Forståelse af Kutant Planocelelcarcinom: En Omfattende Patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hudkræftens udbredelse
• Epidemiologi og kliniske symptomer
• Miljømæssige, kliniske og genetiske risikofaktorer
• Stadieinddeling, udredning og prognose
• Behandlingsmuligheder
• Forebyggelse og solbeskyttelse
• Konsekvenser for patienter
• Begrænsninger af studiet
• Anbefalinger til patienter
• Kildeoplysninger

Introduktion: Hudkræftens udbredelse

Hudkræft er den hyppigst diagnosticerede kræftform i USA og globalt, og rammer cirka hver femte amerikaner i løbet af livet. Nonmelanom hudkræft (også kaldet keratinocytcarcinomer) er den mest almindelige type, med over 5 millioner nye tilfælde årligt i USA.

Kutant planocellecarcinom (cSCC) er den næsthyppigste hudkræfttype, med over 1 million nye tilfælde om året. Dette antal overstiger samlet set de fem hyppigste kræfttyper i USA. Præcise tal er dog vanskelige at fastslå, da diagnosen ikke rutinemæssigt registreres i nationale kræftregistre.

De fleste patienter med cSCC har gode behandlingsresultater, men visse højrisikogrupper står over for større udfordringer. Kræften spreder sig til lymfeknuder i 1,9% til 5,2% af tilfældene, med en samlet dødelighed på mellem 1,5% og 3,4%. Patienter med spredt sygdom har dog en markant dårligere prognose.

Immunsupprimerede patienter har en 65 til 250 gange højere risiko for at udvikle cSCC end den generelle befolkning. Hos disse patienter oplever 6% til 15% lokal tilbagefald eller spredning. Bemærkelsesværdigt står cSCC for et stigende antal hudkræftsdødsfald i USA, hvor antallet af patienter med spredning til lymfeknuder og dødsfald nu er på niveau med eller højere end for melanom eller leukæmi.

Epidemiologi og kliniske symptomer

Kutant planocellecarcinom udgør omkring 20% af alle hudkræfttilfælde. Forekomsten er steget globalt blandt hvide befolkninger over de seneste årtier, hvilket tilskrives en aldrende befolkning, øget soleksponering, brug af solarier og bedre opdagelse af hudkræft.

Sygdommen viser tydelige demografiske mønstre, hvor mænd rammes tre gange hyppigere end kvinder. Risikoen stiger kraftigt med alderen, hvor incidensen hos personer over 75 år er 5 til 10 gange højere end hos personer under 55. Patienter har typisk skællende, røde eller blødende læsioner, som oftest optræder på soludsatte områder.

Fordelingen af cSCC varierer betydeligt efter race og etnicitet:

• Mest almindelige hudkræft hos sorte personer
• Næsthyppigst hos hvide, asiatiske og spanske personer
• Incidens hos sorte personer: cirka 3 tilfælde per 100.000 personer
• Incidens hos ikke-spanske hvide: 150 til 360 tilfælde per 100.000 personer

I ikke-hvide populationer optræder cSCC hyppigere på områder, der ikke er udsat for sol, herunder håndflader, fodsåler, negle, anogenitale regioner og områder med kronisk inflammation eller arvæv. De fleste tilfælde forbliver begrænset til huden uden spredning.

Miljømæssige, kliniske og genetiske risikofaktorer

Flere faktorer øger risikoen for at udvikle kutant planocellecarcinom. De vigtigste risikofaktorer inkluderer kumulativ ultraviolet (UV) stråling, alder og nedsat immunforsvar.

UV-stråling er den vigtigste miljømæssige risikofaktor. Både total og kumulativ UV-eksponering fører til øget risiko for cSCC. Ultraviolet B (UVB) forårsager direkte DNA-skade gennem dannelse af dipyrimidindimere, der kan lede til kræftudvikling. Ultraviolet A (UVA) bidrager også gennem indirekte DNA-skade og dannelse af frie radikaler.

Bemærkelsesværdige miljømæssige risikofaktorer inkluderer:

• Solarier: Personer, der har brugt solarium, har 1,67 gange højere risiko end dem, der aldrig har brugt det
• Psoralen plus UVA-behandlinger
• Solarier (primært UVA-udsendere)
• Eksponering for ioniserende stråling
• Eksponering for arsen eller radon

Genetiske faktorer spiller også en betydelig rolle. Arvede træk som lys hud, rødt eller blondt hår og lyse øjne øger risikoen. Familiær historie for cSCC er forbundet med en to til fire gange højere risiko. Specifikke genetiske sygdomme som xeroderma pigmentosum, epidermolysis bullosa, albinisme og andre sjældne syndromer øger risikoen markant, ofte med tidligere sygdomsstart.

Genomvide undersøgelser har identificeret arvelige mutationer (enkeltnukleotidpolymorfier), der kan øge risikoen. cSCC har typisk en høj mutationsrate, med almindelige mutationer i TP53, NOTCH1 eller NOTCH2, CDKN2A, PI3K og cellecyklusveje.

Nedsat immunforsvar øger risikoen markant, uanset om det er medfødt, erhvervet eller lægemiddelinduceret. Erhvervet immunosuppression, oftest fra organtransplantation, HIV-infektion, kronisk lymfatisk leukæmi, lymfom eller langvarig immunosuppressiv behandling, øger risikoen betydeligt. Organtransplantationsmodtagere har 5 til 113 gange højere incidens end personer med normalt immunforsvar.

Yderligere risikofaktorer inkluderer:

• Kronisk inflammation (fra brandsår, kroniske sår, bihuler eller inflammatoriske hudtilstande)
• Rygning
• Nedsat stofskifte (hypothyreose)
• Visse lægemidler (voriconazol, hydrochlorothiazid, BRAF-hæmmere, tumornekrosefaktor-hæmmere)
• Human papillomavirus (HPV), især for planocellecarcinom omkring negle og i anogenitalregionen

Stadieinddeling, udredning og prognose

Stadieinddeling af kutant planocellecarcinom har udviklet sig betydeligt over det sidste årti, med forbedringer, der integrerer kliniske og patologiske risikofaktorer for lokal tilbagefald og spredning. Denne forbedrede risikostratificering hjælper med at identificere patienter, der kan drage fordel af bedre udredning, behandling og overvågning.

Fire tumorstadieinddelingssystemer bruger kliniske og patologiske egenskaber til at forudsige udfald, herunder lokal tilbagefald og spredning. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) kategoriserer også cSCC efter risiko for at guide behandling og overvågning, men giver ikke prognostiske oplysninger.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8. udgave, er det mest udbredte stadieinddelingssystem for solide organtumorer. Brigham and Women's Hospital (BWH) og Salamanca-forbedringer af AJCC-definitionen af T3-tumorer har vist bedre risikostratificering i både enkeltcenter- og populationsbaserede studier.

BWH-forbedringen viser den højeste specificitet, positiv prædiktiv værdi og konkordansindex blandt stadieinddelingssystemer. BWH-stadie T2a, T2b og T3-tumorer er forbundet med øget risiko for spredning til lymfeknuder, med 10-års kumulative incidensrater på hhv. 5%, 24% og 60%. I et valideringsstudie udgjorde BWH-stadie T2b-tumorer kun 5% af tilfældene, men repræsenterede 72% af spredning til lymfeknuder og 83% af cSCC-relaterede dødsfald.

Immunsupprimerede patienter har øget risiko for spredning, med en systematisk gennemgang, der viser en samlet risiko for spredning blandt organtransplantationsmodtagere på 7,3% (95% KI: 6,2 til 8,4) på kroppen og 11,0% (95% KI: 7,7 til 14,8) i hoved- og halsområder. Et populationsstudie med over 11.000 patienter viste, at immunosuppression hos organtransplantationsmodtagere og patienter med blodkræft var forbundet med hhv. 5,0 og 2,7 gange højere risiko for spredning.

Yderligere risikofaktorer, der ikke inkluderes i nuværende stadieinddelingssystemer, men som er relevante for at forudsige dårlige udfald, inkluderer tilbagefald, lymfevævsinvasion og in-transit metastase. Nuværende stadieinddelingssystemer baseret udelukkende på kliniske og patologiske egenskaber kan have begrænsninger i nøjagtigt at stratificere alle patienter.

Genudtryksprofilering er opstået som en uafhængig prædiktor for metastaserisiko, med signifikant forbedret positiv prædiktiv værdi sammenlignet med traditionel stadieinddeling, samtidig med at den opretholder lignende negativ prædiktiv værdi, følsomhed og specificitet. En 40-gen udtryksprofiletest er udviklet og valideret for at stratificere primær cSCC i tre klasser med 3-års metastaserater på hhv. 8,9%, 20,4% og 60,0%.

Der findes i øjeblikket ingen evidensbaserede eller konsensusretningslinjer for billeddannelse ved cSCC. Kliniske indikationer for radiologisk billeddannelse inkluderer vurdering af primært tumoromfang (knogleinvasion, orbitalinvasion eller involvering af muskel, fascia eller andre kritiske strukturer) og evaluering for potentiel nervespredning eller metastatisk sygdom.

Alle patienter med cSCC, især dem med højrisikotræk, bør gennemgå klinisk nodal stadieinddeling. Retrospektive studier antyder, at patienter med BWH-stadie T2b eller højere tumorer kan drage fordel af baseline-billeddannelse af drænende lymfeknuder, da 59% til 65% viser unormale resultater, med behandlingsændring i 24% til 33% af tilfældene.

Nodal stadieinddeling følger AJCC-klassifikation baseret på størrelse, antal involverede knuder og tilstedeværelse eller fravær af ekstranodal spredning. Patologisk nodal stadieinddeling er sandsynligvis underudnyttet ved højrisiko cSCC, med systematiske gennemgange, der viser positivitetsrater for sentinellymfeknudebiopsi på 13% til 21%, og rater for subklinisk lymfeknudemetastase så højt som 30% i BWH T2b-tumorer.

Behandlingsmuligheder

Behandlingsmuligheder for kutant planocellecarcinom varierer afhængigt af tumorens egenskaber og patientfaktorer. National Comprehensive Cancer Network giver retningslinjer, der beskriver generelle behandlingstilgange.

For den primære tumor kan de fleste lokalisede, lavrisikotilfælde håndteres med destruktive eller kirurgiske teknikker udført under lokalbedøvelse i ambulante settinger. Kuretage og elektrodesikkation er en destruktiv teknik brugt til små, lavrisikolæsioner (undtagen terminalhårbare områder), der opnår helbredelsesrater på op til 95% for passende udvalgte læsioner.

Standard bred lokal excision kan udføres med kirurgiske marginer på 4 til 6 mm, hvilket giver helbredelsesrater på 90% til 98%. Kirurgi forbliver hovedbehandlingen for lokaliseret, højrisiko cSCC, selvom bredere kirurgiske marginer (6 til 10 mm) og mere omhyggelig histologisk vurdering anbefales.

Mohs mikrographisk kirurgi eller resektion med perifer og dyb marginvurdering anbefales specifikt for at opnå lokal kontrol for højrisiko og meget højrisiko cSCC. Mohs-kirurgi viser høj effektivitet for primær cSCC-kontrol, med meget lave lokale tilbagefaldrater (1,2% til 4,1%), spredning til lymfeknuder og sygdomspecifik død.

Højrisikotræk som positive marginer, omfattende nervespredning eller involvering af store eller navngivne nerver berettiger til multidisciplinær konsultation og overvejelse af adjuvant behandling.

Stråleterapi kan overvejes for patienter, der ikke er egnet til kirurgi. Anvendelsen af adjuvans stråleterapi hos patienter med cSCC, især med klare histologiske marginer, forbliver omdiskuteret på grund af begrænset konsensus i retningslinjer og mangel på langvarige prospektive data.

NCCN og American College of Radiology anbefaler at overveje adjuvans stråleterapi til tumorområdet efter multidisciplinær konsultation for patienter med positive marginer efter Mohs-kirurgi med omhyggelig marginvurdering og for patienter med omfattende nervespredning, involvering af store nerver (≥0,1 mm diameter) eller navngivne nerver, eller andre højrisikofunktioner.

Data om fordelene ved adjuvans stråleterapi forbliver begrænsede. En retrospektiv undersøgelse af hoved- og hals-cSCC viste, at adjuvans stråleterapi var forbundet med forbedret overall overlevelse (hazard ratio: 0,59; 95% KI: 0,38 til 0,90) og forbedret sygdomsfri overlevelse for tumorer med nervespredning (hazard ratio: 0,47; 95% KI: 0,23 til 0,93).

En anden retrospektiv undersøgelse af 508 patienter med høj T-stadie cSCC viste, at adjuvans stråleterapi efter kirurgi med klare marginer resulterede i lavere 5-års kumulativ incidens af både lokal tilbagefald (3,6% vs. 8,7%) og lokoregionært tilbagefald (7,5% vs. 15,3%) sammenlignet med alene kirurgi med klare marginer. Andre undersøgelser viste dog ingen fordel af adjuvans stråleterapi frem for kirurgisk monoterapi i kohorter med klare histologiske marginer.

For spredning til lymfeknuder begrænset til en enkelt, lymfeknude (≤3 cm diameter) uden ekstranodal spredning, kan kirurgi alene være tilstrækkelig. Stråleterapi er standardbehandlingen for nodal sygdom, der er inoperabel, ikke fuldt ud fjernet, eller involverer multiple knuder eller knuder større end 3 cm med ekstrakapsulær spredning. Adjuvans stråleterapi for nodal sygdom har vist forbedret både sygdomsfri og overall overlevelse.

Systemisk behandling (konventionel kemoterapi, immunterapi og målrettet terapi) anbefales ikke for de fleste primære tumorer, medmindre hverken kurativ kirurgi eller stråleterapi er mulig. Immunterapi har dog markant ændret landskabet for systemisk behandling af cSCC de seneste år med FDA-godkendelse af cemiplimab (2018) og pembrolizumab for avanceret sygdom.

Forebyggelse og solbeskyttelse

Forebyggelse er en afgørende del af håndteringen af risikoen for cutant planocellulært karcinom. Da ultraviolet stråling er den vigtigste miljømæssige risikofaktor, er omfattende solbeskyttelsesstrategier afgørende for alle patienter, især dem med yderligere risikofaktorer.

Effektiv solbeskyttelse inkluderer:

1. Regelmæssig brug af bredspektret solcreme med SPF 30 eller højere
2. Beskyttende tøj inklusive bredskyggede hatte og lange ærmer
3. Opsøgning af skygge i solens peaktimer (10-16)
4. Undgåelse af solarier og kunstig UV-eksponering
5. Regelmæssig selvundersøgelse af huden
6. Professionel hudundersøgelse baseret på individuelle risikofaktorer

For højrisikopatienter, inklusive dem med tidligere hudkræft, nedsat immunforsvar eller genetisk disposition, anbefales hyppigere overvågning og forstærkede beskyttelsesforanstaltninger. Patientundervisning om at genkende tidlige tegn på cSCC, såsom nye, forandrende eller ikke-helende læsioner, fremmer tidligere opdagelse og behandling.

Konsekvenser for patienter

Denne omfattende gennemgang har flere vigtige implikationer for patienter med eller i risiko for cutant planocellulært karcinom. Forståelse af din personlige risikoprofil hjælper med at guide passende forebyggelse, screening og behandlingsbeslutninger.

Vigtige takeaway-punkter for patienter inkluderer:

• De fleste cSCC-tilfælde har fremragende udfald med korrekt behandling
• Tidlig opdagelse forbedrer markant behandlingssucces og reducerer komplikationer
• Patienter med nedsat immunforsvar kræver mere årvågen overvågning og beskyttelse
• Der findes multiple behandlingsmuligheder, spændende fra kontorprocedure til avancerede kirurgiske teknikker
• Ny immunterapi giver håb for patienter med avanceret sygdom
• Regelmæssig opfølgning er afgørende, især for højrisikopatienter

Patienter bør drøfte deres individuelle risikofaktorer med deres dermatolog for at udvikle personlige overvågnings- og beskyttelsesplaner. Dem med højrisikofunktioner kan drage fordel af henvisning til specialiserede centre med erfaring i håndtering af komplekse cSCC-tilfælde.

Begrænsninger af studiet

Selvom denne gennemgangsartikel sammenfatter nuværende evidens om cutant planocellulært karcinom, bør flere begrænsninger anerkendes. Artiklen primært støtter sig til retrospektive studier og systematiske gennemgange frem for prospektive randomiserede kontrollerede forsøg, som repræsenterer højeste kvalitetsstandard i medicinsk evidens.

Specifikke begrænsninger inkluderer:

• Ufuldstændige kræftregisterdata, da cSCC ikke rutinemæssigt rapporteres til nationale registre
• Begrænset prospektiv data om optimale behandlingstilgange, især for adjuvant behandling
• Udviklende stagingsystemer, der kræver yderligere validering i diverse patientpopulationer
• Genudtryksprofilering baseret på retrospektive kohorter, der kræver prospektiv validering
• Begrænset langtidsdata for nyere immunterapi
• Potentiel publiceringsbias i den tilgængelige litteratur

Disse begrænsninger fremhæver områder, hvor yderligere forskning er nødvendig for at optimere plejen for patienter med cSCC, især dem med højrisikosygdomsfunktioner.

Anbefalinger til patienter

Baseret på nuværende evidens bør patienter overveje følgende anbefalinger:

1. Solbeskyttelse: Implementer omfattende solbeskyttelsesstrategier uanset hudtype eller tidligere soleksponeringshistorie
2. Hudselvundersøgelse: Udfør regelmæssige selvundersøgelser for tidligt at identificere nye eller forandrende læsioner
3. Professionel vurdering: Søg prompt vurdering for enhver bekymrende hudforandring, især ikke-helende sår eller voksende bump
4. Risikovurdering: Drøft personlige risikofaktorer med en dermatolog for at fastsætte passende screeningshyppighed
5. Behandlingscompliance: Fuldend anbefalede behandlinger og opfølgning, især for højrisikolæsioner
6. Multidisciplinær pleje: For komplekse tilfælde, søg pleje på centre, der tilbyder multidisciplinær håndtering
7. Uddannelse: Lær at genkende tegn på cSCC og forstå din individuelle risikoprofil

Patienter med nedsat immunforsvar, tidligere hudkræft eller genetiske risikofaktorer bør etablere regelmæssig pleje med en dermatolog og kan kræve hyppigere monitorering.

Kildeoplysninger

Original artikel titel: Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
Forfattere: Ashley Wysong, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 15. juni 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning publiceret i The New England Journal of Medicine. Den bevarer det fulde indhold og data fra den originale videnskabelige gennemgang, mens informationen gøres tilgængelig for patienter og pårørende.