Skoldkopper hos voksne: En detaljeret casestudie fra Massachusetts General Hospital

Indholdsfortegnelse

• Casepræsentation: Patientens historie
• Fysisk undersøgelse
• Differentialdiagnose: Hvad kunne det være?
• Hvordan hjemløshed påvirker hudens sundhed
• Mulige parasitinfektioner
• Faren ved diagnostisk bias
• Overvejelser om virusinfektion
• Endelig diagnose og testning
• Behandling og folkesundhedsmæssige implikationer
• Kildeinformation

Casepræsentation: Patientens historie

En 56-årig kvinde indlægges på skadestuen med ondt i halsen og et udbredt udslæt, der har udviklet sig over to dage. Hun oplever stærk kløe (pruritus) på brystet, men havde ikke set sin hud, før hun bemærkede læsioner i ansigtet i et spejl på et offentligt toilet.

Patienten bor på et hjemløsherberg og fortæller, at flere andre beboere har kradset sig i den seneste tid. Hun har højt personalet diskutere lus og fnat, men har ikke været udsat for nye sæber, vaskemidler eller udendørsaktiviteter. Hendes sygehistorie omfatter depression med psykose, dyslipidæmi (forhøjet kolesterol) og metabolisk dysfunktions-associeret steatohepatitis (en form for leversygdom).

Hendes medicin inkluderer risperidon (et antipsykotikum) og benztropin (mod bivirkninger af antipsykotika). Hun har ingen feber, åndedrætsbesvær eller neurologiske symptomer, hvilket hjælper med at indsnævre mulige årsager til hendes tilstand.

Fysisk undersøgelse

Ved undersøgelse har patienten en temperatur på 38,4°C (100,1°F), hvilket indikerer let feber. Hendes andre vitale tegn er normale: blodtryk 134/72 mm Hg, puls 83 slag i minuttet, respirationsfrekvens 16 åndedrag i minuttet og iltmætning 96% på stueluft.

Hudundersøgelsen afslører flere vigtige fund:

• Diffuse lyserøde papuler (små forhøjede knopper) på panden, næsen, kinder og hage
• Et sår på den forreste overkæbe
• Opkradsede papuler og vesikler (væskefyldte blærer) på ryggen, brystet og maven
• Læsioner i hudfolder under brysterne (inframammært) og lyske (inguinalt)
• Lyserøde papuler på håndrygge og håndflader

Blodprøver viser let forhøjede leverenzymer: aspartataminotransferase 44 U/L (normalt interval 9-32) og alaninaminotransferase 60 U/L (normalt interval 7-33). Hvide blodlegemer er 5.300 celler per mikroliter med 5,3% atypiske lymfocytter (unormale hvide blodlegemer, der undertiden ses ved virusinfektioner).

Differentialdiagnose: Hvad kunne det være?

Det medicinske team overvejer flere mulige årsager til patientens symptomer. På grund af hendes livssituation i et hjemløsherberg og den rapporterede kløe overvejes parasitinfektioner oprindeligt. Tilstedeværelsen af vesikler (blærer), ansigtslæsioner og orale sår tyder dog på, at andre muligheder skal evalueres.

Den diagnostiske proces kræver omhyggelig overvejelse af, hvordan hendes hjemløshed kan påvirke hendes risiko for forskellige tilstande, samtidig med at man undgår den kognitive bias kun at fokusere på tilstande, der er almindelige i marginaliserede populationer.

Hvordan hjemløshed påvirker hudens sundhed

Mennesker, der oplever hjemløshed, står over for markant højere forekomst af hudlidelser på grund af begrænset adgang til hygiejnefaciliteter, fælles boformer og barrierer for sundhedsydelser. Delte rum og sengetøj øger risikoen for parasitinficering, mens kroniske tilstande som eksem og psoriasis ofte forbliver ubehandlede.

Stofmisbrug, især injektionsstofmisbrug, kan øge modtageligheden for hudinfektioner. Smitsomme sygdomme inklusive respiratoriske, gastrointestinale og seksuelt overførte infektioner spreder sig hurtigere i hjemløse populationer, især dem i herbergsmiljøer.

Disse faktorer gør parasitinficeringer til en vigtig indledende overvejelse, men det medicinske team erkender, at de er nødt til at se ud over disse almindelige tilstande for at stille en præcis diagnose.

Mulige parasitinfektioner

Det medicinske team evaluerer tre hovedparasitære muligheder:

Fnatsyge (scabies): Forårsaget af miderarten Sarcoptes scabiei, forårsager denne tilstand typisk gangsystemer, røde papuler og ekskoriationer i svømmehud mellem fingre, håndled, ankler, armhuler, kønsorganer og omkring navlen. Forekomsten varierer fra 0,18% til 76,9% på tværs af forskellige populationer, med højere rater i udviklingslande og flygtningebefolkninger. Mens fnat var plausibelt på grund af kløen og herbergeeksponeringen, var ansigtsinvolveringen og vesiklerne usædvanlige træk.

Fladlus (crab lice): Disse parasitter hæfter sig typisk til hårskar i skamberegionen, armhuler, øjenvipper og skæg. De påvirker 0,3-4,6% af den globale befolkning, med en forekomst på cirka 2% hos voksne. De ville dog ikke forårsage et generaliseret udslæt eller vesikler, hvilket gør denne diagnose usandsynlig.

Kroppslus (body lice): Stærkt associeret med hjemløshed, varierer forekomsten af kroppslusinficering fra 19,1% til 68,0% blandt hjemløse individer. Lusene lever i tøjsømme og bevæger sig til huden for at æde, hvilket forårsager kløende papuler og ekskoriationer. Mens de diffuse papuler kunne passe til denne diagnose, var den vesikulære komponent og ansigtsinvolveringen atypiske.

Faren ved diagnostisk bias

Det medicinske team diskuterer specifikt ankerbias - den kognitive tendens til at fokusere på indledende fremtrædende træk uden justering, efterhånden som ny information opstår. Denne bias kan være særligt problematisk ved evaluering af marginaliserede populationer og potentielt forværre sundhedsforskelle.

I dette tilfælde kunne fokusering udelukkende på parasitinfektioner på grund af patientens hjemløshed have forsinket diagnosen af andre tilstande, især hvis hendes udslæt var forårsaget af en infektion, der kunne spredes til andre. Anerkendelse af denne potentielle bias var afgørende for en præcis diagnose.

Overvejelser om virusinfektion

Teamet evaluerer flere virale muligheder, der kunne forklare patientens symptomer:

Mæslinger (measles): Selvom forekomsten af mæslinger stiger globalt (med et estimeret antal på 10,3 millioner tilfælde i 2023), viste patientens udslæt ikke de karakteristiske sammenvoksende pletter eller blålig-hvide mundpletter (Kopliks pletter), der er typiske for mæslinger. En igangværende epidemi i Vesttexas havde nået 327 tilfælde på tværs af 15 amter med 40 indlæggelser og én død pr. 25. marts 2025.

Røde hunde (rubella): Dette forårsager typisk et mildere mæslingelignende udslæt med hævede lymfeknuder bag ørerne, men tilstedeværelsen af vesikler og orale sår var ikke forenelig med røde hunde.

Akut HIV-infektion: Op til 80% af nye HIV-infektioner forårsager akut retroviralt syndrom med feber, muskelsmerter, ondt i halsen og udslæt. Patientens manglende karakteristiske udbredte udslæt eller multiple symptomer associeret med primær HIV-infektion gør dette dog usandsynligt.

Herpes simplex-virus (HSV): Forårsager typisk lokaliserede blærehobe snarere end udbredt distribution. Dissemineret HSV kan forekomme hos immunkompromitterede mennesker, men var usandsynligt på grund af hendes mangel på kendt immundefekt.

Mpox: Forårsager karakteristiske dybtliggende, velafgrænsede, navleformede læsioner, der ikke matchede denne patients udslætsmønster.

Varicella-zoster-virus (VZV): Kombinationen af vesikler, orale sår, polymorfe læsioner (forskellige stadier samtidigt) og forhøjede leverenzymer pegede mod skoldkopper (primær VZV-infektion), som er sjældne hos voksne, men kan forårsage alvorlig sygdom.

Endelig diagnose og testning

Læger udfører en hudbiopsi fra højre brystområde, som afslører afgørende bevis for VZV-infektion:

• Vesikulære og akantolytiske forandringer i epidermis og hårfollikler
• Markant epidermal nekrose (vævsdød)
• Virale cytopatiske effekter inklusive multinukleation, nukleær formning og chromatinmarginalisering
• Stærk positiv immunhistokemisk farvning for VZV
• Negativ farvning for HSV-1 og HSV-2

Nukleinsyretest bekræfter VZV-DNA i hudprøven, mens herpesvirus udelukkes. Bakteriedyrkning viser kun normal hudflora (Cutibacterium acnes). Serologisk testning viser ingen påviselige VZV IgM- eller IgG-antistoffer, hvilket bekræfter, at dette er en primær infektion uden tidligere eksponering eller immunitet.

Fraværet af påviselige antistoffer antyder, at blodprøven blev udført, før immunsystemet havde udviklet et målbart respons, hvilket typisk tager 2-5 dage efter udslætets opståen. VZV IgM-antistoffer topper ved 2-3 uger og falder derefter hurtigt, og bliver normalt upåviselige inden for et år.

Behandling og folkesundhedsmæssige implikationer

Diagnosen skoldkopper hos en voksen har betydelige implikationer for både behandling og infektionskontrol. Selvom skoldkopper typisk betragtes som en barnesygdom, står voksne, der får det, over for højere risici for alvorlige komplikationer inklusive hepatitis og pneumonitis.

Effektiv behandling kræver tre afgørende trin: identifikation, isolering og informationsdeling. På grund af VZVs høje smitsomhed implementeres strenge infektionskontrollforanstaltninger:

• Placering i et undertryksisoleringsværelse
• Luftbårne og kontaktforholdsregler
• Sundhedspersonale bruger pasformstestede respiratorer, kjoler og handsker

Tilfældet fremhæver flere vigtige pointer for patienter og sundhedsudbydere. For det første, mens over 95% af voksne født i USA før 1980 har haft skoldkopper og er immune, forbliver nogle modtagelige. For det andet er barnevaccination med to doser af varicella-vaccine cirka 95% effektiv til at forebygge klinisk sygdom, hvilket dramatisk reducerer barne tilfælde, men potentielt gør klinikere mindre fortrolige med voksne præsentationer.

VZV-overførsel sker gennem direkte kontakt med hudlæsioner eller indånding af respiratoriske dråber. Aerosoldannelse fra hudlæsioner kan også forekomme, hvilket nødvendiggør strenge isoleringsforholdsregler. Selvom anden episode af skoldkopper er sjælden, kan de forekomme selv hos immunkompetente individer.

Dette tilfælde demonstrerer også vigtigheden af at overveje ualmindelige præsentationer af almindelige sygdomme, især i marginaliserede populationer, der kan være udsat for diagnostisk bias. Den cirka 24-timers forsinkelse i genkendelse understreger behovet for opretholdt klinisk årvågenhed selv for tilstande, der er blevet mindre almindelige på grund af succesfulde vaccinationsprogrammer.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 12-2025: A 56-Year-Old Woman with Sore Throat and Rash

Forfattere: John Trinidad, M.D., M.P.H.; Kimon C. Zachary, M.D.; Ting Zhao, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 24. april 2025; 392:1637-45

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Massachusetts General Hospitals Case Records-serie.