Forståelse af Osteoporose: En Omfattende Patientvejledning til Forebyggelse og Behandling

Osteoporose er en alvorlig knoglesygdom, der rammer millioner og ofte går ubemærket hen, indtil et brud opstår. Denne vejledning formidler de seneste kliniske anbefalinger fra 2022 som klar, handlingsorienteret information til patienter. Den dækker, hvem der bør screenes, hvordan osteoporose diagnosticeres, hele spektret af behandlingsmuligheder, og hvorfor konsekvent behandling er afgørende for at forebygge invalidiserende brud, der kan føre til handicap og for tidlig død.

Indholdsfortegnelse

• Osteoporoses omfang og oversigt
• Hvor udbredt er problemet?
• Krisen i patientplejen ved osteoporose
• Bruddenes medicinske konsekvenser
• Osteoporoses økonomiske byrde
• Sådan udvikler osteoporose sig
• Generelle anbefalinger til alle patienter
• Diagnostiske undersøgelser og vurdering
• Anbefalinger til medicinsk behandling
• Overvågning af patienter og behandlingsrespons
• Kildeinformation

Osteoporoses omfang og oversigt

Osteoporose er den hyppigste metaboliske knoglesygdom i USA og verden over. Den kaldes ofte en "stille sygdom", fordi den typisk ikke viser symptomer, før der opstår et brud. Tilstanden kendetegnes ved lav knoglemineralitet, forringelse af knoglevæv, forstyrret knoglemikroarkitektur, nedsat knoglestyrke og forhøjet risiko for brud.

Ifølge Verdenssundhedsorganisationens (WHO) diagnostiske klassifikation defineres osteoporose ved en knoglemineralitetsmåling (bone mineral density, BMD) i hofte eller lænderyg, der er mindre end eller lig med 2,5 standardafvigelser under gennemsnits-BMD for en ung voksen referencepopulation (kendt som en T-score på -2,5 eller lavere).

Betragt osteoporose som en risikofaktor for brud, ligesom hypertension er en risikofaktor for slagtilfælde eller højt kolesterol for hjertekarsygdom. Selvom risikoen er højest hos personer med ekstremt lav BMD, sker flertallet af brud faktisk hos patienter med T-scorer bedre end -2,5. Ikke-BMD-faktorer bidrager også signifikant til brudrisiko, herunder fald, skrøbelighed og dårlig knoglekvalitet, som ikke fuldt ud fanges af densitetsmålinger alene.

Hvor udbredt er problemet?

Osteoporose rammer et enormt antal mennesker – både mænd og kvinder af alle racer og etniske baggrunde. Blandt voksne kaukasiere i USA på 50 år og derover vil cirka 50% af kvinder og 20% af mænd opleve et osteoporotisk brud i deres resterende levetid.

Brudrater varierer signifikant på tværs af etniske og racemæssige populationer og efter knogleplacering:

• For brud på ethvert sted hos kvinder, efter justering for BMD, vægt og andre faktorer, har ikke-hispanske hvide og hispano-amerikanske kvinder den højeste risiko for brud
• Derefter følger oprindelige amerikanere, afroamerikanere og asiatiske amerikanere
• For hoftebrud hos mænd var den aldersjusterede incidens højest for ikke-hispanske hvide mænd
• Raterne var ens blandt hispano-amerikanske og sorte mænd og lavest hos asiatiske mænd

I en analyse fra 2014 af data fra fem store kohorter var prævalensen af selvrapporterede ikke-traumatiske brud hos mænd:

• Ikke-hispansk hvid amerikaner: 17,1%
• Afroamerikaner: 15,1%
• Hispano-amerikaner: 13,7%
• Asiatisk amerikaner: 10,5%
• Afro-caribisk: 5,5%
• Hongkong-kinesisk: 5,6%
• Koreansk: 5,1%

Baseret på data fra National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) estimeres det, at mere end 10,2 millioner amerikanere har osteoporose og yderligere 43,4 millioner har lav knoglemineralitet. Den nuværende fremskrivning er, at 12,3 millioner amerikanere har osteoporose.

I øjeblikket overstiger de 2 millioner nye tilfælde af osteoporotiske brud om året det årlige antal nye tilfælde af myokardieinfarkt (hjerteanfald), brystkræft og prostatakræft kombineret. Den årlige brudincidens forventes at stige med 68% til 3,2 millioner inden 2040.

Krisen i patientplejen ved osteoporose

På trods af effektive behandlinger forbliver osteoporose betydeligt underdiagnosticeret og underbehandlet. Dette er særlig bekymrende i betragtning af de potentielt dødelige konsekvenser af brud. Hoftebrud øger signifikant risikoen for død i året efter bruddet og er stærkt prædiktive for yderligere brud.

Chokerende nok bliver op til 80-95% af patienter i nogle praksismiljøer udskrevet efter hoftebrudsreparation uden antifrakturbhandling eller behandlingsplan. Dette repræsenterer et stort hul i patientplejen.

Fordelene ved rettidig diagnosticering og behandling er veldokumenteret. Behandling reducerer brudincidens og forebygger således skader, handicap og overskydende dødelighed. Medicare-dataanalyser viser et signifikant fald i aldersjusteret risiko for hoftebrud mellem 2002 og 2012 – et tiårigt fald, der sammenfaldt med indførelsen af knoglemineralitetsmåling og anvendelse af effektive osteoporosebehandlinger.

Efter at have været faldende i årtier, toppede incidensraterne dog mellem 2013 og 2015. Flere faktorer har sandsynligvis bidraget til denne bekymrende tendens. I USA er patienters adgang til osteoporosebehandling faldet med færre klinikbaserede DXA-faciliteter, der udfører færre DXA-undersøgelser. Færre kvinder og mænd diagnosticeres med osteoporose og/eller behandles for at forebygge brud.

Behandlingshullet for osteoporose – forskellen mellem antallet af mennesker, der opfylder behandlingsindikationer, og dem, der faktisk modtager behandling – anerkendes globalt som en krise i patientplejen. Da mange faktorer bidrager til denne krise, er flerdimensionelle tilgange nødvendige for at vende tendensen.

Bruddenes medicinske konsekvenser

Brud og deres komplikationer er de kliniske konsekvenser af osteoporose. De hyppigste brud er i hvirvelsøjlen (ryg), proximale femur (hofte) og distale underarm (håndled). De fleste brud hos ældre voksne skyldes i det mindste delvist lav knoglemasse, selv når de skyldes betydeligt trauma.

Alle brud er forbundet med en vis grad af lav BMD og forhøjet risiko for efterfølgende brud hos ældre voksne. Faktisk viste en stor kohortestudie, at højtraume- og lavtraumebrud var sammenligneligt prædiktive for lav BMD og forhøjet fremtidig brudrisiko.

Et nyligt brud på ethvert større skeletsted hos en voksen på 50 år eller derover bør betragtes som en sentinelbegivenhed, der indikerer et presserende behov for yderligere vurdering og behandling. Brud i fingre, tæer, ansigt og kranium betragtes typisk ikke som osteoporotiske brud, da de normalt er traumatiske og uafhængige af knogleskørhed.

Brud kan følges af fuld bedring eller af kroniske smerter, handicap og for tidlig død. Hofte-, hvirvel- og radiusbrud fører til en betydelig reduktion i livskvalitet, med de største vanskeligheder hos hoftebrudspatienter. Lavenergibrud i bækkenet og/eller overarmsknoglen er almindelige hos mennesker med osteoporose og bidrager til forhøjet sygelighed og dødelighed.

Psykosociale symptomer, især depression og tab af selvværd, er almindelige konsekvenser af brud, idet patienter kæmper med smerter, fysiske begrænsninger og tab af selvstændighed.

Hoftebrud

Hoftebrud er forbundet med 8,4-36% overskydende dødelighed efter 1 år, med højere dødelighed hos mænd end hos kvinder. Hoftebrud kan have ødelæggende virkninger på en patients liv. Cirka 20% af hoftebrudspatienter har brug for langvarig plejehjemso

Dette er særligt vigtigt for piger, som opnår 40-50 % af deres totale knoglemasse i de tidlige teenageår. Under hurtig skeletvækst tager det flere måneder at mineralisere proteinskelettet for ny knogle (kaldet osteoid). Denne forsinkelse mellem dannelse og mineralisering medfører perioder med relativt lav knogletæthed og øget tendens til frakturer, især mellem 10 og 14 års alderen.

I de tidlige 20'ere udjævnes frakturraterne med opnåelse af maksimal knoglemasse. Mineraltætheden stabiliseres hos de fleste voksne i deres tidlige 40'ere, hvor den begynder en gradvis nedgang, der accelererer ved menopausen hos kvinder (ca. 2 % om året i de 10 år efter menopausen). Aldersrelateret knogletab fortynder trabekulær knogle og øger den kortikale porøsitet, hvilket skaber forudsætninger for fremtidig skrøbelighed og frakturer.

Genetiske faktorer synes at stå for 60-80 % af den samlede voksne knoglemasse. Adskillige modificerable faktorer bidrager væsentligt, herunder ernæring, fysisk aktivitet, rygning, kronisk sygdom og knogleskadelig medicin. Suboptimal knogleopbygning er forbundet med frakturer tidligere i voksenlivet. Omvendt beskytter en høj maksimal voksenknoglemasse, alt andet lige, mod osteoporose senere i livet.

Knogleremodellering

Skelettet reagerer dynamisk på hormonelle, mekaniske og farmakologiske stimuli gennem resorptions- og dannelsesprocesserne i knogleremodellering eller -omsætning. Efter lukning af vækstplader reparerer skelettet skader gennem knogleremodellering, som forekommer på knogleoverflader overalt i skelettet.

Størstedelen af knogleoverfladearealet findes i trabekulær knogle, det elastiske knoglegitter, der primært findes ved enderne af lange knogler og i ryghvirvellegemer. Denne arkitektur giver maksimal styrke med minimal vægt, men tilbyder talrige overflader, hvor knogleafbraget kan forekomme.

Generelle anbefalinger til alle patienter

Disse anbefalinger gælder for postmenopausale kvinder og mænd på 50 år og derover:

• Sundhedspersonale bør vejlede enkelte patienter om deres risiko for osteoporose, frakturer og potentielle konsekvenser af frakturer (funktionel forværring, tab af selvstændighed, øget dødelighed)
• Anbefal en kost med tilstrækkeligt samlet calciumindtag: 1000 mg/dag for mænd i alderen 50-70 år; 1200 mg/dag for kvinder på 51 år og derover og mænd på 71 år og derover, inklusive calciumsupplementer, hvis kostindtaget er utilstrækkeligt
• Overvåg serum 25-hydroxyvitamin D-niveauer og oprethold vitamin D-suffi ciens (≥ 30 ng/mL men under ≤50 ng/mL)
• Ordiner supplementær vitamin D (800-1000 enheder/dag) efter behov for personer på 50 år og derover for at opnå et tilstrækkeligt vitamin D-niveau (højere doser kan være nødvendige hos nogle voksne, især dem med malabsorption)
• Identificer og adresser modificerbare risikofaktorer forbundet med fald, såsom sederende medicin, brug af flere lægemidler, lavt blodtryk, gang- eller synsforstyrrelser og forældede receptbriller
• Giv vejledning om rygestop og undgåelse af overdrevent alkoholindtag; henvis til specialiseret behandling efter behov
• Vejled eller henvis patienter til undervisning i balancetræning, muskelstyrkende træning og sikre bevægelsesstrategier for at forebygge frakturer i dagligdagens aktiviteter
• Hos hjemmeboende patienter, henvis til hjemmevurdering og afhjælpning af faldfarer
• Hos patienter med frakturer, der oplever smerter, ordinér håndkøbssmertestillende, varme/is-hjemmebehandling, begrænset sengeliggende, fysioterapi og alternative ikke-farmakologiske behandlinger, når det er passende
• Ved vedvarende eller kroniske smerter, henvis til smertepecialist eller fysiatri (genoptræningslæge)
• Koordiner patientpleje efter fraktur via frakturkoordinationsservice (FLS) og tværfaglige programmer, hvor patienter med nylige frakturer henvises til osteoporosevurdering og -behandling, genoptræning og overgangsstyring

Diagnostiske undersøgelser og vurdering

Specifikke anbefalinger til diagnostisk vurdering inkluderer:

• Undersøg ethvert brudt knogle i voksenlivet som mistænkeligt for osteoporose, uanset årsag
• Mål højde årligt, helst med en vægmonteret stadiometer (uden sko)
• Registrer faldhistorik
• Udfør BMD (knoglemineraltæthed)-testning i følgende situationer:
  • Kvinder på 65 år og derover og mænd på 70 år og derover
  • Postmenopausale kvinder og mænd i alderen 50-69 år, baseret på risikoprofil
  • Postmenopausale kvinder og mænd på 50 år og derover med historie om fraktur i voksen alder
  • Ved DXA-faciliteter, der anvender accepterede kvalitetssikringstiltag
  • På samme facilitet og på samme densitometriudstyr for hver test, når det er muligt
• Oprethold diagnosen osteoporose hos patient diagnosticeret med fraktur i voksen alder eller T-score (-2,5 eller derunder), selvom efterfølgende DXA T-score er over -2,5
• For at opdage subkliniske vertebrale frakturer, udfør billeddannelse af ryghvirvelfraktur (rygstråle eller DXA vertebral frakturvurdering) i følgende:
  • Kvinder på 65 år og derover, hvis T-score er mindre end eller lig med -1,0 ved halsen af lårbenet
  • Kvinder på 70 år eller derover og mænd på 80 år eller derover, hvis T-score er mindre end eller lig med -1,0 ved lændehvirvelsøjlen, totalhofte eller halsen af lårbenet
  • Mænd i alderen 70-79 år, hvis T-score er mindre end eller lig med -1,5 ved lændehvirvelsøjlen, totalhofte eller halsen af lårbenet
  • Postmenopausale kvinder og mænd på 50 år og derover med specifikke risikofaktorer inklusive:
    • Fraktur(er) i voksen alder (uanset årsag)
    • Historisk højdetab på ≥1,5 tommer (forskel mellem nuværende højde og maksimal højde)
    • Forventet højdetab på ≥0,8 tommer (forskel mellem nuværende højde og sidst dokumenterede højdemåling)
    • Nylig eller igangværende langvarig glukokortikoid (steroid)behandling
    • Diagnose med hyperparathyroidisme
• Udeluk sekundære årsager til knogletab, osteoporose og/eller frakturer
• Hos passende ubehandlede postmenopausale kvinder, mål selektivt knogleomsætningsmarkører for at hjælpe med at vurdere hastigheden af knogletab
• Før elektive ortopædiske indgreb, vurder skelethelbred og mål BMD som angivet af risikoprofil (f.eks. inflammatorisk gigt, leddegigt, kronisk nyresygdom eller bivirkninger fra kirurgi eller andre risikofaktorer)

Anbefalinger til medicinsk behandling

Behandlingsanbefalinger inkluderer:

• Ingen ensartet anbefaling gælder for alle patienter—behandlingsplaner skal individualiseres
• Nuværende FDA-godkendte farmakologiske muligheder for osteoporose inkluderer:
  • Bisfosfonater (alendronat, ibandronat, risedronat, zoledronsyre)
  • Østrogenrelateret terapi (ET/HT, raloxifen, konjugerede østrogener/bazedoxifen)
  • Parathyroidhormonanaloger (teriparatid, abaloparatid)
  • RANK-ligandhæmmer (denosumab)
  • Sclerostinhæmmer (romosozumab)
  • Laks-kalcitonin
• Overvej at indlede farmakologisk behandling hos postmenopausale kvinder og mænd på 50 år og derover, som har:
  • Til primær frakturforebyggelse:
    • T-score ≤ -2,5 ved halsen af lårbenet, totalhofte, lændehvirvelsøjlen eller 33 % radius ved DXA
    • Lav knoglemasse (osteopeni: T-score mellem -1,0 og -2,5) ved halsen af lårbenet eller totalhofte ved DXA med en 10-års hoftefrakturrisiko ≥ 3 % eller en 10-års risiko for større osteoporoserelateret fraktur ≥ 20 % baseret på den amerikansk tilpassede FRAX® model
  • Til sekundær frakturforebyggelse:
    • Fraktur af hofte eller ryghvirvel uanset BMD
    • Fraktur af overarm, bækken eller underarm hos personer med lav knoglemasse (osteopeni: T-score mellem -1,0 og -2,5)
    • Beslutningen om behandling bør individualiseres hos personer med fraktur af overarm, bækken eller underarm, som ikke har osteopeni eller lav BMD
• Indled antiresorptiv terapi efter afslutning af denosumab, teriparatid, abaloparatid eller romosozumab

Overvågning af patienter og behandlingsrespons

Anbefalinger til overvågning inkluderer:

• Udfør BMD-testning 1 til 2 år efter indledning eller ændring af medicinsk behandling for osteoporose og med passende intervaller derefter efter kliniske omstændigheder
• Hyppigere BMD-testning kan være berettiget hos personer med højere risiko (flere frakturer, højere alder, meget lav BMD)
• Mindre hyppig BMD-testning kan være berettiget som opfølgning for patienter med indledende T-scorer i normalt eller let under normalt område (osteopeni) og for patienter, der forblev fri for frakturer under behandling
• Hos patienter, der modtager farmakologisk behandling for osteoporose:
  • Vurder rutinemæssigt risiko for fraktur, patienttilfredshed og overholdelse af behandling, og behov for fortsat eller modificeret behandling (det passende interval varierer med hvert lægemiddel)
  • Mål serielt ændringer i BMD ved lændehvirvelsøjlen, totalhofte eller halsen af lårbenet; hvis lændehvirvelsøjlen, hofte eller begge ikke kan vurderes, overvej overvågning ved 33 % underarm
  • Revurder patient og BMD-status for overvejelse af medicinfri periode efter 5 år med oral og 3 år med intravenøs bisfosfonat hos patienter, der ikke længere er i høj risiko for fraktur (T-score ≥ -2,5, ingen nye frakturer)
  • Ved hver sundhedskontakt, stil åbne spørgsmål om behandling for at få patientfeedback om mulige bivirkninger og bekymringer
  • Kommuniker afvejninger mellem risiko og fordel og bekræft forståelse: både risikoen for bivirkninger med behandling (normalt meget lav) og risikoen for frakturer og deres negative konsekvenser uden behandling (normalt meget højere)

Kildeinformation

Original artikel titel: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Forfattere: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publikation: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning og repræsenterer en omfattende oversættelse af de originale kliniske retningslinjer til uddannelsesformål. Konsulter altid med din sundhedsudbyder for personlig medicinsk rådgivning.