Forståelse af Influenza: Lærdomme fra et Århundredes Pandemihåndtering

Indholdsfortegnelse

• Casepræsentation: Den 24-årige mand
• Fysisk undersøgelse og fund
• Differentialdiagnose
• Influenzapandemien i 1918
• Opdagelsen af influenzavirus
• Udviklingen af de første vacciner
• Influenzaovervågningssystemer
• Asiatisk influenzapandemi i 1957
• Hongkong-influenzapandemi i 1968
• Svineinfluenzapandemi i 2009
• Nuværende status for influenzabeskyttelse
• Implikationer for fremtidige pandemier
• Kildeinformation

Casepræsentation: Den 24-årige mand

I marts 1923 indlægges en tidligere rask 24-årig mand på Massachusetts General Hospital med alvorlige respiratoriske symptomer. Hans sygdom startede tre dage tidligere med generel utilpashed, svaghed, hovedpine og rygsmerter. De følgende to dage forværredes symptomerne, og han tilbragte størstedelen af tiden i sengen.

Dagen før indlæggelsen udviklede han feber, tør hoste og kraftige kulderystelser, der fik ham til at ryste voldsomt og krølle sig sammen i fosterstilling. Han indtog aspirin i en dosis på 10 grain (648 mg) hver fjerde time, hvilket lettede hovedpine og rygsmerter noget. På indlæggelsesdagen vågnede han med åndedrætsbesvær og brystsmerter lige under svælgbenet, som forværredes ved dyb indånding og hoste.

Fysisk undersøgelse og fund

Ved undersøgelse havde patienten en høj rektal temperatur mellem 39,5°C og 40,8°C (103,1°F til 105,4°F), en puls på 92–145 slag i minuttet og en respitationsfrekvens på 28–58 åndedrag i minuttet. Han fremstod som akut syg, nervøs og rystende, trods at være indhyllet i flere tæpper.

Åndedrættet var hurtigt, overfladisk og anstrengt med hyppige episoder af kraftig hoste, der producerede lyserødt, tykt, let purulent (pusindholdende) sputum. Hosten forårsagede intense smerter under det nedre brystben.

Undersøgelsen viste:

• Hjertelyd var hurtig og regelmæssig med et blødt systolisk murmur ved apex
• Åndedrætslyd nedsat på højre side af ryggen fra nedre scapula og nedad
• Ingen tegn på raller eller friktionslyd
• Hvide blodlegemer varierede fra 3.700 til 14.500 per mikroliter med 79% neutrofile (en type hvide blodlegemer, der bekæmper infektion)
• Blodprøver viste ingen bakterievækst

Et røntgenbillede af brystkassen viste bilaterale pletvise konsolideringer (områder med tæt lungevæv), mest sammenflydende i højre overlap og venstre underlap, hvilket tydede på lungebetændelse. Der var også fyldighed i venstre hilarregion (hvor luftveje og blodkar trænger ind i lungerne), muligvis tegn på lymfekirtelforstørrelse.

På trods af behandling forværredes patientens tilstand over fire dage. Sputum blev mere purulent, og der noteredes øget dæmpning ved perkussion af venstre nedre ryg. Han blev gradvist svagere og døde på fjerde hospitalsdag.

Differentialdiagnose

Medicinske eksperter, der analyserede casen, konkluderede, at patienten sandsynligvis havde influenza, muligvis kompliceret af bakteriell superinfektion, der forårsagede lungebetændelse og muligt empyem (pussamling mellem lunge og brystvæg). Præsentationen fandt sted blot fem år efter den ødelæggende influenzapandemi i 1918, hvilket gjorde influenza til den mest sandsynlige diagnose.

Casen fungerer som et vindue til at forstå, hvor langt vi er kommet i diagnostik, behandling og forebyggelse af influenza over det sidste århundrede.

Influenzapandemien i 1918

Influenzapandemien i 1918, ofte kaldt "spanske syge", startede faktisk i USA. Det første tilfælde blev diagnosticeret hos en amerikansk armékok på Fort Riley, Kansas, den 4. marts 1918. Kort efter diagnosticerede lægen Loring Miner i Haskell County, Kansas, 18 tilfælde af alvorlig influenza, herunder 3 dødsfald.

Desværre var den amerikanske regering under 1. verdenskrig ikke åben om udbruddets alvor. Som historiker John Barry bemærkede: "Regeringen løj. De løj om alt... De fortalte simpelthen ikke folk sandheden om, hvad der foregik." Da Spanien var neutralt i krigen og offentliggjorde åbent om sygdommen, blev den kendt som "spanske syge" trods sin oprindelse i USA.

Pandemien var ødelæggende:

• 300.000 amerikanere døde alene fra september til december 1918
• Denne dødelighed var 10 gange højere end fra enhver årsag i samme periode i 1915
• Over 500 millioner mennesker verdensplan blev ramt
• Anslået 100 millioner mennesker døde globalt

Behandlingsmulighederne var ekstremt begrænsede i 1918 og bestod hovedsageligt af aspirin og opium. Den eneste intervention med nogen succes var transfusion af blod fra restituerede patienter til nyligt inficerede – hvad vi nu kalder rekonvalescentsplasmaterapi.

Opdagelsen af influenzavirus

I årevis blev årsagen til "spanske syge" fejlagtigt antaget at være Pfeiffers bacil (nu kendt som Haemophilus influenzae). Denne bakterie blev fundet i sputum fra mange – men ikke alle – berørte patienter, og dens fravær blev tilskrevet vanskeligheder med dyrkning.

Det faktiske influenzavirus blev endelig identificeret i 1933 af Wilson Smith og kolleger. De tog halsvask fra personer med influenza, passerede det gennem en bakterieutilgængelig membran og udsatte fritte for det sterile filtrat. Frittene udviklede influenza-lignende symptomer inden for to dage.

Interessant nok blev en af Smiths kolleger, Charles Stuart-Harris, ved et uheld smittet med influenza, efter at en inficeret fret "nysede voldsomt på nært hold." Virus isoleret fra Stuart-Harris blev derefter brugt til at inficere en tidligere uinfeceret fret, hvilket demonstrerede smitte.

Udviklingen af de første vacciner

Da influenzavirus var identificeret, begyndte arbejdet med vaccineudvikling. I 1936 opdagede Frank Macfarlane Burnet, at influenzavirus let voksede i befrugtede hønseæg – en produktionsmetode, der stadig anvendes i dag.

Den første influenzavaccine blev udviklet i 1940 af Thomas Francis og Jonas Salk. På grund af influenzas ødelæggende indvirkning på militæret under 1. verdenskrig, var amerikanske soldater de første, der blev vaccineret i begyndelsen af 1940'erne. I 1942 viste evidens, at vaccination gav beskyttelse, og den første influenzavaccine blev godkendt til civilt brug i 1946.

Vaccination viste sig yderst effektiv – forekomsten af influenza hos uvaccinerede var 10 til 25 gange højere end hos vaccinerede.

Influenzaovervågningssystemer

Efterhånden som vacciner blev udviklet, blev overvågningssystemer afgørende for at spore influenzaaktivitet og vejlede folkesundhedsrespons. U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) etablerede sit første influenzaovervågningssystem i 1954.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) dannede Global Influenza Surveillance and Response System i 1952. Dette samarbejde omfatter nu 144 nationale influenzacentre i over 114 lande, der udfører åretrund overvågning.

I dag hviler CDC's influenzaovervågning på fire søjler:

1. Laboratorietestning (100 folkesundhedslaboratorier og 300 kliniske laboratorier)
2. Overvågning af ambulante tilfælde (3.400 udbydere, der rapporterer om 100 millioner patientbesøg)
3. Opfølgning af indlæggelser (dækker 9% af den amerikanske befolkning gennem FluSurv-NET systemet)
4. Registrering af dødsfald (gennem dødsattestdata og pædiatrisk dødelighedsovervågning)

Asiatisk influenzapandemi i 1957

Influenzapandemien i 1957 opstod i det sydlige Kina i begyndelsen af 1957. Den nye virussubtype (influenza A virus subtype H2N2) skyldtes en mutation i en aviær influenza stamme i vilde ænder, der rekombinerede med en human influenza stamme.

Kina var endnu ikke en del af WHO og informerede ikke resten af verden om udbruddet. Advarslen kom fra amerikansk mikrobiolog Maurice Hilleman, der læste om tusindvis af tilfælde i Hong Kong i New York Times i april 1957. Efter at have erhvervet en virusprøve fra amerikanske flågelæger i Japan, identificerede Hilleman stammen og advarede om en potentiel pandemi.

Virus nåede USA i juni 1957 gennem inficerede militærpersoner, der returnerede fra Asien. Pandemien havde to bølger:

• Første bølge (oktober 1957): Primært påvirkede skolebørn
• Anden bølge: Stærkere påvirkede ældre voksne med højere dødelighed

Den amerikanske respons var begrænset – kun 30 millioner mennesker blev vaccineret (ca. 18% af befolkningen). På trods af denne begrænsede vaccination forårsagede 1957-pandemien:

• 20 millioner dokumenterede infektioner i USA
• 116.000 amerikanske dødsfald
• 1–4 millioner dødsfald verdensplan

Det estimeres, at den tilgængelige vaccine før februar 1958-spidsen reddede over 1 million amerikanske liv.

Hongkong-influenzapandemi i 1968

Influenzapandemien i 1968 begyndte i Kina i juli 1968. Inden for to uger var 500.000 tilfælde dokumenteret i Hong Kong. Den nye virussubtype (influenza A virus subtype H3N2) skyldtes en genetisk mutation, der faciliterede menneske-til-menneske transmission.

Heldigvis var der tilstrækkelig lighed med tidligere influenza stammer, at tidligere eksponering gav delvis beskyttelse. Selvom højt smitsom, forårsagede "Hong Kong-influenza" mildere sygdom end 1918 og 1957 pandemierne.

Pandemien resulterede i:

• 1 million dødsfald verdensplan
• 100.000 dødsfald i USA, primært blandt ældre voksne

En monovalent vaccine blev tilgængelig, men først efter pandemiens peak.

Svineinfluenzapandemi i 2009

Influenzapandemien i 2009 begyndte i Mexico i marts 2009, med det første dødsfald der i april. Den nye virussubtype (influenza A virus subtype H1N1) var en tredobbelt reassortering fra fugle-, svine- og menneskevirus, oprindeligt kaldt "svineinfluenza".

Den globale indvirkning inkluderede:

• 700 millioner til 1,4 milliarder mennesker berørt verdensplan
• 284.000 estimerede overskydende dødsfald
• 60 millioner amerikanske tilfælde
• 274.000 amerikanske indlæggelser
• 12.500 estimerede amerikanske dødsfald

Selvom 41% af den amerikanske befolkning modtog den sæsoninfluenzavaccine det år, beskyttede den ikke mod H1N1. Den monovalente H1N1-vaccine blev tilgængelig i oktober 2009, omkring tidspunktet for amerikanske tilfældes peak. Kun 27% af den amerikanske befolkning modtog denne målrettede vaccine, skønt ca. 40% af skolebørn blev vaccineret gennem skolevaccinationsprogrammer.

Nuværende status for influenzabeskyttelse

I dag skabes influenza vacciner af WHO to gange årligt. Over de sidste 20 år har gennemsnitlig rapporteret effektivitet varieret fra 40% til 55%. Vaccinedækning varierer betydeligt:

• Ca. 50% af den amerikanske befolkning vaccineres årligt
• Næsten 75% af personer over 65 år vaccineres hvert år
• Næsten 50% af personer med sygeforsikring vaccineres
• Kun 15% af uforsikrede personer modtager influenzavaccination

Vaccines for Children-programmet har med succes lukket dette hul for pædiatriske populationer. Et tilsvarende Vaccines for Adults-program er foreslået i præsidentens budget for at hjælpe over 25 millioner uforsikrede voksne, men dette program er endnu ikke finansieret.

Under COVID-19-pandemien udviklede CDC dashboardet Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET) for at spore COVID-19-, influenza- og respiratorisk syncytialvirusinfektioner. Men nu hvor COVID-19-folkesundhedsnødsituationen er afsluttet, mangler CDC myndighed til at pålægge indberetning af indlæggelsesdata – indberetning til National Healthcare Safety Network er frivillig.

Implikationer for fremtidige pandemier

Der er sket bemærkelsesværdig videnskabelig fremskridt siden influenza-pandemien i 1918. Vi har identificeret virussen, udviklet vacciner og skabt overvågningssystemer, der giver tidligere advarsler om potentielle pandemier. Der er dog stadig betydelige udfordringer:

Politisk vilje og sociale kontrakter har stagneret siden 1918. Overvågningsdata indberettes frivilligt uden tvaerpolitisk forpligtelse til at standardisere indberetning. Der er ofte utilstrækkelig samfundsmæssig forpligtelse til at handle for at beskytte andre. Kommunikationsudfordringer fremmer frygtspredning, kontroverser og misinformation.

Som John Barry skrev: "Samfundet kan ikke fungere, hvis det er hver mand for sig selv. Per definition kan civilisation ikke overleve det." Diagnosen for vores land er denne: på trods af enorme videnskabelige fremskridt er der sket ringe fremskridt med at adressere de sociale udfordringer, der begrænser effekten af vores videnskabelige fremskridt.

At undlade at lære af tidligere pandemier har efterladt os med brudte sundheds-, folkesundheds- og vaccinefordelingssystemer. Selvom der blev gjort betydelige fremskridt i anerkendelsen af disse brud under COVID-19, må vi udnytte disse lærdomme til fremtidig pandemiberedskab.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea

Forfattere: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

Publikation: The New England Journal of Medicine, 5. september 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra The New England Journal of Medicine.