Forståelse af kronisk urtikaria: En omfattende patientvejledning til nældefeber

Indholdsfortegnelse

• Hvad er kronisk urtikaria?
• Hvor almindelig er tilstanden?
• Typer af kronisk urtikaria
• Hvad forårsager nældefeber?
• Genkendelse af symptomerne
• Hvordan læger diagnosticerer urtikaria
• Tilstande forbundet med kronisk nældefeber
• Behandlingsmuligheder og behandling
• Hvad man kan forvente på lang sigt
• Fremtidige forskningsretninger
• Vigtige takeaway-punkter for patienter
• Kildeinformation

Hvad er kronisk urtikaria?

Kronisk urtikaria er vedvarende nældefeber (urtikaria), hævelser (angioødem) eller begge dele, der varer i mindst 6 uger. Dette adskiller sig fra akut urtikaria, som varer under 6 uger og ofte har identificerbare udløsere som fødevarer, medicin eller infektioner.

Patienter med denne tilstand henvises typisk til allergi-immunologer eller hudlæger, men almen praksis-læger fungerer ofte som første kontakt for vurdering og behandling. Tilstanden involverer tilbagevendende episoder, der kan påvirke hverdagen markant på grund af uforudsigelige udbrud og intens kløe.

Hvor almindelig er tilstanden?

Anslået 500.000 personer i USA har kronisk urtikaria, hvilket svarer til en prævalens på 0,23% i befolkningen. Selvom tilstanden kan forekomme i alle aldre, er de fleste berørte patienter kvinder, og patienter af begge køn er typisk over 40 år.

Påvirkningen af livskvaliteten er betydelig. De uforudsigelige episoder, den intense kløe, der forstyrrer søvnen, og begrænsninger i fysisk og emotionel funktion påvirker hverdagen markant. Forskning viser, at graden af nedsættelse for patienter med kronisk urtikaria er sammenlignelig med det, der rapporteres af patienter med kranskarssygdom, der afventer bypass-kirurgi.

Patienter med kronisk urtikaria har også højere forekomst af samtidige psykiatriske tilstande sammenlignet med den generelle befolkning eller personer med andre kroniske tilstande. Valideringen af patientrapporterede outcomes-målinger har i de senere år hjulpet sundhedsprofessionelle med bedre at forstå denne betydelige sygdomsbyrde.

Typer af kronisk urtikaria

Medicinske eksperter kategoriserer kronisk urtikaria i to hovedtyper baseret på konsensusretningslinjer. Spontan urtikaria (tidligere kaldet kronisk idiopatisk urtikaria) involverer nældefeber, hævelser eller begge dele, der opstår uden åbenlyse udløsere. Inducerbar urtikaria (tidligere kaldet fysisk urtikaria) involverer symptomer fremkaldt af specifikke faktorer som kulde, varme eller tryk.

De mest almindelige former for inducerbar urtikaria inkluderer dermatografi ("hudskrivning") og kolinerg urtikaria. Dermatografi påvirker op til 5% af den generelle befolkning, selvom få mennesker har symptomer, der er alvorlige nok til at kræve medicinsk opmærksomhed. Kolinerg urtikaria udgør cirka 5% af alle tilfælde af kronisk urtikaria og op til 30% af inducerbare tilfælde.

Hvad forårsager nældefeber?

Læsionerne skyldes degranulering af hudens mastceller, hvilket fører til frigivelse af histamin - den vigtigste mediator for kløende nældefeber og angioødem. Processen involverer også frigivelse af cysteinyl leukotriener, prostaglandiner, platelet-aktiverende faktor og andre stoffer.

Proinflammatoriske cytokiner og vasoaktive faktorer frigives også, hvilket forårsager udvidelse af blodkar og lækage af plasma fra blodkar i og under huden. Læsioner viser et overvejende lymfocytært infiltrat, med eosinofiler og neutrofile også muligvis til stede.

Mens akut urtikaria normalt har identificerbare årsager som medicin, fødevarer eller infektioner, har kronisk urtikaria typisk ingen identificerbar årsag. For inducerbare typer fremkalder fysiske stimuli histaminfrigivelse, hvilket skaber den karakteristiske kløende nældefeber-reaktion. Nogle former, som aquagen urtikaria (udløst af vand), har uklare mekanismer, men kan involvere vand, der interagerer med hudkomponenter for at danne forbindelser, der aktiverer mastceller.

Genkendelse af symptomerne

Kronisk urtikaria er karakteriseret ved kløende nældefeber med omkredsende rødme, der kan optræde hvor som helst på kroppen. Læsioner spænder fra få millimeter til flere centimeter i diameter og forsvinder typisk inden for 24 timer uden blå mærker.

Forskning viser, at cirka to tredjedele af patienterne oplever både nældefeber og angioødem, mens den resterende tredjedel kun har den ene eller den anden. Angioødem involverer dybere hævelser, der typisk påvirker ansigtet, ekstremiteterne eller torso.

Udseendet kan variere på forskellige hudtoner. På sort eller brun hud kan de erythematøse (røde), hævede læsioner være mindre tydelige på grund af lighed i farvetone med omgivende hud, selvom de forbliver lige så symptomatiske. Patienter har muligvis ikke aktive læsioner under lægebesøg, men diagnosen kan baseres på historie og fotos taget under udbrud.

Hvordan læger diagnosticerer urtikaria

Den indledende vurdering involverer omfattende historieoptagelse for at afgøre tidspunktet, hyppigheden og artens af episoder. Læger undersøger, om læsionernes udseende matcher kronisk urtikarias karakteristika. Smertefulde eller brændende fornemmelser kombineret med ikke-blegende læsioner, der varer over 24 timer og efterlader blå mærker, kan tyde på alternative diagnoser som kutan vaskulitis.

For inducerbar urtikaria kan læger bekræfte diagnosen gennem provokerende udfordringstest. Almindelige tests inkluderer:

• Dermatografi: Strygning af huden med et fast objekt producerer nældefeber inden for 1-3 minutter
• Kuldeurticaria: Isterning eller ispose-applikation i 5 minutter forårsager urtikaria under opvarmning
• Kolinerg urtikaria: Metakolin-injektion eller varmt vand-bad producerer små "punktformede" nældefeber
• Forsinket trykturticaria: Vægt-applikation forårsager angioødem 2-12 timer senere

Motion-induceret urtikaria kræver særlig opmærksomhed, da det kan udvikle sig til anafylaksi. Patienter med denne tilstand bør motionere med en ledsager og mobiltelefon og kan have brug for adrenalin-recept.

Tilstande forbundet med kronisk nældefeber

Mens de fleste tilfælde af kronisk urtikaria er idiopatiske, er der rapporteret sammenhænge med forskellige tilstande inklusive:

• Infektioner (hepatitis B og C, Epstein-Barr virus, herpes simplex, mycoplasma, Helicobacter pylori, helmintisk infestation)
• Reumatologiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, juvenil reumatoid artritis)
• Thyroideasygdom (både hypothyreose og hyperthyreose)
• Kræft (især lymforetikulære cancer og lymfoproliferative lidelser)
• Æggestoks-tumorer og brug af p-piller

Disse sammenhænge er dog sjældne. For patienter med uafvigende medicinsk historie og fysisk undersøgelse anbefales ikke rutinemæssig omfattende laboratorietestning, da det ikke er omkostningseffektivt og sjældent ændrer behandlingen. I en undersøgelse af 356 tilfælde havde kun én patient testresultater, der førte til meningsfulde behandlingsændringer.

Behandlingsmuligheder og behandling

Behandlingen følger en trinvis tilgang, der er ens for både voksne og børn. Faktorer, der kan sænke tærsklen for gennembrudsepisoder, inkluderer alkohol, stress, opiater og menstruationscyklusser. Patienter bør undgå NSAID (non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), som kan forværre symptomer, og bruge paracetamol i stedet til smerte- eller feberlindring.

Trin 1: Start med anden-generations H1-antihistamin-monoterapi taget regelmæssigt snarere end efter behov. Disse lægemidler forårsager færre bivirkninger end første-generations antihistaminer. Denne tilgang opnår dog kun fuld kontrol hos mindre end 50% af patienterne.

Trin 2: Dosiseskalering af anden-generations antihistaminer op til fire gange den FDA-godkendte dosis. Supplerende behandlinger kan inkludere yderligere H1-antihistaminer eller antileukotrien-agenter. Kortvarige orale binyrebarkhormoner kan genoprette kontrol, men kan føre til tilbagefald efter udtrapning.

Trin 3: For behandlingsresistente tilfælde inkluderer mulighederne:

1. Omalizumab: Det eneste FDA-godkendte biologikum for antihistamin-resistent kronisk urtikaria, understøttet af højkvalitets-evidence fra flere randomiserede kontrollerede forsøg. Ved 300 mg hver 4. uge viser det klinisk meningsfulde forbedringer i symptomer og livskvalitet.
2. Cyclosporin: Vist effektivt i flere randomiserede kontrollerede forsøg, hvis omalizumab fejler efter 6 måneder.
3. Alternative midler: Inklusive dapson, hydroxychloroquin, stanozolol, mycophenolat, sulfasalazin og colchicin, selvom evidens varierer for disse muligheder.

Løbende kliniske forsøg undersøger nye behandlinger rettet mod interleukin-4/interleukin-13, interleukin-5, thymic stromal lymphopoietin, Siglec-8, stærkere anti-IgE-antistoffer og Bruton's tyrosinkinase-hæmmere.

Hvad man kan forvente på lang sigt

Prospektive studier viser, at et år efter behandlingsstart bliver 35% af patienter med kronisk urtikaria symptomerfrie, mens 29% oplever reducerede symptomer. Remissionsrater adskiller sig signifikant mellem typer: 47% for kronisk spontan urtikaria, men kun 16% for kronisk inducerbar urtikaria.

Faktorer forbundet med længere sygdomsvarighed inkluderer tilstedeværelse af angioødem, større sygdomsalvorlighed og autoimmun thyroideasygdom. Den uforudsigelige forløb og varierende behandlingsrespons betyder, at patienter bør opretholde regelmæssig opfølgning med deres sundhedsprofessionelle.

Fremtidige forskningsretninger

Forskning fortsætter med at udforske, hvorfor nogle patienter udvikler kronisk urtikaria. En undergruppe af patienter har forskellige autoantistoffer, men deres præcise rolle i at forårsage sygdom, guide behandling eller forudsige udfald forbliver uklar.

Nye data tyder på, at behandlingsrespons og sygdomsforløb kan relateres til tilstedeværelse af autoantistoffer, inflammatoriske markører, kliniske markører og serum IgE-niveauer. Fremtidig laboratorietestning kan muligvis hjælpe med at forudsige sygdomsvarighed og sandsynlighed for respons på specifikke terapier, selvom rutinemæssig omfattende testning ikke anbefales i øjeblikket.

Vigtige takeaway-punkter for patienter

Mens sundhedsprofessionelle ofte ikke kan identificere en specifik årsag til kronisk urtikaria, kan effektive behandlingsstrategier forbedre livskvaliteten signifikant. Behandlingen følger en trinvis tilgang, og patienter bør:

• Tage medicin regelmæssigt som ordineret snarere end kun under udbrud
• Undgå kendte udløsere inklusive NSAID, alkohol og stress når muligt
• Samarbejde med deres sundhedsprofessionelle om at identificere eventuelle inducerbare udløsere gennem testning
• Opretholde realistiske forventninger til behandlingstidslinjer og resultater
• Overveje at bære adrenalin, hvis de har motion-induceret urtikaria eller risiko for anafylaksi

Feltet udvikler sig fortsat med nye behandlinger under undersøgelse, hvilket giver håb for patienter med svært kontrollerbare symptomer.

Kildeinformation

Originalartikel: Chronic Urticaria
Forfatter: David M. Lang, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine 2022;387:824-31
DOI: 10.1056/NEJMra2120166

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle væsentlige resultater, datapunkter og kliniske anbefalinger fra den oprindelige publikation, mens medicinsk terminologi oversættes for at gøre den forståelig for patienter.