Denne sag handler om en 20-årig collegebryder, som udviklede et udbredt pustuløst udslæt efter tæt kontakt med en anden person med lignende symptomer. Trods indledende antibiotikabehandling fortsatte udslættet over flere dage, hvilket førte til en akut indlæggelse under en global mpox-udbrud. Omfattende test afslørede en infektion med herpes simplex-virus type 1 (HSV-1), som forårsagede herpes gladiatorum – en tilstand, der er almindelig blandt brydere – og ikke den mere alvorligt påtænkte mpox-infektion, som oprindeligt blev mistænkt på grund af de fælles symptomer.
More from Diagnostic Detectives Network
Forståelse af Herpes Gladiatorum: En casestudie om en bryders hudinfektion
Indholdsfortegnelse
- Casepræsentation: Den 20-årige bryder
- Sygdomshistorie og undersøgelsesfund
- Prøvesvar fra laboratoriet
- Mulige årsager: Differentialdiagnose
- Lægens kliniske indtryk
- Infektionsforebyggende forholdsregler
- Diagnostiske prøver og behandlingstilgang
- Endelig diagnose og diskussion
- Hvad dette betyder for patienter
- Kildeinformation
Casepræsentation: Den 20-årige bryder
En 20-årig mandlig collegebryder kom til skadestuen med et spredende, pustuløst udslæt, som havde udviklet sig over flere dage. Udslættet startede på hans venstre underarm tre dage tidligere og forårsagede stikkende smerter under brusebad. Som studerende atlet konsulterede han sin atletiktræner, som henviste ham til studerendes sundhedsklinik.
Næste dag havde udslættet spredt sig til hans højre arm. Sundhedspersonalet ordinerede oral trimethoprim-sulfamethoxazol (en antibiotikakombination) og topikal mupirocin (en antibiotisk salve). Trods behandlingen fortsatte udslættet med at sprede sig, og nye læsioner dukkede op på hans bryst, ansigt og ører inden næste dag.
Efter at have konsulteret sin praktiserende læge, som henviste ham til en hudlæge, kunne patienten ikke få en øjeblikkelig tid og mødte derfor op på skadestuen. Han rapporterede, at udslættet var meget kløende (pruritisk) og fortsat spredte sig trods antimikrobiel behandling. Vigtigst af alt oplyste han, at han havde haft tæt kontakt med en anden mand, som havde haft et lignende udslæt flere dage før hans egne symptomer startede.
Sygdomshistorie og undersøgelsesfund
Patientens sygdomshistorie omfattede oral herpes simplex virus (HSV)-infektion, allergisk snue, patellartendinose og tonsillektomi. For tre år siden var han blevet behandlet for en methicillin-følsom Staphylococcus aureus-infektion på sin højre arm med topikale antibiotika. Hans nuværende medicin omfattede den ordinerede trimethoprim-sulfamethoxazol, loratadin (et antihistamin) og inhaleret albuterol efter behov.
Han havde modtaget to SARS-CoV-2-vaccinationer, men ikke mpox-vaccinen, da han ikke havde identificerede risikofaktorer. Patienten rapporterede at være seksuelt aktiv med kvinder, havde en historie med dampning, men brugte ikke alkohol, tobak eller ulovlige stoffer. Han boede på et kollegium og var et aktivt medlem af brydeholdet.
Ved undersøgelse var hans vitale tegn normale: temperatur 36,2°C, puls 88 slag i minuttet, blodtryk 129/74 mm Hg, respirationsfrekvens 18 åndedrag i minuttet og iltmætning 98% på stueluft. Han vejede 77 kg og så muskuløs ud.
Hudundersøgelsen viste snesevis af grupperede, hævede vesikulopustulære læsioner (væskefyldte blærer med pus) med røde baser i forskellige udviklingsstadier. Nogle læsioner var pustulære, nogle var umbilikerede (havde en central indskæring), og andre havde dannet skorper eller eskarer (tørre, mørke skorper). Nogle områder viste konfluens, hvor læsioner var flydt sammen.
Læsioner var fordelt på flere områder inklusive:
- Albuegrotter (indvendige albuer)
- Kinder
- Overkrop og ryg
- Venstre armhule
- Nedre højre mave
- Lægger
- Baghoved
- Området bag ørerne
Patienten havde også rødme i hudfolder (hvor hud gnider mod hud). Resten af hans fysiske undersøgelse var normal.
Prøvesvar fra laboratoriet
Blodprøver viste normale elektrolytniveauer, glukose, albumin, globulin, leverenzymer (alaninaminotransferase og aspartataminotransferase) og bilirubin. Nyrefunktionstests var også normale. Andre laboratoriefund inkluderede:
Resultater af fuldt blodtal:
- Hæmoglobin: 15,3 g/dL (normalt interval: 13,5-17,5 g/dL)
- Hæmatokrit: 46,8% (normalt interval: 41,0-53,0%)
- Hvide blodlegemer: 4.650 per μL (normalt interval: 4.500-11.000 per μL)
- Neutrofile: 2.390 per μL (normalt interval: 1.800-8.100 per μL)
- Lymfocytter: 1.150 per μL (normalt interval: 1.200-5.200 per μL)
- Monocytter: 740 per μL (normalt interval: 200-1.400 per μL)
- Eosinofile: 210 per μL (normalt interval: 0-1.000 per μL)
- Umodne granulocytter: 1,5% (normalt interval: 0-0,9%) inklusive metamyelocytter, myelocytter og promyelocytter
- Thrombocytter: 198.000 per μL (normalt interval: 150.000-400.000 per μL)
Tests for SARS-CoV-2 og HIV type 1 og 2 var negative. Tilstedeværelsen af umodne granulocytter vakte bekymring, men krævede yderligere undersøgelse med en manuel differentialtælling.
Mulige årsager: Differentialdiagnose
Det medicinske team overvejede flere mulige årsager til patientens vesikulopustulære udslæt, kategoriseret i ikke-infektiøse og infektiøse årsager.
Ikke-infektiøse muligheder inkluderede:
- Autoimmune sygdomme (sarkoidose, perforerende hudlidelser, porfyri)
- Kræfttilstande (leukemia cutis eller andre hematologiske kræftformer)
- Lægemiddelreaktioner (især over for sulfaholdige antimikrobielle midler)
- Erythema multiforme (en allergisk hudreaktion)
- Neutrofile dermatoser (såsom Sweet's syndrom)
- Vesikulær pityriasis rosea
- Eczema vaccinatum
Overvejede infektiøse årsager:
- Virale infektioner: Herpesvirus (HSV-1, HSV-2, varicella-zoster virus), poxvirus (molluscum contagiosum, mpox virus), parvovirus, enterovirus, mæslingevirus og HIV
- Bakterielle infektioner: Staphylococcus aureus-follikulitis, pseudomonas-follikulitis, rickettsia-infektion, miltbrand, ikke-tuberkuløs mykobakterieinfektion, syfilis og scrub typhus
- Svampeinfektioner: Kryptokokkose, histoplasmose og talaromykose
- Parasitinfestation: Nodulær skab
Patientens milde symptomer uden feber eller systemisk sygdom gjorde mange alvorlige infektioner usandsynlige. Hans bryderbaggrund og rapportering af kontakt med en person med lignende udslæt tydede på en infektion overført via hud-til-hud-kontakt. Udslættets progression fra arme til krop (centripetal fordeling) og læsioner i forskellige udviklingsstadier hjalp med at indsnævre mulighederne.
Lægens kliniske indtryk
Den konsulterende læge bemærkede, at selvom patientens præsentation oprindeligt tydede på herpes gladiatorum (HSV-infektion hos brydere), var den omfattende natur af udslættet bekymrende. Under den globale mpox-udbrud, der foregik på tidspunktet, udviklede selv patienter uden typiske risikofaktorer mpox-infektioner.
Lægen kontaktede patientens brydetræner og erfarede, at flere holdkammerater for nylig havde haft lignende udslæt, som forsvandt med trimethoprim-sulfamethoxazol-behandling. Denne information var afgørende, men også bekymrende, da holdet rejste til konkurrence, mens diagnostiske tests var afventende.
Beslutningen om at teste for mpox var kompliceret, fordi det krævede særlig håndtering, der kunne forsinke andre diagnostiske tests. Det medicinske team kontaktede Massachusetts Department of Public Health og hospitalets specialpatogenprogram for at fremskynde testing for både mpox og HSV-infektion.
Infektionsforebyggende forholdsregler
På grund af potentialet for mpox-infektion implementerede hospitalet strenge infektionsforebyggende forholdsregler. Hospitalet brugte et elektronisk beslutningsstøtteværktøj til at guide mpox-evalueringer, og denne patient opfyldte kriterierne for bekymring.
Infektionskontrollprotokoller for mistænkt mpox inkluderede:
- Placering af patienten i et enkeltværelse med dedikeret badeværelse
- Brug af specifikt personligt værnemiddel: kittel, handsker, øjenbeskyttelse og N95-respirator
- Følgelse af "identificer-isoler-informer"-tilgangen for nye infektionssygdomme
- Kommunikation med sundhedsmyndigheder
Hospitalets kliniske beslutningsstøttesystem, implementeret under mpox-udbruddet, havde vist en 35% positiv prædiktiv værdi og 99% negativ prædiktiv værdi i identificering af mpox-tilfælde baseret på analyse af 668 anvendelser.
Diagnostiske prøver og behandlingstilgang
Mens de ventede på prøvesvar, modtog patienten to behandlinger:
- Tecovirimat gennem en udvidet adgangsprotokol for mulig mpox-infektion
- Valaciclovir for mulig herpesvirusinfektion
Massachusetts Department of Public Health Laboratory udførte nukleinsyretest for nonvariola orthopoxvirus (inklusive mpox virus) for at sikre hurtigst mulige resultater. Patienten blev udskrevet med instruktioner om at isolere sig hjemme, indtil prøvesvar blev tilgængelige.
Sundhedsmyndigheder bekræftede, at patientens rejsende holdkammerater ikke viste symptomer på mpox. Prøvesvarene kom tilbage og viste:
- Negativ for nonvariola orthopoxvirus (mpox)
- Negativ for HSV-2
- Negativ for varicella-zoster virus (VZV)
- Positiv for HSV-1
Disse resultater bekræftede herpes simplex virus type 1-infektion som årsagen. Tecovirimat-behandlingen blev stoppet, og valaciclovir-terapien blev fortsat for HSV-infektionen.
Endelig diagnose og diskussion
Den endelige diagnose var herpes gladiatorum forårsaget af HSV-1-infektion. Denne tilstand blev første gang beskrevet i 1964 blandt brydere og er veldokumenteret i kontaktsportsgrene inklusive brydning og rugby (hvor det nogle gange kaldes "herpes rugbiorum").
Et betydeligt udbrud fandt sted i 1989 på en Minnesota high school brydelejr, som berørte 60 deltagere. Transmission sker typisk via direkte hud-til-hud-kontakt eller kontakt med kontaminerede overflader som brydetæpper. Naturen af brydning giver langvarig tæt kontakt, der faciliterer transmission.
Autoinokulation (selvspredning) kan forekomme, hvilket forklarer, hvorfor læsioner vises i flere udviklingsstadier. Læsioner vises typisk på områder med eksponeret hud, der kommer i kontakt med modstandere under brydning, især ansigt, hals og underarme.
Behandlingsretningslinjer anbefaler:
- Valaciclovir to gange dagligt i 10-14 dage for primær infektion
- Valaciclovir to gange dagligt i 5-7 dage for tilbagevendende infektioner
Hvad dette betyder for patienter
Denne case illustrerer flere vigtige pointer for patienter, især atleter i kontaktsportsgrene:
For brydere og kontaktsportsatleter:
- Herpes gladiatorum er en kendt risiko i kontaktsportsgrene med hud-til-hud-kontakt
- Tidlig genkendelse og behandling er vigtige for at forebygge spredning
- Læsioner vises typisk på eksponerede hudområder, der kontakter modstandere
- Informér sundhedspersonale om sportsdeltagelse, når man søger pleje for hudtilstande
Vedrørende infektionssygdomsbekymringer:
- Lignende symptomer kan repræsentere forskellige diagnoser, der kræver forskellig behandling
- Fuldstændig information om eksponeringer og aktiviteter bidrager til præcis diagnostik
- Folkesundhedstiltag under udbrud kan påvirke behandlingsstrategier
- Isolering kan være nødvendig, mens der afventes testresultater for visse infektioner
Generel sundhedsvejledning:
- Rapporter eventuelle lignende symptomer hos nære kontakter til sundhedspersonale
- Fuldfør foreskrevne behandlinger, selvom symptomerne synes at forbedres
- Følg isoleringsanbefalinger for at forhindre spredning af infektioner til andre
- Drøft vaccinationsmuligheder med sundhedspersonale baseret på aktiviteter og eksponeringer
Kildeinformation
Original artikel titel: Case 16-2024: A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash
Forfattere: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu
Publikation: The New England Journal of Medicine, 30. maj 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737
Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Massachusetts General Hospitals casearkiver.