Forståelse af cancerrelateret hyperkalcæmi: En patients guide

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er cancerrelateret hyperkalcæmi?
• Det kliniske problem: Forekomst og prognose
• Hvordan hyperkalcæmi opstår: Kroppens kalciumsystem i ubalance
• Diagnostik af hyperkalcæmi: Prøver og målinger
• Behandlingstilgange: Tre nøgleprincipper
• Hydreringsbehandling: Det første skridt
• Medicin til beskyttelse af knogler: Bisfosfonater og denosumab
• Sammenligning af behandlingsmuligheder
• Kliniske anbefalinger til patienter
• Forståelse af begrænsningerne
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er cancerrelateret hyperkalcæmi?

Hyperkalcæmi betyder for højt calciumindhold i blodet. Når det forekommer hos kræftpatienter, kaldes det cancerrelateret hyperkalcæmi. Tilstanden opstår, når kræftsvulsten forstyrrer kroppens normale calciumbalance, som reguleres af knogler, nyrer og tarme.

Et eksempel fra denne forskning omhandler en 60-årig kvinde med blærecancer, som kom på skadestuen med døsighed og nedsat appetit. Hendes blodprøver viste farligt høje calciumværdier på 16,1 mg/dL (normalt 8,8-10,2 mg/dL) sammen med andre unormale værdier, der pegede på cancerrelateret hyperkalcæmi frem for andre årsager.

Det kliniske problem: Forekomst og prognose

Hyperkalcæmi er en hyppig komplikation til kræftbehandling og rammer op til 30% af patienter i sygdomsforløbet. Nyere studier viser dog, at forekomsten muligvis er faldet til omkring 2-3% af kræftpatienter, med et fald på 1 procentpoint mellem 2009 og 2013, sandsynligvis på grund af bedre forebyggende behandlinger.

Tilstanden er mest almindelig hos patienter med følgende kræfttyper:

• Non-småcellet lungecancer
• Brystcancer
• Multipelt myelom
• Pladeepitelcarcinomer i hoved og hals
• Blærecancer
• Æggestokskræft

Desværre signalerer cancerrelateret hyperkalcæmi typisk fremskreden sygdom og har dårlig prognose. Ældre studier viste en medianoverlevelse på kun 30 dage efter hyperkalcæmiens start. På trods af moderne behandlinger forbliver udfaldene bekymrende med en medianoverlevelse på 25 til 52 dage.

Nogle patienter klarer sig bedre end andre. Patienter med blodkræft eller brystkræft har tendens til bedre overlevelse sammenlignet med andre kræfttyper. Patienter, der opnår normaliserede calciumværdier og modtager kemoterapi, oplever også længere overlevelse.

Hvordan hyperkalcæmi opstår: Kroppens kalciumsystem i ubalance

Forskere har historisk opdelt cancerrelateret hyperkalcæmi i fire typer baseret på, hvordan kræften forstyrrer calciumbalancen:

Humoral hyperkalcæmi (mest almindelig)
Denne type udgør de fleste tilfælde og opstår, når tumorer udskiller parathyreoideahormon-relateret protein (PTHrP). Normalt virker PTHrP lokalt som en vækstfaktor, men kræftceller kan frigive det i blodbanen, hvor det efterligner parathyreoideahormon og får knogler til at frigive calcium og nyrer til at bevare det.

Lokal osteolytisk hyperkalcæmi
Denne type opstår, når kræft spreder sig til knogler (knoglemetastaser), især fra brystkræft eller multipelt myelom. Tumorceller i knogler producerer stoffer, der øger knogleafbrydning og frigiver calcium til blodet.

1,25-Dihydroxyvitamin D-medieret hyperkalcæmi
Nogle tumorer, især lymfomer, producerer for meget aktivt D-vitamin, hvilket øger calciumoptagelse fra fødevarer og knogleafbrydning.

Ektopisk hyperparathyroidisme
Meget sjældne tumorer kan producere ægte parathyreoideahormon (PTH), hvilket forårsager lignende effekter som hyperparathyroidisme.

Nyere forskning antyder, at disse kategorier muligvis er for forenklede. Op til 30% af patienter kan have flere mekanismer, der virker samtidigt, og nogle studier fandt forhøjet PTHrP i kun 32-38% af hyperkalcæmitilfælde, hvilket tyder på, at vores forståelse stadig udvikler sig.

Diagnostik af hyperkalcæmi: Prøver og målinger

Diagnostik af hyperkalcæmi involverer blodprøver for at måle calciumværdier og identificere den underliggende årsag. Da lave albuminværdier kan påvirke calciummålinger, bruger læger ofte en korrektionsformel:

Korrigeret calciumværdi = målt calcium + 0,8 × (4,0 - serumalbuminværdi)

Vigtige diagnostiske prøver inkluderer:

• Parathyreoideahormon (PTH)-værdier - typisk lave ved cancerhyperkalcæmi
• Parathyreoideahormon-relateret protein (PTHrP) - ofte forhøjet
• D-vitaminværdier (både 25-hydroxy og 1,25-dihydroxy former)
• Fosforværdier - ofte lave
• Nyrefunktionsprøver

Vigtigt er, at 6-21% af kræftpatienter med hyperkalcæmi faktisk kan have samtidig primær hyperparathyroidisme (en ikke-cancerrelateret tilstand), så grundig testning er afgørende for korrekt behandling.

Behandlingstilgange: Tre nøgleprincipper

Behandling af cancerrelateret hyperkalcæmi følger tre grundlæggende principper:

1. Korrektion af dehydrering - Hyperkalcæmi forårsager overdreven urinproduktion og væsketab
2. Hæmning af knogleafbrydning - Brug af medicin for at reducere calciumfrigivelse fra knogler
3. Behandling af den underliggende kræft - I sidste ende er kontrol af kræften afgørende for langtidsbehandling

Behandlingsbeslutninger afhænger af, hvor høje calciumværdierne er, hvor hurtigt de stiger, og om patienter har symptomer som forvirring eller ændret mental status. Hvis korrigeret calcium overstiger 13 mg/dL, værdier stiger hurtigt (mere end 1 mg/dL pr. dag), eller patienter har ændringer i mental status, skal behandling startes omgående.

Hydreringsbehandling: Det første skridt

Hyperkalcæmi forårsager typisk alvorlig dehydrering gennem flere mekanismer:

• Nedsat appetit og opkastning
• Nefrogen diabetes insipidus (en tilstand hvor nyrer ikke kan koncentrere urin)
• Nedsat nyrefunktion på grund af dehydrering

Intravenøs saltvandsopløsning er den første behandling, som hjælper med at genoprette væskevolumen og tillader nyrer at udskille mere calcium. Den indledende hastighed og varighed af væske afhænger af, hvor dehydreret patienten er, hvor alvorlig hyperkalcæmien er, og eventuelle underliggende hjerteproblemer.

Læger tilføjer undertiden vanddrivende medicin (som furosemid) efter rehydrering for at fremme calciumudskillelse, men forskning har ikke vist, at de virker bedre end hydrering alene. Vigtigt er, at vanddrivende medicin ALDRIG skal gives før væskevolumen er genoprettet, da dette kan forværre dehydrering og hyperkalcæmi.

Aggressiv hydrering kan typisk sænke calciumværdier med 1-2 mg/dL, men denne effekt er midlertidig uden yderligere behandlinger rettet mod knogleafbrydning og den underliggende kræft.

Medicin til beskyttelse af knogler: Bisfosfonater og denosumab

Da de fleste cancerrelaterede hyperkalcæmitilfælde skyldes overdreven knogleafbrydning, er medicin, der hæmmer denne proces, afgørende:

Bisfosfonater
Disse lægemidler (pamidronat, zoledronat, ibandronat) virker ved at påvirke osteoklastfunktion (celler, der nedbryder knogler). Intravenøs administration normaliserer calciumværdier hos 60-90% af patienter.

Forskning viser, at zoledronat er særligt effektivt:

• 4mg dosis normaliserede calcium hos 88,4% af patienter inden dag 10
• 8mg dosis normaliserede calcium hos 86,7% af patienter
• Pamidronat (90mg) normaliserede calcium hos kun 69,7% af patienter
• Zoledronat virkede hurtigere, med 50% af patienter normaliseret inden dag 4 vs. 33,3% med pamidronat
• Median responsvarighed var 32 dage med 4mg zoledronat vs. 18 dage med pamidronat

4mg dosis af zoledronat gives typisk hver 3-4 uge efter behov for tilbagevendende hyperkalcæmi. Bisfosfonater kan dog forværre nyreproblemer og anbefales ikke til patienter med alvorlig nyrepåvirkning (kreatininclearance under 35 ml/minut).

Denosumab
Dette lægemiddel er et monoklonalt antistof, der målretter RANKL, et nøgleprotein involveret i knogleafbrydning. I modsætning til bisfosfonater påvirker denosumab ikke nyrefunktion og kan bruges hos patienter med nyrepåvirkning.

Studier viser, at denosumab normaliserer calciumværdier hos omkring 70% af patienter med cancerrelateret hyperkalcæmi. Det forsinker signifikant tiden til første hyperkalcæmiske hændelse og reducerer recidivrisiko sammenlignet med zoledronat. For patienter, der ikke responderer på bisfosfonater, normaliserede denosumab calciumværdier i 63,6% af tilfælde.

Calcitonin
Dette hormon sænker calciumværdier hurtigt (inden for 4-6 timer) ved at reducere knogleafbrydning og øge nyreudskillelse. Dens effekt er dog kortvarig (2-3 dage) på grund af receptor nedregulering, hvilket gør den mest nyttig til akut behandling mens man venter på, at langsommere virkende medicin tager effekt.

Sammenligning af behandlingsmuligheder

Forskellige behandlinger tilbyder varierende fordele:

Intravenøs saltvandsopløsning
- Sænker calcium med 1-2 mg/dL
- Effekt er midlertidig uden yderligere behandlinger
- Essentielt første skridt for alle patienter

Vanddrivende medicin (Furosemid)
- Kan tilføjes efter rehydrering
- Ingen bevist fordel over hydrering alene
- Risiko for elektrolytubalance

Zoledronat (4mg IV)
- Mest effektive bisfosfonat (88,4% responsrate)
- Median responsvarighed: 32 dage
- Ikke anbefalet til alvorlig nyrepåvirkning

Denosumab (120mg SC)
- Effektiv ved nyrepåvirkning
- 70% responsrate generelt
- 63,6% respons i bisfosfonat-resistente tilfælde

Calcitonin (4-8 IU/kg)
- Hurtig virkning (4-6 timer)
- Kort varighed (2-3 dage)
- Nyttig brobehandling

Kliniske anbefalinger til patienter

Baseret på evidensen, her er hvad patienter bør vide om håndtering af cancerrelateret hyperkalcæmi:

1. Søg omgående lægehjælp hvis du oplever symptomer som overdreven tørst, hyppig vandladning, kvalme, opkastning, forstoppelse, mavesmerter, knoglesmerter, muskelsvækkelse, forvirring eller træthed
2. Forstå at hydrering er det første kritiske skridt i behandlingen - nægt ikke intravenøs væske, når det anbefales
3. Spørg om knoglebeskyttende medicin - zoledronat er i øjeblikket det mest effektive bisfosfonat, men denosumab kan være bedre, hvis du har nyreproblemer
4. Erkend at kræftbehandling er afgørende - kontrol af den underliggende kræft er i sidste ende, hvad der vil håndtere hyperkalcæmi på lang sigt
5. Overvåg for bivirkninger - alle disse behandlinger kan forårsage elektrolytubalance, der kræver omhyggelig håndtering
6. Vid at recidiv er almindeligt - hyperkalcæmi vender ofte tilbage, hvilket kræver gentagne behandlinger hver 3-4 uge

Forståelse af begrænsningerne

Selvom behandling effektivt kan sænke calcium-niveauet, er der flere vigtige begrænsninger:

For det første understreger den dårlige prognose ved cancer-relateret hyperkalcæmi (medianoverlevelse 25-52 dage), at dette typisk er en komplikation til avancerede, svært behandlingsbare kræftformer. Selv ved succesfuld calciumbehandling forbliver den underliggende kræft den primære bekymring.

For det andet reagerer nogle patienter bedre på behandling end andre. Patienter med visse tumortyper (især lunge- og øvre luftvejskræft) og højere PTHrP-niveauer kan være mere resistente over for bisfosfonater og opleve hurtigere tilbagefald.

For det tredje indebærer alle behandlinger risici. Aggressiv rehydrering kan forårsage væskeoverbelastning, især hos patienter med hjerteproblemer. Bisfosfonater kan skade nyrefunktionen. Alle lægemidler kan forårsage elektrolytforstyrrelser, der kræver omhyggelig overvågning.

Endelig er de fleste undersøgelser af hyperkalcæmibehandling relativt små, og der er behov for mere forskning for at optimere behandlingsstrategier, især for patienter, der ikke reagerer på indledende terapier.

Kildeinformation

Original artikel titel: Cancer-Associated Hypercalcemia
Forfattere: Theresa A. Guise, M.D. and John J. Wysolmerski, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 14. april 2022
DOI: 10.1056/NEJMcp2113128

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine, konverteret for at gøre kompleks medicinsk information tilgængelig for patienter og pårørende, samtidig med at alle videnskabelige data, statistikker og kliniske anbefalinger fra den originale forskning bevares.