Denne omfattende gennemgang viser, at myokarditis—en betændelse i hjertemusklen—kan variere fra milde symptomer, der forsvinder af sig selv, til livstruende hjerteinsufficiens. Tilstanden skyldes oftest almindelige virale infektioner, men kan også opstå som følge af medicin, autoimmune sygdomme eller sjældne inflammatoriske tilstande. Hovedfundene indikerer, at mens de fleste patienter helbredes fuldstændigt, udvikler nogle kronisk hjerteinsufficiens, og specifikke kliniske træk kan hjælpe med at identificere dem, der har brug for specialiseret behandling som hjertebiopsi eller immunsuppressiv terapi.

Forståelse af Myokarditis: Årsager, Symptomer og Behandlingsmuligheder

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er Myokarditis?
• Sådan defineres og diagnosticeres Myokarditis
• Symptomer og Klinisk Præsentation
• Almindelige og Sjældne Årsager
• Sådan udvikler Myokarditis sig i Kroppen
• Diagnostiske Tilgange og Testmetoder
• Prognose og Kliniske Udkomster
• Behandlingsstrategier og Håndtering
• Begrænsninger i Nuværende Viden
• Patientanbefalinger og Næste Skridt
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er Myokarditis?

Myokarditis er en betændelsestilstand i hjertemusklen, der kan ramme patienter i alle aldre. Denne omfattende medicinske gennemgang forklarer, at tilstanden viser et bredt spektrum af symptomer, fra milde åndedrætsbesvær eller brystsmerter, der forsvinder uden specifik behandling, til kardiogen shock og død. Den mest alvorlige langsigtede komplikation er dilateret kardiomyopati med kronisk hjerteinsufficiens, hvor hjertet bliver forstørret og svækket.

De fleste tilfælde af myokarditis skyldes almindelige virale infektioner, men specifikke former kan udvikles fra andre patogener, toksiske lægemiddelreaktioner, overfølsomhedsreaktioner eller sjældne inflammatoriske sygdomme som kæmpecellemyokarditis og cardial sarkoidose. Prognosen og behandlingstilgangen varierer betydeligt afhængigt af den underliggende årsag, og klinikere skal omhyggeligt vurdere kliniske og hemodynamiske data for at afgøre, hvornår patienter skal henvises til specialiserede undersøgelser, herunder endomyokardial biopsi.

Sådan defineres og diagnosticeres Myokarditis

De standard Dallas patologiske kriterier for diagnosticering af myokarditis kræver tilstedeværelsen af en inflammatorisk cellulær infiltrat med eller uden tilhørende hjertemuskelceldedød (myocytnekrose) på konventionelt farvede hjertvævsprøver. Disse kriterier har dog flere begrænsninger, herunder variabilitet i fortolkning mellem patologer, mangel på prognostisk værdi og lav sensitivitet på grund af prøveudtagningsfejl—da inflammation kan være ujævn og overses i små biopsiprøver.

Disse begrænsninger har ført til alternative patologiske klassifikationer ved brug af celspesifikke immunperoxidase-farver for overfladeantigener inklusive anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 og anti-human leukocytantigen. Disse immunfarveteknikker giver større sensitivitet og kan tilbyde bedre prognostisk information end konventionelle farvemetoder.

Ny forskning antyder, at noninvasiv cardial magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan give en alternativ diagnostisk metode uden risici forbundet med hjertebiopsi. Regioner med myokarditis har vist sig at korrelere tæt med områder med unormalt signal på cardial MR. Mangel på konsensus om værdien af invasive undersøgelser som endomyokardial biopsi, kombineret med den generelt gode prognose for patienter med mild akut dilateret kardiomyopati fra mistænkt myokarditis, har ført til anbefalinger om, at biopsi bør overvejes baseret på sandsynligheden for at finde specifikke behandlingsbare sygdomme.

Klinikopatologiske kriterier kan hjælpe med at skelne mellem fulminant lymfocyt myokarditis og akut lymfocyt myokarditis, hvilket giver prognostisk nyttig information ud over rent patologiske klassifikationer. Fulminant lymfocyt myokarditis har typisk en distinkt debut med virale symptomer inden for 2 uger før cardiovaskulære symptomer og hemodynamisk kompromittering, men har generelt en god prognose. Derimod mangler akut lymfocyt myokarditis ofte en distinkt debut og hemodynamisk kompromittering, men resulterer hyppigere i død eller behov for hjerte transplantation.

Symptomer og Klinisk Præsentation

Myokarditis præsenterer med meget variable symptomer, hvilket gør diagnosticering udfordrende. Akut myokarditis diagnosticeres ofte først som non-iskæmisk dilateret kardiomyopati hos patienter med symptomer, der har været til stede i nogle uger til flere måneder. Manifestationerne spænder fra subklinisk sygdom (uden mærkbare symptomer) til pludselig død, med forskellige præsentationer inklusive:

• Nyopstået atrieflimren eller ventrikulære arytmier (unormale hjerterytmer)
• Komplet hjerteblok (elektrisk ledningssvigt)
• Akut myocardieinfarkt-lignende syndrom med normale koronararterier

Cardiale symptomer er varierede og kan inkludere træthed, nedsat motionstolerance, hjertebanken, præcordial brystsmerte og syncope (besvimelse). Brystsmerte i akut myokarditis kan skyldes associeret perikarditis (betændelse i hjertets ydre belægning) eller lejlighedsvis koronararteriekrampe.

Selvom en viral prodrom med feber, muskelsmerter og respiratoriske eller gastrointestinale symptomer klassisk associeres med myokarditis, varierer rapporterede symptomer betydeligt. I den Europæiske Undersøgelse af Epidemiologi og Behandling af Inflammatorisk Hjertesygdom, som screenede 3.055 patienter med mistænkt akut eller kronisk myokarditis:

• 72% havde dyspnø (åndedrætsbesvær)
• 32% havde brystsmerter
• 18% havde arytmier

De fleste undersøgelser rapporterer en let overvægt af myokarditis hos mandlige patienter, muligvis på grund af en beskyttende effekt af naturlige hormonvariationer på immunresponser hos kvinder. Børn præsenterer ofte mere alvorligt end voksne, med mere fulminante (pludselige og alvorlige) præsentationer. På grund af dette brede spektrum må klinikere overveje myokarditis i differentialdiagnosen af mange cardiale syndromer.

Almindelige og Sjældne Årsager

Viral og postviral myokarditis forbliver store årsager til akut og kronisk dilateret kardiomyopati. Seroepidemiologiske og molekylære undersøgelser har knyttet coxsackievirus B til udbrud af myokarditis fra 1950'erne til 1990'erne. Spektret af virus påvist i hjertebiopsiprøver har skiftet over tid—fra coxsackievirus B til adenovirus i slutningen af 1990'erne, og mere nyligt til parvovirus B19 og andre virus ifølge rapporter fra USA og Tyskland.

I Japan og i serologiske undersøgelser i USA er hepatitis C-virus også blevet knyttet til myokarditis og dilateret kardiomyopati. Mange andre virus er associeret mindre hyppigt med myokarditis, inklusive Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus og human herpesvirus 6. Disse talrige observationer, der knytter virus til myokarditis, har ført til igangværende behandlingsforsøg med antiviral terapi hos patienter med virus-associeret kardiomyopati.

Ud over virus bør andre infektøse årsager overvejes:

• Lyme-sygdom forårsaget af Borrelia burgdorferi kan give myokarditis, især hos patienter med rejsehistorie til endemiske områder eller flåtbids, specielt hvis de har atrioventrikulære ledningsforstyrrelser
• Trypanosoma cruzi-infektion (Chagas-sygdom) i landlige Central- og Sydamerika kan præsentere som akut myokarditis eller kronisk kardiomyopati, undertiden med specifikke elektriske ledningsforstyrrelser
• HIV-infikerede patienter viser myokarditis som den mest almindelige cardiale fundering ved obduktion, med en prævalens på 50% eller mere

Lægemiddelinducerede overfølsomhedsreaktioner og systemiske hypereosinofile syndromer kan forårsage specifik myokarditis, der ofte responderer på tilbagetrækning af den anstødende substans eller behandling af den underliggende sygdom. Talrige lægemidler er implikeret, inklusive nogle antikonvulsiva, antibiotika og antipsykotika.

Eosinofil myokarditis er karakteriseret ved en overvejende eosinofil infiltrat i hjertemusklen og kan forekomme med systemiske sygdomme som hypereosinofilt syndrom, Churg-Strauss-syndrom, kræft og parasitiske infektioner. En sjælden men aggressiv form kaldet akut nekrotiserende eosinofil myokarditis har en akut debut og høj dødelighed.

To idiopatiske sygdomme fortjener særlig opmærksomhed:

• Kæmpecellemyokarditis er en akut sygdom med høj risiko for død eller behov for hjerte transplantation, associeret med autoimmune sygdomme, thymom og lægemiddeloverfølsomhed
• Cardial sarkoidose bør mistænkes hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens, dilateret kardiomyopati og nye ventrikulære arytmier, eller hjerteblok, der ikke responderer på standardbehandling

Sådan udvikler Myokarditis sig i Kroppen

Mest information om den molekylære patogenese af viral og autoimmun myokarditis kommer fra dyremodeller snarere end humanundersøgelser. I disse modeller enterer virus hjertemuskelceller eller makrofager gennem specifikke receptorer og coreceptorer. For eksempel fungerer den humane Coxsackie adenovirusreceptor som indgangspunkt for coxsackievirus B og adenovirus 2 og 5.

Den medfødte immunrespons er essentiel for tidlig værtforsvar under infektion. Virus og visse værtsproteiner kan udløse denne respons gennem mekanismer, der involverer toll-lignende receptorer og mønstergenkendelsesreceptorer hos patienter med vævsskade. Udviklingen af myokarditis kræver MyD88, et nøgleprotein i dendritisk-celle toll-lignende receptorsignalering.

Coxsackievirus B-infektion up-regulerer toll-lignende receptor 4 på makrofager, stimulerer modningen af antigenpræsenterende celler, fører til proinflammatorisk cytokinfrigivelse og nedsætter regulatorisk T-cellefunktion. Produktionen af forhøjede niveauer af type 1 hjælper-T (Th1) og type 2 hjælper-T (Th2) cytokiner, der forekommer 6 til 12 timer ind i en medfødt immunrespons, er associeret med udviklingen af kardiomyopati.

CD4+ T lymfocytter er nøglemediatorer af cardial skade i eksperimentel autoimmun myokarditis. Både CD4+ og CD8+ T-celler er vigtige i coxsackievirus B myokarditis modeller. Cirkulerende T-celler, der har lav aviditet for selvantigener, er normalt harmløse, men kan forårsage immunmedi

Nogle få serologiske og billeddannende biomarkører er associeret med dårlige kliniske udfald. For eksempel kan relativt høje serumkoncentrationer af Fas-ligand og interleukin-10 forudsige en forhøjet dødsrisiko, selvom disse analyser ikke er bredt tilgængelige til klinisk brug.

Ved akut myokarditis kan elektrokardiogrammet vise sinus-takykardi med uspecifikke ST-segments- og T-bølge-abnormiteter. Undertiden ligner forandringerne dem ved akut myokardieinfarkt og kan inkludere ST-segments-elevation, ST-segments-depression og patologiske Q-bølger. Perikarditis forekommer ikke ualmindeligt i forbindelse med myokarditis.

Ekokardiografi viser typisk nedsat hjertefunktion, ofte med dilatering af venstre ventrikel. Regionale vægbevægelsesabnormiteter eller perfusionsdefekter, der ikke matcher koronararteriefordelinger, kan også ses ved ikke-infektiøse sygdomme som cardial sarkoidose og arytmogen højre ventrikel kardiomyopati.

Prognose og Kliniske Udfald

Den sande forekomst af myokarditis i befolkningen forbliver ukendt, fordi endomyokardiebiopsi sjældent anvendes på grund af opfattede risici og mangel på en bredt accepteret sensitiv histologisk standard. Virale genom er dog hyppigere i hjertevæv fra patienter med kronisk dilateret kardiomyopati end hos dem med valvulær eller iskæmisk kardiomyopati, hvilket understøtter konceptet om, at viral myokarditis medfører en betydelig sygdomsbyrde i samfundet.

Myokarditis er en vigtig årsag til pludselig død og børnekardiomyopati. En ny langtidsundersøgelse af pædiatrisk myokarditis viste, at den største byrde muligvis ikke er tydelig før 6 til 12 år efter diagnosen, når børn dør eller kræver hjerte transplantation på grund af kronisk dilateret kardiomyopati.

Prognosen varierer betydeligt efter myokarditistype:

• Fulminant lymfocytær myokarditis har en distinkt debut med viral prodrom inden for 2 uger før symptomer og hemodynamisk kompromittering, men generelt god prognose
• Akut lymfocytær myokarditis mangler ofte distinkt debut og hemodynamisk kompromittering, men resulterer hyppigere i død eller behov for hjerte transplantation
• Kæmpecellemyokarditis har dårlig prognose med høj sandsynlighed for død eller behov for hjerte transplantation
• De fleste patienter med mild akut dilateret kardiomyopati på grund af mistænkt myokarditis har relativt mild sygdom, der bedres med få korttidsfølger

Visse kliniske tegn hjælper med at identificere patienter med højere risiko for dårlige udfald, herunder udslæt, feber, perifer eosinofili eller tidsmæssig sammenhæng med nyligt påbegyndt medicin.

Behandlingsstrategier og Behandling

Behandling af myokarditis varierer efter årsag og sværhedsgrad. Generel støttende behandling danner grundlaget for behandlingen, herunder:

• Behandling af hjerteinsufficienssymptomer med standardmedicin
• Overvågning og behandling af arytmier
• I svære tilfælde, intravenøse inotrope stoffer eller mekanisk cirkulatorisk støtte

For specifikke typer af myokarditis inkluderer målrettede tilgange:

• Overfølsomhedsmyokarditis: Identifikation og tilbagetrækning af den fornærmende medicin, med mulig brug af kortikosteroider
• Kæmpecellemyokarditis: Immunsuppressiv terapi, selvom prognosen forbliver dårlig med høj sandsynlighed for behov for hjerte transplantation
• Cardial sarkoidose: Kortikosteroider til biopsibekræftede tilfælde
• Lyme-myokarditis: Passende antibiotisk terapi

Løbende kliniske forsøg undersøger antiviral terapi for virus-associeret kardiomyopati og immunsuppression for inflammatoriske former. Den fremtrædende rolle af T-lymfocytter i eksperimentelle modeller understøtter rationalet for anti-T-celle-terapi ved svær hum