Forståelse af Brystkræft hos Mænd: En Omfattende Guide til Patienter

Indholdsfortegnelse

• Epidemiologi og Risikofaktorer
• Klinisk Præsentation og Undersøgelse
• Patologiske Karakteristika
• Prognose og Overlevelsesrater
• Behandlingstilgange
• Genetisk Testning og Rådgivning
• Studiebegrænsninger
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Epidemiologi og Risikofaktorer

Brystkræft hos mænd er relativt sjælden og udgør omkring 1% af alle diagnosticerede tilfælde. I 2018 forventedes der omkring 2.500 nye tilfælde blandt amerikanske mænd, hvoraf cirka 500 forventedes at dø af sygdommen. Incidensen er steget markant over tid – fra 0,85 tilfælde pr. 100.000 mænd i 1975 til 1,43 pr. 100.000 i 2011.

Levetidsrisikoen for brystkræft hos mænd er cirka 1 ud af 1.000, mod 1 ud af 8 hos kvinder. Mænd diagnosticeres typisk senere end kvinder, med en gennemsnitsalder på 67 år mod 62. Sorte mænd har en højere risiko end ikke-hispanske hvide mænd, og en førstegradsslægtning med brystkræft fordobler risikoen.

Følgende risikofaktorer er identificerede:

• Genetiske mutationer: BRCA2-mutationer (4–16% af tilfældene), BRCA1-mutationer (0–4%)
• Moderat risikogener: CHEK2, PALB2 og andre
• Stråleeksponering: Især fra atombombestudier med klart dosis-responsforhold
• Hormonelle faktorer: Forhøjede østrogenniveauer (mænd i højeste kvartil havde 2,47 gange højere risiko)
• Medicinske tilstande: Klinefelter syndrom (47,XXY karyotype, 50 gange højere risiko), leversygdom, testikulære abnormaliteter, overvægt og gynekomasti

Klinisk Præsentation og Undersøgelse

De fleste mænd med brystkræft opdager først en smertefri knude bag brystvorten. Andre tegn kan være indtrukken brystvorte, blødning fra brystvorten, hudafskalning eller hævede lymfeknuder i armhulen. Den hyppigste godartede tilstand, der kan forveksles med kræft, er gynekomasti – en godartet forstørrelse af brystvævet.

Ved mistanke om kræft anbefales billeddiagnostik efter alder: For mænd under 25 år er ultralyd førstevalg; for mænd på 25 år og derover anbefales mammografi først, med ultralyd som supplement ved uklare fund. På mammogrammer ses mandlig brystkræft ofte som uregelmæssige, stjernformede masser bag brystvorten.

På grund af lav bevidsthed og mangel på screening kommer mænd ofte med mere fremskreden sygdom end kvinder. Tumorerne er typisk større (gennemsnitligt 20 mm mod 15 mm hos kvinder) og lymfeknuder hyppigere involveret (42% mod 33%). Enhver mistænkelig knude bør verificeres med en stansbiopsi.

Patologiske Karakteristika

Uden rutinemæssig screening opdages kun omkring 10% af mandlig brystkræft som ductal carcinoma in situ (DCIS). Langt de fleste (90%) er invasive karcinomer, primært invasiv ductal carcinoma.

Mandlig brystkræft adskiller sig biologisk fra kvindelig:

• 99% er østrogenreceptor-positive (mod 83% hos kvinder)
• 97% er androgenreceptor-positive (mod 61% hos kvinder)
• Kun 9% er HER2-positive (mod 17% hos kvinder)
• Kun 1–2% er invasiv lobulær carcinoma (mod 12% hos kvinder)
• Mindre end 1% er triple-negative (negative for alle tre receptorer)

Genetiske studier viser forskellige mutationsmønstre end hos kvinder, med hyppigere DNA-reparationsgenmutationer og færre PIK3CA- og TP53-mutationer.

Prognose og Overlevelsesrater

Generelt har mænd med brystkræft lidt lavere overlevelsesrater end kvinder, men forskellen mindskes, når der korrigeres for alder og sygdomsstadium. Mænd er typisk ældre ved diagnosen og kan have andre sygdomme, der påvirker overlevelsen.

5-års overlevelsesrater efter stadium:

• Stadium I: 87%
• Stadium II: 74%
• Stadium III: 57%
• Stadium IV: 16%

Sorte mænd har dårligere prognose end hvide, men forskellen mindskes ved justering for forsikring og indkomst. Overlevelsen er forbedret over tid for begge køn, men langsommere for mænd.

Mænd med brystkræft har også forhøjet risiko for sekundære kræftformer:

• Sekundær brystkræft (knap 2% risiko)
• Melanom
• Kræft i tyndtarmen, endetarmen, bugspytkirtlen og prostata
• Kræft i lymfohematopoietiske system

Behandlingstilgange

Da der ikke findes randomiserede studier specifikt for mandlig brystkræft, tilpasses behandlingen fra kvindestudier. Den hyppigste kirurgi er mastektomi; kun 18% med tidligstadietumorer får brystbevarende kirurgi. Brystbevarende terapi med strålebehandling giver dog tilsvarende overlevelse og bedre kosmetiske resultater.

Strålebehandling er underanvendt hos mænd: kun 42% med stadium I modtager radioterapi efter brystbevarende kirurgi. Efter mastektomi synes strålebehandling fordelagtig for knudepositiv kræft.

Kemoterapi og målrettet terapi bør tilbydes mænd med høj recidivrisiko. Et lille studie med 31 mænd med stadium II knudepositiv kræft viste lovende resultater: 80% overlevelse efter 5 år, 65% efter 10 år og 42% efter 20 år.

Genomisk testning (f.eks. Oncotype DX) er også relevant for mænd, men med forskelle:

• 12% af mænd havde høj recidivscore (≥31) mod 7% af kvinder
• 34% af mænd havde lav score (<11) mod 22% af kvinder
• 5-års overlevelse for mænd med høj score var 81% mod 94,9% for kvinder

Genetisk Testning og Rådgivning

På grund af den stærke genetiske komponent bør alle mænd med brystkræft overveje genetisk rådgivning og testning. BRCA2-mutationer findes hos 4–16%, BRCA1 hos 0–4%. Levetidsrisikoen for mandlige BRCA2-bærere er 6,8% ved 70 år; for BRCA1-bærere 1,2%.

National Comprehensive Cancer Network anbefaler for mænd med BRCA-mutationer:

1. Træning i brystselvundersøgelse fra 35 år
2. Årlig klinisk brystundersøgelse
3. Overvejelse af prostatakræftscreening (især for BRCA2-bærere fra 45 år)

Andre risikogener inkluderer CHEK2 (10 gange højere risiko med specifik mutation) og PALB2 (1–2% af tilfældene). Genetisk rådgivning kan hjælpe med screening- og risikostyringsstrategier.

Studiebegrænsninger

Vores nuværende viden om mandlig brystkræft har flere begrænsninger. Den vigtigste er manglen på prospektive studier og kliniske forsøg specifikt for mænd. De fleste behandlingsanbefalinger er baseret på kvindestudier, som muligvis ikke tager højde for biologiske forskelle.

Sygdommens sjældenhed betyder, at studier ofte har små stikprøver eller er baseret på retrospektive data. Dette gør det svært at konkludere om optimale behandlinger. Langtidsdata mangler især for nyere behandlinger og genomisk testning.

Mange studier mangler også diversitet i patientpopulationer, hvilket begrænser anvendeligheden på tværs af racer og etniske grupper. Underrepræsentation af mænd i forskningen har skabt videnshuller, der kræver dedikerede undersøgelser.

Patientanbefalinger

Mænd bør være opmærksomme på brystsundhed og rapportere ændringer til lægen. Vi anbefaler:

1. Vær opmærksom på ændringer: Rapporter knuder, brystvorteændringer eller smerter til lægen hurtigt
2. Kend din risiko: Drøft familiehistorie og genetisk testning, hvis relevant
3. Søg specialiseret pleje: Overvej behandling på centre med erfaring i mandlig brystkræft
4. Drøft alle muligheder: Tal med lægen om kirurgi (herunder brystbevarelse), strålebehandling, kemoterapi og hormonbehandling
5. Overvej genetisk testning: Alle mænd med brystkræft bør drøfte genetisk rådgivning
6. Spørg om genomisk testning: Recidivscoretestning kan vejlede kemoterapivalg
7. Efterundersøgelser: Oprethold regelmæssig opfølgning for recidiv og sekundær kræft

Husk, at mandlig brystkræft – selvom sjælden – er behandlingsbar, især ved tidlig opdagelse. Proaktiv helbredsadfærd og passende pleje kan betyde meget for udfaldet.

Kildeinformation

Original Artikel Titel: Breast Cancer in Men
Forfatter: Sharon H. Giordano, M.D., M.P.H.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 14. juni 2018
DOI: 10.1056/NEJMra1707939

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle originale data, statistikker og resultater, mens informationen gøres tilgængelig for patienter og pårørende.