Hendes problemer startede med nedsat taleevne og intermitterende rysten og følelsesløshed i højre arm. Syv dage før indlæggelsen så omstående personer hende kollapse på en metroperron med generaliseret rysten.
Da akutberedskabet ankom, var hun forvirret, savlede og havde bidt sig i tungen. Under transport med ambulance til et andet hospitals akutmodtagelse blev hun gradvist mere årvågen, men havde ingen erindring om metrohændelsen. Hendes indledende vitale tegn og fysisk undersøgelse var normale, men blodprøver viste forhøjede laktatniveauer på 13,9 mmol/L (normalt interval: 0,7-2,1 mmol/L) og kreatinkinase på 84 U/L (normalt interval: 30-135 U/L).
Andre blodprøver, herunder elektrolytter, glukose, leverenzymer, nyrefunktion og fuldt blodbillede, var alle normale. Billeddannende undersøgelser af hjernen – både computertomografi (CT) og magnetisk resonansscanning (MR-scanning) uden kontrast – viste ingen abnormaliteter. På trods af disse normale fund blev hun indlagt til yderligere observation.
Indledende forløb og undersøgelser på hospitalet
Under sin første hospitalsdag på det eksterne sygehus oplevede patienten tre episoder med pludselig, intens frygt og angst, hver efterfulgt af generaliseret rysten, der varede 60-90 sekunder. Under den tredje episode stoppede hendes vejrtrækning, og iltmætningen faldt til 50% under vejrtrækning af stueluft. Medicinsk personale administrerede supplerende ilt og startede behandling med intravenøs lorazepam og levetiracetam (antiepileptika).
På anden hospitalsdag tilføjede lægerne lamotrigin (et andet antiepileptikum) til hendes behandlingsregime. Hun fortsatte med at have episoder med stammende tale. Et elektroencefalogram (EEG) udført på tredje hospitalsdag viste ingen tegn på elektriske anfald eller epileptiske mønstre i hjernen. Hun blev udskrevet på femte dag med planer om at fortsætte levetiracetam og lamotrigin og følge op hos neurolog.
På vej hjem fra hospitalet bemærkede hendes forældre rytmiske mundbevægelser og rysten i højre arm. Når de talte til hende, stirrede hun blankt uden at svare. De vendte tilbage til akutmodtagelsen, hvor hun ikke kunne tale, men kunne kommunikere ved at skrive på sin telefon. Hun blev genindlagt på det eksterne sygehus, hvor hun fortsatte med at have intermitterende mutisme og højresidig trækninger. Et andet EEG var angiveligt normalt, og hun blev udskrevet igen efter tre dage.
En dag efter denne anden udskrivelse fortsatte hendes symptomer med følelsesløshed i højre arm, trækninger og intermitterende mutisme. Hendes forældre bragte hende til Massachusetts General Hospitals akutmodtagelse til yderligere udredning.
Differentialdiagnose: Overvejelse af alle muligheder
Det medicinske team nærmede sig hendes komplekse præsentation ved at gruppere hendes symptomer i tre kategorier: anfaldslignende aktivitet, katatoni (en neuropsykiatrisk tilstand, der påvirker bevægelse og adfærd) og psykotiske symptomer. Hendes indledende kollaps med rysten, forvirring og forhøjede laktatniveauer tydede på generaliserede anfald. De højresidede symptomer og følelse af angst var forenelige med fokale anfald, der opstod fra venstre parietallap i hjernen.
Flere faktorer passede dog ikke med typiske anfaldssygdomme: symptomerne fortsatte på trods af antiepileptisk medicin, og EEG-test viste gentagne gange ingen epileptisk aktivitet. Hendes udviklende bizarre adfærd, varierende talemønstre og lejlighedsvis mutisme tydede på mulig katatoni. Hendes uorganiserede tankegang og følelse af mental fragmentering pegede mod psykotiske symptomer.
Det medicinske team overvejede systematisk og udelukkede adskillige muligheder:
- Stofinduceret psykose: Usandsynlig grundet symptompersistens i et kontrolleret hospitalsmiljø
- Infektioner: Herpes simplex-virus (HSV), Lyme-sygdom, tuberkulose og neurocysticerkose blev overvejet, men udelukket gennem testning
- Autoimmune tilstande: Multipel sklerose, lupus og vaskulitis var usandsynlige grundet normale scanninger og fravær af karakteristiske symptomer
- Metaboliske/endokrine sygdomme: Normale blodprøver udelukkede de fleste muligheder
- Genetiske tilstande: Wilsons sygdom var usandsynlig uden leversymptomer
Teamet fokuserede i sidste ende på autoimmun encefalitis, især anti-NMDA-receptor-encefalitis, som ofte præsenterer med psykiske symptomer, anfald og bevægelsesforstyrrelser hos unge kvinder. Denne tilstand er ofte associeret med ovarielle teratomer og viser ofte normale MR-scanninger af hjernen (i op til 50% af tilfældene).
Endelig diagnose og behandlingstilgang
Det medicinske team nåede frem til en foreløbig diagnose af anti-NMDA-receptor-encefalitis, mens de afventede bekræftende antistof-test. De udførte en lumbalpunktur (rygmarvsprøve), der viste 19 hvide blodlegemer per mikroliter (normalt: 0-5) med 89% lymfocytter, hvilket tydede på inflammation i centralnervesystemet. Cerebrospinalvæskens (CSF) glukose- og proteinniveauer var normale.
De indledte empirisk behandling med intravenøs methylprednisolon (et steroid) på hospitalsdag 3, efterfulgt af intravenøs immunglobulin (IVIG) på hospitalsdag 6. Disse immundæmpende behandlinger har til formål at reducere antistofferne, der angriber NMDA-receptorer i hjernen. Billeddannende undersøgelser afslørede en 17-centimeters ovariel masse indeholdende fedt, forkalkninger og blødvæv, foreneligt med et umodent teratom.
På hospitalsdag 7 gennemgik patienten en operation for fjernelse af venstre æggestok og æggeleder (salpingo-oforektomi) og en cystefjernelse fra højre æggestok (cystektomi). Den patologiske undersøgelse bekræftede diagnosen og viste umoden teratomvæv med primitive neuroepiteliale komponenter.
Patologifund: Bekræftelse af årsagen
De kirurgiske prøver viste signifikante fund. Venstre æggestok målte 16,5 centimeter og indeholdt modent væv fra alle tre kimlag (ektoderm, mesoderm og endoderm), karakteristisk for teratomer. Kritisk viste den også umodent neuroepitelialt væv, der udgjorde cirka 70% af tumorvolumen, med primitive celler, der viste livlig mitotisk aktivitet.
Derudover viste patologien komponenter forenelige med yolk-sac-tumor, der repræsenterede cirka 30% af tumorvolumen. Immunhistokemisk farvning var positiv for glypican-3 i både de umodne teratom- og yolk-sac-tumorkomponenter. På hospitalsdag 11 bekræftede serumtestning tilstedeværelsen af antistoffer rettet mod glutamat NR1-underenheden af NMDA-receptorer, hvilket endeligt bekræftede diagnosen anti-NMDA-receptor-encefalitis.
Kliniske implikationer for patienter
Dette tilfælde illustrerer flere vigtige kliniske pointer for patienter og familier, der står over for lignende symptomer. Anti-NMDA-receptor-encefalitis påvirker typisk unge kvinder og præsenterer ofte med psykiske symptomer, anfald, bevægelsesforstyrrelser og kognitive forandringer. Tilstanden kan forveksles med primær psykisk sygdom, men tilstedeværelsen af neurologiske symptomer bør få én til at overveje autoimmune årsager.
Tidlig diagnose og behandling er afgørende for bedre udfald. Tilstanden er ofte associeret med ovarielle teratomer (i cirka 50% af unge kvinder med denne diagnose), hvilket gør billeddannende undersøgelse af bækkenet til en essentiel del af den diagnostiske udredning. Behandling omfatter immunterapi (steroider og IVIG) og fjernelse af eventuel associeret tumor, hvilket ofte fører til signifikant forbedring af symptomer.
Patienter og familier bør vide, at bedring kan være langvarig, ofte tage måneder til år, og kan kræve omfattende genoptræning. Med passende behandling opnår dog cirka 80% af patienterne god funktionel bedring, selvom nogle kan have resterende kognitive eller adfærdsmæssige problemer.
Begrænsninger og diagnostiske udfordringer
Dette tilfælde fremhæver flere diagnostiske udfordringer. De indledende normale EEG- og MR-fund forsinkede diagnosen, da disse test ofte er normale i tidlig anti-NMDA-receptor-encefalitis. De psykiske symptomer overskyggede initialt de neurologiske aspekter, hvilket demonstrerer, hvor komplekse disse tilfælde kan være.
Antistof-test for NMDA-receptorer tager 7-10 dage, hvilket skaber et diagnostisk hul, hvor klinikere skal træffe behandlingsbeslutninger baseret alene på klinisk mistanke. I dette tilfælde kunne CSF-test for antistoffer ikke gennemføres på grund af begrænset prøvevolumen, selvom serumtest viste sig tilstrækkelig for diagnosen.
Tilfældet viser også, hvordan symptomer kan udvikle sig over tid, startende med anfaldslignende aktivitet og udviklende sig til at inkludere bevægelsesforstyrrelser og psykiske symptomer. Denne progressionsmønster er karakteristisk, men kan fejlfortolkes som separate tilstande snarere end forskellige manifestationer af samme sygdomsproces.
Patientanbefalinger og vigtige pointer
For patienter og familier, der oplever lignende symptomer, tilbyder dette tilfælde flere vigtige anbefalinger:
- Søg omfattende udredning når neurologiske og psykiske symptomer forekommer sammen, især hos unge kvinder
- Vedbliv med at søge svar når indledende test er normale, men symptomer fortsætter eller forværres på trods af behandling
- Spørg om autoimmun encefalitis som en mulig årsag ved komplekse neuropsykiatriske symptomer
- Sikr komplet testning inklusive billeddannende undersøgelse af bækkenet hos unge kvinder med mistanke om autoimmun encefalitis
- Forstå at bedring tager tid og kan involvere flere specialister inklusive neurologer, psykiatere og genoptræningsterapeuter
Dette tilfælde demonstrerer vigtigheden af at overveje autoimmune årsager til neuropsykiatriske symptomer og det kritiske forhold mellem ovarielle teratomer og anti-NMDA-receptor-encefalitis hos unge kvinder. Tidlig tumorfjernelse kombineret med immunterapi giver den bedste chance for bedring.
Kildeinformation
Original artikel titel: Case 22-2025: A 19-Year-Old Woman with Seizurelike Activity and Odd Behaviors
Forfattere: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, July 31, 2025, Volume 393, Pages 488-496
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531
Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Case Records of the Massachusetts General Hospital.