Forståelse af lungecarcinoider: Nuværende praksis og fremtidige retninger på specialcentre

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er lungecarcinoider?
• Sådan blev undersøgelsen gennemført
• Detaljerede resultater: Nuværende praksis
• Betydning for patienter
• Undersøgelsens begrænsninger
• Anbefalinger til patienter
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er lungecarcinoider?

Lungecarcinoider er en sjælden type neuroendokrin tumor, der udvikler sig fra specialiserede celler i bronkopulmonalsystemet. Disse ualmindelige svulster udgør kun 1–3 % af alle lungekræfttilfælde, men står for omkring 30 % af alle neuroendokrine tumorer i kroppen. I de senere år har læger observeret en stigning i diagnosticeringen af både typiske og atypiske lungecarcinoider, sandsynligvis på grund af forbedrede opdagelsesmetoder og større bevidsthed blandt medicinske fagfolk.

Verdenssundhedsorganisationens klassifikationssystem anerkender nu tre hovedkategorier af lungecarcinoider. Den seneste klassifikation inkluderer en undergruppe med atypisk morfologi, der har en højere mitotisk tælling (mere end 10 celldelinger pr. 2 mm²) og/eller højere Ki67-mærkningsindeks (over 30 %), hvilket indikerer hurtigere delende celler. Denne distinktion er klinisk vigtig, fordi trods passende kirurgi overstiger 5-års overlevelsesraten for atypiske carcinoider knap 50–70 %, hvilket er betydeligt lavere end den omkring 90 % for typiske carcinoider.

Patienter med lungecarcinoider oplever ofte symptomer som hoste, hæmoptyse (blodig opstødning) eller tilbagevendende luftvejsinfektioner. En betydelig minoritet af disse svulster opdages dog tilfældigt under billeddiagnostik for ikke-relaterede tilstande. Sammenlignet med andre lungekræfttyper diagnosticeres patienter med lunge-neuroendokrine tumorer typisk i yngre alder, viser en let overvægt af kvinder og kan udtrykke somatostatinreceptorer, der kan målrettes med specifik behandling.

Sådan blev undersøgelsen gennemført

For at imødegå manglen på konsensus i kliniske beslutninger om behandling af lungecarcinoider iværksatte European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) en omfattende undersøgelse blandt ekspertcentre. ENETS Lung NET Task Force, etableret i juli 2021, samlede et diversificeret team af internationale eksperter, herunder kirurger, medicinske onkologer, patologer, molekylærbiologer, endokrinologer, radiologer, nuklearmedicinske læger og gastroenterologer.

Undersøgelsens udviklingsproces involverede flere faser. Først identificerede task force-medlemmer nøgleområder med usikkerhed i behandling af tidlig sygdom under indledende møder. Spørgsmål blev udviklet af to ledende forskere og efterfølgende gennemgået og valideret af alle task force-medlemmer under yderligere tre møder. Den endelige undersøgelse omfattede forskellige aspekter, herunder diagnostiske procesforløb, kirurgiske indgreb, brug af adjuvansbehandling og opfølgningsprotokoller.

Forskerteamet inviterede 65 centre med neuroendokrin tumorekspertise til at deltage i undersøgelsen. Disse inkluderede ENETS- eller EURACAN-G6-centre of excellence (CoEs) eller centre med ENETS Advisory Board- og Executive Committee-medlemmer. Hver institution blev anmodet om at give et enkelt svar, foretrukket udfyldt af deres multidisciplinære tumorbord. Undersøgelsen blev distribueret fra marts til august 2022, med alle svar indsamlet i dette tidsrum.

Undersøgelsesdata blev omhyggeligt renset og forberedt til analyse. Forskere udførte deskriptiv analyse af de kvalitative data og præsenterede resultater som frekvenstællinger og tilsvarende procenter. Enighed blandt respondenter blev defineret som konkordans af mindst 75 % af svarene. Svar, der angav "Ved ikke", blev inkluderet i analysen for at give et komplet billede af kliniske usikkerhedsområder.

Detaljerede resultater: Nuværende praksis

Fireogtredive eksperter fra 20 specialiserede lunge-neuroendokrine tumorcentre svarede på undersøgelsen. Flertallet af respondenter var medicinske onkologer (29,4 %), efterfulgt af gastroenterologer (20,5 %) og endokrinologer (20,5 %). De fleste centre rapporterede at håndtere mere end 25 lunge NET-tilfælde om året (50 %), hvilket indikerer betydelig erfaring med disse sjældne tumorer.

Diagnostiske tilgange: For en perifer lunge NET tilfældigt opdaget ved CT-scanning angav næsten alle undersøgere (94 %), at billeddiagnostikken af valg ville være en somatostatinreceptor PET/CT-scanning, efterfulgt af abdominal CT-scanning (71 %) og [18F]FDG PET/CT-scanning (29 %). For patienter med centralt placeret lunge NET med symptomer anbefalede flertallet (88 %) somatostatinreceptor PET/CT-scanning, efterfulgt af thorakal og øvre abdominal CT-scanning med kontrastmiddel (77 %) og [18F]FDG PET/CT-scanning (50 %).

Kirurgisk beslutningstagning: Undersøgelsen afslørede betydelig variation i kirurgiske tilgange. Ved præsentation af en klinisk case med bekræftet carcinoide tumor inkluderede svarene "ved ikke" (35 %), segmentektomi med lymfadenektomi (32 %) og bred kileresektion (15 %). For komplekse tilfælde, der kræver vanskelige beslutninger, angav de fleste specialister (67 %), at de ville undgå pneumonektomi og foretrække lungeparenkymbesparende procedurer som ærmeresektion kombineret med lymfadenektomi.

Multidisciplinære behandlingshuller: Et bekymrende fund var, at 24 centre (70,6 %) rapporterede mangel på dedikerede multidisciplinære tumorborde specifikt for lunge-neuroendokrine tumorpatienter. Kirurgi var specialiteten, der fungerede som første kontaktpunkt i 65 % af tilfældene, med lungemedicin som anden (53 %).

Præferencer for adjuvansbehandling: Flertallet af centre (69 %) ville normalt ikke foreslå adjuvansbehandling efter komplet fjernelse af en primær lungecarcinoide tumor med negative scanninger. Når adjuvansbehandling blev overvejet, varierede svarene baseret på tumorkarakteristika:

• For lymfeknudepositiv typisk carcinoide: 14 centre ville aldrig anbefale adjuvansbehandling, 2 ville undertiden, og 1 ville ofte
• For lymfeknudenegativ atypisk carcinoide: 14 centre ville aldrig anbefale, 2 ville undertiden, og 1 ville ofte
• For lymfeknudepositiv atypisk carcinoide: 9 ville aldrig, 9 ville undertiden, 1 ville ofte, og 1 ville altid anbefale adjuvansbehandling

Når adjuvansbehandling blev anbefalet, angav næsten halvdelen af specialister præference for systemisk behandling uden stråleterapi. Somatostatinanaloger (42 %) og temozolomid-baseret kemoterapi (29 %) var de mest almindelige anbefalinger. Ingen specialister stemte for adjuvans platinum-etoposid kemoterapi.

Støtte til kliniske forsøg: Et overvældende flertal af eksperter (91 %) mente, at et prospektivt randomiseret studie om adjuvansbehandling er gennemførligt. De fleste foreslog at inkludere patienter med lymfeknudepositiv atypisk carcinoide efter komplet eller mikroskopisk involveret margenresektion, med sygdomsfri overlevelse efter 3–5 år som primært endpoint. 85 % af eksperter angav deres evne til at deltage med op til 10 patienter om året i sådant et forsøg.

Opfølgningsprotokoller: Undersøgelsen undersøgte opfølgningspraksis efter kirurgisk resektion. For en 75-årig patient med typisk carcinoide (Ki67<1 %, 0 mitoser, negative scanninger) foretrak de fleste specialister (85 %) radiologisk/klinisk opfølgning frem for yderligere behandling.

Betydning for patienter

Denne undersøgelse afslører flere vigtige implikationer for patienter diagnosticeret med lungecarcinoider. Den betydelige variabilitet i behandlingstilgange på tværs af ekspertcentre betyder, at hvor man modtager behandling, kan væsentligt påvirke ens behandlingsplan. Denne variabilitet understreger vigtigheden af at søge behandling på centre med specifik ekspertise inden for neuroendokrine tumorer og dem, der anvender multidisciplinære tumorborde.

Patienter bør være opmærksomme på, at for typiske carcinoider uden lymfeknudeinvolvering anbefaler de fleste eksperter ikke yderligere behandling efter komplet kirurgisk fjernelse. For højere-risikosituationer som atypiske carcinoider eller dem med lymfeknudeinvolvering er der imidlertid betydelig uenighed blandt specialister om, hvorvidt yderligere terapi er gavnlig. Denne usikkerhed fremhæver behovet for mere forskning og vigtigheden af at drøfte alle muligheder grundigt med sit medicinske team.

Den stærke enighed (91 %) blandt eksperter om, at kliniske forsøg er gennemførlige og nødvendige, indikerer, at det medicinske fællesskab anerkender disse videnshuller og er motiveret til at adressere dem. Patienter kan ønske at forespørge om muligheder for kliniske forsøg, især hvis de har højere-risiko sygdomstræk, hvor fordelen af yderligere behandling forbliver usikker.

Fundet om, at 70,6 % af centre mangler dedikerede multidisciplinære tumorborde for lunge-neuroendokrine tumorer, antyder, at patienter aktivt bør opsøge centre, der tilbyder denne omfattende tilgang. Multidisciplinær behandling har vist sig at forbedre resultater for kompleks kræft ved at sikre, at alle behandlingsperspektiver overvejes.

Undersøgelsens begrænsninger

Selvom denne undersøgelse giver værdifulde indsigter i nuværende praksis, bør flere begrænsninger overvejes. Responsraten fra de 65 inviterede centre var relativt lav, med kun 20 centre (34 eksperter), der deltog. Dette kan introducere selectionsbias, da responderede centre muligvis har anderledes praksis end ikke-responderende centre.

Undersøgelsens design indfangede ekspertudtalelser snarere end objektive resultatdata. Selvom udtalelser fra specialister er værdifulde, afspejler de ikke altid, hvad evidensen i sidste ende viser at være mest effektivt. De præsenterede scenarier var hypotetiske, og virkelig beslutningstagning kan afvige, når man står over for faktiske patienter med unike omstændigheder.

Undersøgelsen inkluderede primært europæiske centre of excellence, hvilket kan begrænse generaliserbarheden til andre sundhedsvæsen med forskellige ressourcer og praksismønstre. Derudover betyder det lille antal respondenter i visse specialkategorier (kun én thorakalkirurg svarede), at nogle perspektiver muligvis er underrepræsenterede.

Endelig giver denne undersøgelse et øjebliksbillede i tid (2022) af klinisk praksis, og behandlingstilgange fortsætter med at udvikle sig, efterhånden som ny evidens opstår. Resultaterne repræsenterer ekspertudtalelser snarere end etablerede evidensbaserede retningslinjer.

Anbefalinger til patienter

Baseret på undersøgelsens resultater bør patienter med lungecarcinoider overveje følgende anbefalinger:

1. Søg specialiseret behandling: På grund af variationen i behandlingstilgange bør du søge evaluering på centre med specifik ekspertise inden for neuroendokrine tumorer. Disse centre har med større sandsynlighed erfaring med nuancerne af din specifikke kræfttype.
2. Sikker multidisciplinær vurdering: Anmod om, at din sag vurderes af et multidisciplinært team, der inkluderer medicinske onkologer, kirurger, endokrinologer, radiologer og patologer med erfaring inden for neuroendokrine tumorer.
3. Drøft alle muligheder grundigt: Ved højere-risikosituationer (atypisk histologi, lymfeknudeinvolvering) bør du have detaljerede samtaler med dit medicinske team om de potentielle fordele og begrænsninger ved adjuvans terapi, da ekspertvurderinger varierer betydeligt.
4. Forhør dig om kliniske forsøg: Spørg dit medicinske team om igangværende kliniske forsøg, især hvis du har højere-risikosygdomstræk. Mange eksperter mener, at forsøg er gennemførlige og nødvendige for at etablere bedre behandlingsretningslinjer.
5. Forstå opfølgningsplaner: Drøft en klar, personlig opfølgningsplan med dit medicinske team, herunder hvilken billeddiagnostik der vil blive brugt og hvor hyppigt den vil foretages.
6. Søg anden mening: På grund af manglende konsensus om mange behandlingsaspekter bør du overveje at søge en anden mening, især ved komplekse beslutninger om adjuvans terapi eller kirurgisk tilgang.

Husk at lungecarcinoidtumorer generelt har en langsommere vækst end andre lungekræfttyper, hvilket giver tid til grundig overvejelse af behandlingsmuligheder. Tøv ikke med at stille spørgsmål og sikre, at du fuldt ud forstår begrundelsen bag din anbefalede behandlingsplan.

Kildeinformation

Original artikel titel: Clinical management of typical and atypical carcinoids/neuroendocrine tumors in ENETS centres of excellence (CoE): Survey from the ENETS lung NET task force

Forfattere: Anna Koumarianou, Pier Luigi Filosso, Lisa Bodei, Justo P. Castano, Lynnette Fernandez-Cuesta, Christophe M. Deroose, Matthieu Foll, Clarisse Dromain, Nicholas Simon Reed, Martyn Caplin, Jaume Capdevila, Jenny Falkerby, Antongiulio Faggiano, Andrea Frilling, Enrique Grande, Rodney J. Hicks, Atsuko Kasajima, Beata Kos-Kudla, B. A. Krishna, Eric Lim, Anja Rinke, Simron Singh, Chrissie Thirlwell, Marco Volante, Thomas Walter

Publikation: Journal of Neuroendocrinology, 2024;36:e13412

Bemærkning: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-evaluerede forskningsresultater fra førende eksperter inden for neuroendokrine tumorer og repræsenterer den første omfattende undersøgelse af reelle praksismønstre for lungecarcinoidbehandling på tværs af internationale specialcentre.