Forståelse af blodfortyndende medicin efter hjerteanfald: En patients guide

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt
• Forståelse af hjerteanfald og blodpropper
• Initial hospitalsbehandling
• Langtids antiplateletterapi
• Hvor længe skal du fortsætte med dual terapi
• Tilføjelse af blodfortyndende medicin
• Specialtilfælde: Atrieflimren
• Individualisering af din behandling
• Hvad dette betyder for patienter
• Hvad forskningen ikke fortæller os
• Handlingstrin for patienter
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt

Hvert år indlægges omkring 720.000 personer i USA med akutte koronare syndromer (hjerteanfald eller ustabil angina pectoris) eller oplever dødelige hjertekarsygdomshændelser. Behandling med blodfortyndende medicin efter sådanne hændelser er blevet stadig mere kompleks på grund af hurtigt skiftende retningslinjer og nye behandlingsmuligheder.

Patienter og læger står over for vanskelige beslutninger om at afveje fordelene ved at forebygge blodpropper mod risikoen for alvorlige, nogle gange livstruende blødninger. Disse beslutninger bør tilpasses individuelt baseret på dine personlige forhold, undersøgelsesfund, testresultater og præferencer.

Over 60% af hospitalsindlæggelser for akutte koronare syndromer omfatter patienter over 65 år, som ofte har andre helbredstilstande. Ældre voksne, kvinder og etniske minoritetsgrupper er desværre underrepræsenteret i kliniske forsøg, hvilket gør individualiseret beslutningstagning endnu vigtigere.

Forståelse af hjerteanfald og blodpropper

Akutte koronare syndromer opstår, når kolesterolplaque i hjertets arterier bristrer eller eroderer, hvilket aktiverer blodplader og blodets koagulationssystem. Dette kan forårsage myokardieiskæmi (nedsat blodgennemstrømning til hjertemusklen) eller myokardieinfarkt (hjerteanfald), afhængigt af graden af blokering i arterien.

Læger kategoriserer initialt disse hændelser baseret på et elektrokardiogram (EKG):

• ST-segment elevation (STE): Indikerer typisk et større hjerteanfald, der kræver øjeblikkelig indgreb
• Non-ST-segment elevation: Kan indikere et mindre hjerteanfald eller ustabil angina pectoris

Denne indledende klassifikation styrer de fleste behandlingsbeslutninger under hospitalsindlæggelsen og påvirker langtidsbehandlingsanbefalingerne.

Initial hospitalsbehandling

Alle patienter med akutte koronare syndromer modtager lignende initial pleje: Hurtig diagnose, risikovurdering, symptombehandling og øjeblikkelig igangsættelse af antitrombotisk terapi. Dette inkluderer både antiplatelet medicin (for at forhindre blodplader i at klumpe sammen) og antikoagulant medicin (for at fortynde blodet).

I denne kritiske fase anvender læger aggressivt denne medicin for at reducere trombotiske komplikationer. Nuværende retningslinjer favoriserer en tidlig invasiv tilgang for de fleste højrisikopatienter, hvilket betyder, at de hurtigt gennemgår hjertekateterisering for at åbne blokerede arterier.

Valget af specifik antikoagulant medicin kan afhænge af, hvor hurtigt du kan komme i kateteriseringslaboratoriet:

• Meget hurtig overgang (inden for timer): Ufraktioneret heparin eller bivalirudin
• Planlagt medicinsk behandling: Enoxaparin eller fondaparinux

Langtids antiplateletterapi

Dual antiplatelet terapi (DAPT) er hjørnestenen i behandlingen efter akutte koronare syndromer. Dette involverer typisk aspirin kombineret med en P2Y₁₂-hæmmer som:

• Clopidogrel (mest almindeligt anvendt i USA)
• Prasugrel
• Ticagrelor

Flere kliniske forsøg har vist, at denne kombination signifikant reducerer risikoen for tilbagevendende iskæmiske hændelser, inklusive stenttrombose. Denne fordel medfører dog en øget blødningsrisiko.

CURE-forsøget fastslog, at tilføjelse af clopidogrel til aspirin gavner patienter med akutte koronare syndromer. Nuværende retningslinjer favoriserer dog de nyere, mere potente P2Y₁₂-hæmmere (ticagrelor og prasugrel), fordi head-to-head forsøg viser, at de reducerer iskæmiske hændelser bedre end clopidogrel.

Disse nyere midler virker hurtigere og giver mere forudsigelig, potent blodpladehæmning med færre lægemiddelinteraktioner. Nogle patienter har genetiske variationer, der gør clopidogrel mindre effektiv, men rutinemæssig genetisk testning anbefales ikke i øjeblikket på grund af mangel på evidens for, at det forbedrer udfald.

ACC-AHA-retningslinjerne fra 2014 anbefaler enten clopidogrel eller ticagrelor for non-STE akutte koronare syndromer, med præference for ticagrelor. Prasugrel anbefales primært, når PCI er planlagt hos patienter, der ikke har høj blødningsrisiko.

De europæiske retningslinjer fra 2020 anbefaler foretrukket ticagrelor eller prasugrel som standardbehandling for alle patienter med akutte koronare syndromer (medmindre kontraindiceret). Mange eksperter foretrækker ticagrelor på grund af dens bredere studiebefolkning og større mortalitetsreduktion sammenlignet med clopidogrel.

ISAR-REACT 5-forsøget randomiserede 4.018 patienter til enten ticagrelor eller prasugrel og fandt prasugrel overlegen med lavere rater for død, hjerteanfald eller slagtilfælde efter 1 år uden øget blødning. Dette studie havde dog begrænsninger, herunder dets åbne design og høje ticagrelor-ophørsrater.

Hvor længe skal du fortsætte med dual terapi

Den anbefalede varighed af DAPT efter akutte koronare syndromer og PCI fortsætter med at udvikle sig. For de fleste patienter anbefales DAPT i mindst 12 måneder efter en hændelse, med undtagelser for dem, der har brug for akut kirurgi, antikoagulation for atrieflimren eller dem med høj blødningsrisiko.

Aspirin-doseringsanbefalinger varierer: Europæiske retningslinjer foreslår 75-100 mg dagligt, mens ACC-AHA-retningslinjer anbefaler 81-325 mg dagligt. ADAPTABLE-forsøget undersøger i øjeblikket den optimale aspirin-dosis til langtidsterapi, med resultater forventet i 2021.

Patienter, der stopper DAPT for koronar bypass-kirurgi (CABG), bør genoptage DAPT efter operationen i mindst 12 måneder - et trin, der ofte overses. Selv patienter behandlet medicinsk uden stenting drager fordel af DAPT.

Forlængelse af DAPT ud over 12 måneder reducerer iskæmiske komplikationer men øger blødningsrisikoen. DAPT-studiet sammenlignede 30 måneder versus 12 måneders DAPT efter koronar stenting og fandt:

• Større reduktion i større uønskede kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser (MACCE) hos patienter, der præsenterede med akutte koronare syndromer versus dem med stabil sygdom
• Større MACCE-reduktion i 30-månedersgruppen
• Højere blødningsrater i 30-månedersgruppen

PEGASUS-TIMI 54-forsøget viste, at fortsat brug af ticagrelor ud over 12 måneder efter hjerteanfald reducerede MACCE men øgede blødning. Patienter med kompleks koronaranatomi, anden karsygdom eller ubehandlet resterende koronarsygdom, der ikke har høj blødningsrisiko, kan drage fordel af længere DAPT-varighed.

Nylige studier har undersøgt at stoppe aspirin i stedet for P2Y₁₂-hæmmeren:

• TWILIGHT-forsøget sammenlignede DAPT versus ticagrelor-monoterapi efter 3 måneders DAPT
• Over halvdelen af patienterne havde præsenteret med akutte koronare syndromer før PCI
• Efter 1 år var blødningsraterne lavere med ticagrelor-monoterapi uden øgede iskæmiske hændelser
• TICO-forsøget fandt lignende resultater efter 3 måneders DAPT med ticagrelor og aspirin

En nylig metaanalyse konkluderede, at ophør med aspirin med fortsat P2Y₁₂-monoterapi (efter 1-3 måneders DAPT) reducerede blødningsrisikoen uden at øge iskæmiske hændelser hos patienter med akutte koronare syndromer. Dette tyder på, at tidlig, intensiv DAPT sikkert kan nedtrappes over tid ved at tilbagedrage aspirin og fortsætte P2Y₁₂-hæmmeren.

Skift fra mere potente P2Y₁₂-hæmmere (prasugrel/ticagrelor) til clopidogrel kan overvejes under visse omstændigheder, såsom høj blødningsrisiko eller behov for oral antikoagulation. Nedtrapping bør dog undgås i de første 30 dage efter akut koronart syndrom eller PCI på grund af høj risiko for trombotiske komplikationer.

Tilføjelse af blodfortyndende medicin

Nuværende retningslinjer anbefaler at kombinere DAPT med antikoagulant terapi for indlagte patienter med akutte koronare syndromer, uanset behandlingsstrategi. Forskellige injicerbare antikoagulantia anbefales i den indledende periode (op til 48 timer efter hændelsen eller indtil PCI).

Værdien af længerevarende antikoagulation efter udskrivelse er mindre klar. Tilføjelse af antikoagulant terapi umiddelbart efter akutte koronare syndromer reducerer tilbagevendende trombotiske hændelser men øger blødningsrisikoen.

Før DAPT-æraen viste forsøg, at tilføjelse af warfarin til aspirin reducerede MACCE men øgede større blødninger. På grund af udfordringer med at opretholde terapeutiske warfarin-niveauer anbefales det ikke til håndtering af residual trombotisk risiko efter akutte koronare syndromer.

Flere studier har undersøgt tilføjelse af direkte orale antikoagulantia (DOAC) til langtidsbehandling:

• APPRAISE-2-forsøget sammenlignede standarddosis apixaban med placebo men blev stoppet tidligt på grund af signifikant øget blødningsrisiko uden MACCE-reduktion
• ATLAS ACS 2-TIMI 51-forsøget testede lavdosis rivaroxaban (2,5 mg eller 5 mg) versus placebo hos patienter, der for det meste modtog DAPT
• Rivaroxaban reducerede død, hjerteanfald og slagtilfælde men øgede større blødningskomplikationer
• COMPASS-forsøget understøttede fordelen af lavdosis rivaroxaban (2,5 mg to gange dagligt) plus lavdosis aspirin hos patienter med stabil koronar arteriesygdom

Evidensen tyder på dosisafhængig blødningsrisiko med DOAC efter akutte koronare syndromer og reduceret MACCE-risiko, men kombination af DAPT med lavdosis DOAC er ikke blevet bredt anvendt undtagen hos omhyggeligt udvalgte højrisikopatienter.

Specialtilfælde: Atrieflimren

Mellem 5-10% af patienter med atrieflimren gennemgår PCI, og atrieflimren i sig selv kan være en risikofaktor for hjerteanfald. Anslået 20% af patienter med akutte koronare syndromer udvikler atrieflimren, og disse patienter har højere slagtilfældsrater og hospitalsmortalitet.

Observationsstudier viser, at patienter, der modtager trippelterapi (aspirin + P2Y₁₂-hæmmer + oral antikoagulant) efter akutte koronare syndromer, står over for høje blødningsrisici. Trippelterapi med mere potente antiplateletmidler som prasugrel medfører endnu højere risiko.

WOEST-forsøget sammenlignede DAPT plus warfarin versus clopidogrel plus warfarin (uden aspirin) og fandt færre blødningskomplikationer uden aspirin, selvom studiet ikke var dimensioneret til at påvise forskelle i stenttrombose.

Flere forsøg har dokumenteret reduceret blødning, når DOAC anvendes med P2Y₁₂-hæmmere sammenlignet med warfarin-baseret trippelterapi hos atrieflimrenpatienter, der kræver PCI:

• PIONEER AF-PCI viste lavere blødning med rivaroxaban-strategier versus warfarin trippelterapi
• RE-DUAL PCI fandt mindre blødning med dabigatran plus P2Y₁₂-hæmmer versus warfarin trippelterapi

AUGUSTUS-forsøget evaluerede apixaban og aspirin hos atrieflimrenpatienter med nyligt akut koronart syndrom eller PCI:

• Apixaban resulterede i lavere blødning end warfarin
• Acetylsalicylsyre (aspirin) forårsagede højere blødningsrisiko end placebo
• Acetylsalicylsyre (aspirin) syntes kun at reducere iskæmiske hændelser inden for de første 30 dage efter akut koronart syndrom

ENTRUST-AF PCI-studiet understøtter endnu et DOAC-alternativ for patienter med atrieflimren, der kræver antiplateletterapi efter PCI. Retningslinjerne fra ACC-AHA 2019 anbefaler udelukkende DAPT efter akut koronart syndrom hos patienter med atrieflimren og CHA₂DS₂-VASc-score på 0-1.

For de fleste patienter med både akut koronart syndrom og atrieflimren, tyder evidensen på en kortvarig trippelterapi efterfulgt af dualterapi med clopidogrel og en DOAC i mindst 12 måneder. AFIRE-studiet antyder, at rivaroxaban-monoterapi kan være sikkert til langtidsbehandling af atrieflimren og stabil koronararteriesygdom.

Individualisering af din behandling

Det er vigtigt at huske, at retningslinjer afspejler data på populationsniveau, men enkelte patienter har unikke karakteristika, der kræver særlig overvejelse. Patienter kan veje blødnings-, iskæmiske og tromboemboliske risici anderledes end klinikere gør.

Der findes værktøjer til at understøtte fælles beslutningstagning, såsom DAPT-scoren, der vejer patient- og procedurekarakteristika for at afgøre, om fortsat DAPT ud over 12 måneder giver en favorabel risiko-fordelingsbalance:

Patienter med DAPT-scorer under 2 har gavn af acetylsalicylsyre-monoterapi ud over 12 måneder, mens patienter med scorering på 2 eller derover har større reduktion i iskæmisk risiko med forlænget DAPT.

Hvad dette betyder for patienter

Denne forskning fremhæver flere vigtige implikationer for patienter i bedring efter hjerteanfald:

For det første skal behandlingsbeslutninger afveje forebyggelse af fremtidige hjertehændelser mod blødningsrisici. I de første 30 dage efter en hændelse opvejer fordelene ved intens antithrombotisk terapi generelt blødningsrisiciene, men denne balance ændrer sig over tid.

For det andet giver nyere lægemidler som ticagrelor og prasugrel generelt bedre beskyttelse mod fremtidige hjertehændelser end ældre muligheder som clopidogrel, men de medfører også højere blødningsrisici. Din læge vil hjælpe med at afgøre, hvilket lægemiddel der er mest passende for din situation.

For det tredje bør behandlingsvarigheden tilpasses individuelt. Mens 12 måneders dualterapi har været standard, kan nogle patienter have gavn af kortere eller længere varigheder baseret på deres individuelle blødnings- og koagulationsrisici.

Endelig, hvis du har både hjertesygdom og atrieflimren, bliver behandlingen mere kompleks. Ny evidens understøtter anvendelse af nyere blodfortyndende midler (DOAC) i stedet for warfarin og kortere varigheder af trippelterapi for at reducere blødningsrisici samtidig med at opretholde beskyttelse.

Hvad forskningen ikke fortæller os

Selvom denne gennemgang opsummerer omfattende forskning, er der flere begrænsninger:

Kliniske forsøg inkluderer ofte ikke patienter, der repræsenterer den fulde diversitet set i klinisk praksis. Ældre, kvinder og etniske minoritetsgrupper er fortsat underrepræsenteret i forsøg vedrørende akut koronart syndrom, hvilket gør det udfordrende at vide, hvor godt resultaterne gælder for disse populationer.

Register- og observationsdata hjælper med at studere retningslinjeanbefalede terapier i diverse populationer, men de giver ikke samme evidensniveau som randomiserede kontrollerede forsøg.

For patienter med atrieflimren, der kræver antikoagulation, udvikler optimale behandlingsstrategier sig fortsat. Mens evidens understøtter kortere trippelterapivarigheder efterfulgt af dualterapi med DOAC, er der behov for mere forskning for at forfine disse anbefalinger.

TICO-studiet havde begrænset evne til at kvantificere fordelene ved reduceret blødning versus risici for øgede iskæmiske hændelser på grund af et lille antal observerede hændelser.

Der mangler i øjeblikket data fra kliniske forsøg, der vejleder om deeskaleringsprotokoller (skift fra stærkere til svagere antiplatelet-lægemidler).

Handlingstrin for patienter

Baseret på denne omfattende forskningsgennemgang er her vigtige skridt, du kan tage:

1. Før detaljerede samtaler med din læge om dine individuelle blødnings- og koagulationsrisici, når behandlingsbeslutninger træffes
2. Forstå, at behandling involverer afvejning af risici - forebyggelse af fremtidige hjertehændelser versus potentielle blødningskomplikationer
3. Spørg om de specifikke lægemidler, der er ordineret, og hvorfor de er valgt til din situation
4. Drøft behandlingsvarigheden og om kortere eller længere terapi kan være passende for dig
5. Hvis du har atrieflimren ud over hjertesygdom, sørg for, at dine læger koordinerer for at udvikle den sikreste antithrombotiske strategi
6. Rapporter tegn på blødning omgående til dit sundhedshold
7. Stop ikke med medicin pludseligt uden at konsultere din læge, da dette kan øge risikoen for hjerteanfald
8. Overhold alle opfølgende aftaler, så din læge kan overvåge din respons på behandlingen og justere efter behov

Kildeinformation

Originalartikel: Behandling af antithrombotisk terapi efter akutte koronare syndromer

Forfattere: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., og Robert A. Harrington, M.D.

Tilknytning: Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, og Stanford Cardiovascular Institute, Stanford University, Palo Alto, CA

Publicering: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra New England Journal of Medicine.