Forståelse af Neo-adjuvant Terapi ved Brystkræft: En Omfattende Patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Resumé og Anbefalinger
• Introduktion til Neo-adjuvant Terapi
• Behandlingsmål
• Forståelse af Medicinsk Terminologi
• Patientudvælgelseskriterier
• Forbehandlingsevaluering
• Neo-adjuvante Behandlingsmuligheder
• Post-behandlingsevaluering og Behandling
• Behandling af Aksilla (Armhuleområdet)
• Særlige Overvejelser
• Kliniske Implikationer for Patienter
• Studiebegrænsninger
• Kildeinformation

Introduktion til Neo-adjuvant Terapi

Neo-adjuvant terapi er en systemisk behandling af brystkræft, der gives inden den endelige kirurgiske behandling. Typisk omfatter denne behandling kemoterapi, men der er også stigende interesse for at bruge neo-adjuvant endokrin terapi til visse patientgrupper. Oprindeligt anvendt primært til lokalt avancerede kræftformer, overvejes denne tilgang nu for mange patienter med operabel brystkræft.

Formålet med denne behandlingsrækkefølge er at behandle kræften systemisk før kirurgi. Dette giver mulighed for at vurdere, hvordan kræften reagerer på behandlingen, hvilket giver værdifuld information til planlægning af efterfølgende behandlinger. Behandlingstilgangen følger det anatomiske stadieinddelingssystem fra den ottende udgave af American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual.

Behandlingsmål

Mens al systemisk behandling for ikke-metastatisk invasiv brystkræft har til formål at reducere risikoen for fjernrecidiv, har behandling før kirurgi flere specifikke formål. De primære mål inkluderer at nedgradere tumoren (gøre den mindre) og at give vigtig information om behandlingsrespons, der kan vejlede fremtidige beslutninger.

Nedgradering af tumoren kan muliggøre mindre omfattende bryst- og aksillær kirurgi. Dette kan betyde, at man undgår mastektomi til fordel for brystbevarende kirurgi, forbedrer kosmetiske resultater og reducerer postoperative komplikationer som lymfødem. Forskning viser, at neo-adjuvant kemoterapi øger hyppigheden af brystbevarende behandling fra 49% til 65% sammenlignet med adjuvante tilgange.

Neo-adjuvant terapi giver også læger mulighed for at evaluere effektiviteten af den systemiske behandling. Tilstedeværelsen og omfanget af resterende invasiv kræft efter behandling forudsiger stærkt recidivrisiko, især for trippel-negativ brystkræft (TNBC) og human epidermal vækstfaktor receptor 2 (HER2)-positiv brystkræft. Derudover giver denne tilgang mulighed for at indsamle tumorprøver og blodprøver, der kan hjælpe med at identificere biomarkører for behandlingsrespons eller resistens.

På trods af tidlige forhåbninger om, at neo-adjuvant terapi kunne forbedre den samlede overlevelse ved at starte systemisk behandling tidligere, viser randomiserede forsøg tilsvarende dødelighedsrater uanset om lignende terapi gives før eller efter kirurgi. En større analyse af 4.756 kvinder fra 10 forsøg udført mellem 1983-2002 fandt identiske 15-årige fjernrecidivrater (38% i begge grupper) og brystkræftdødelighedsrater (34% i begge grupper).

Forståelse af Medicinsk Terminologi

Denne diskussion bruger både klinisk og patologisk stadieinddeling i behandlingsbeslutninger. Nøgleterminologi inkluderer:

• Patologisk stadieinddeling efter neo-adjuvant terapi bruger "y"-betegnelse (ycTN for klinisk stadium, ypTN eller ypTNM for patologisk stadium)
• Patologisk komplet respons (pCR) kræver fravær af resterende invasiv sygdom i både bryst og prøvetagne aksillære noder (ypT0/is ypN0)
• Resterende in situ carcinoma påvirker ikke risikoen for fjernrecidiv hos patienter uden resterende invasiv kræft

Patientudvælgelseskriterier

Diskussioner mellem kirurgiske og medicinske onkologer er afgørende for at bestemme, hvilke patienter der kan drage fordel af neo-adjuvant terapi. Potentielle kandidater inkluderer:

• Patienter med lokalt avanceret brystkræft (stadium III-sygdom, T3 eller T4-læsioner) - Disse kræftformer er ofte ikke egnet til primær resektion, og deres høje risiko for fjernrecidiv kræver systemisk behandling
• Udvalgte patienter med tidligt stadium brystkræft (stadium I eller II) - Relevant når brystbevarende kirurgi ikke er mulig på grund af høj tumor-til-bryst-forhold eller suboptimale kosmetiske resultater på grund af tumorplacering
• Patienter med trippel-negativ eller HER2-positiv kræft - Selv mindre (T1c) kræftformer kan drage fordel, især hvis identifikation af resterende sygdom kunne vejlede yderligere behandlinger
• Patienter med begrænset klinisk node-positiv sygdom (cN1) - Neo-adjuvant terapi kan nedgradere aksillære noder og potentielt undgå omfattende lymfeknudedissektion
• Patienter med midlertidige kirurgikontraindikationer - Såsom kvinder diagnosticeret under graviditet eller dem, der kræver korttids antikoagulation

Rollen af neo-adjuvant terapi i hormonreceptor-positive, HER2-negative kræftformer er mindre klar. Mens kemoterapi sjældent giver patologisk komplet respons i disse tilfælde (typisk mindre end 10-15%), inducerer det ofte tilstrækkelig tumorformindskelse til at muliggøre brystbevarende behandling i stedet for mastektomi.

Forbehandlingsevaluering

Før start af neo-adjuvant terapi gennemfører læger omfattende evalueringer for at bekræfte patologi og dokumentere sygdomsomfang:

Tumorevaluering kræver histopatologisk bekræftelse og receptorstatusvurdering (østrogenreceptor, progesteronreceptor og HER2). En radiopak clip bør placeres i tumoren under diagnostisk biopsi for at markere stedet til fremtidig kirurgisk vejledning og patologisk vurdering.

Billeddiagnostiske undersøgelser dokumenterer sygdomsomfang før behandling. Ultralyd er typisk tilstrækkeligt til tumorstørrelsesdokumentation, men bryst-MRI kan hjælpe med at evaluere multifokal/multicentrisk sygdom, især hos patienter med tæt brystvæv. Rutinemæssig CT, knogle- eller PET/CT-scanning udelades typisk for klinisk stadium I/II-sygdom, men bestilles for stadium III-sygdom eller inflammatorisk brystkræft.

Nodeevaluering involverer fysisk aksillær undersøgelse hos alle ny diagnosticerede patienter. For palpabel

1. Øget hyppighed af brystbevarende kirurgi: Forskning viser, at neo-adjuvant kemoterapi øger andelen af brystbevarende behandling fra 49% til 65% sammenlignet med adjuvante tilgange
2. Reducerede komplikationer ved aksillærkirurgi: Konvertering af klinisk node-positive patienter til patologisk node-negative kan muliggøre biopsi af vogterlymfeknude i stedet for fuld aksillær udrensning, hvilket reducerer risikoen for lymfødem
3. Personlig vejledning i behandling: Respons på neo-adjuvant terapi giver værdifuld prognostisk information, der hjælper med at tilpasse efterfølgende behandling
4. Tidligere systemisk behandling: Behandling af potentielle mikrometastaser tidligere fremfor senere

Patienter bør dog være opmærksomme på, at neo-adjuvant terapi er forbundet med en let forhøjet risiko for lokal recidiv (15-års lokal recidivrate på 21,4% versus 15,9% med adjuvant terapi), hovedsageligt tilskrevet øget anvendelse af brystbevarende kirurgi.

Studiets begrænsninger

Flere begrænsninger bør overvejes ved fortolkning af data om neo-adjuvant terapi:

• De fleste citerede studier anvendte tidligere udgaver af stadieinddelingssystemer til at definere patientpopulationer
• Metaanalysen af individuelle patientdata inkluderede forsøg igangsat mellem 1983-2002, før mange nuværende behandlingsfremskridt
• Falsk-negative rater for aksillære nodevurderingsmetoder varierer fra 20-25% for FNA (finnålsaspiration) og lidt lavere for CNB (kernenålsbiopsi)
• Korrelationen mellem billeddiagnostiske målinger og patologiske fund er beskeden på grund af varierende tumorresponsmønstre
• Yderligere randomiserede forsøg, der sammenligner neo-adjuvant versus adjuvant terapis indflydelse på overall overlevelse, er muligvis ikke gennemførlige

Kildeinformation

Original artikel titel: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Forfattere: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Sektionsredaktør: Harold J Burstein, MD, PhD
Stedfortrædende redaktører: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Litteraturgennemgang opdateret til: Februar 2021
Emne sidst opdateret: 10. februar 2021

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra UpToDate, en evidensbaseret klinisk beslutningsstøtteressource. Indholdet er ikke beregnet som erstatning for medicinsk rådgivning, diagnose eller behandling. Konsulter altid din læge vedrørende medicinske spørgsmål eller tilstande.